重要提示
口腔門診常見的危急情況包括暈厥、過度通氣、局麻藥過量、過敏反應、高血壓、低血糖及癲癇樣發(fā)作（驚厥）、心腦血管事件甚至心臟驟停，其中最常見的是暈厥，占口腔門診需急救患者的50.3%。危急情況的54.9%發(fā)生在局部麻醉藥注射中或注射后5min內，22.0%發(fā)生在治療中，15.2c發(fā)生在治療后；38.9%發(fā)生于拔牙術中，26.9%發(fā)生于根管治療中[1]。
典型案例
病例 1
患者男性，8歲。患者在兒章牙科門診注射局麻藥阿替卡因1.5 ml后，突然嘔吐、寒戰(zhàn)、人汗，意識存在。將患者平臥，解開衣領并囑放松，測量心率80次／mm，血壓110～120/60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未予藥物處理，觀察數分鐘后好轉?？紤]血管迷走神經性暈厥的可能性大。
病例 2：
患者男性，2歲，體質量12 kg。診斷：舌背淋巴管畸形。于局麻下擬行舌背淋巴管畸形激光治療，2%利多卡因0.4 ml局部浸潤后患者抽搐、口唇發(fā)紺，立即仰臥、吸氧，拍背并置人舌牽引線。
檢查及處理：
患者意識淡漠，口唇發(fā)紺，間歇性抽搐。托下頜，吸引分泌物，放置口咽通氣道，加壓給氧，開放靜脈．給5%葡萄糖。脈搏血氧飽和度(Sp0：)88%，心率161次／min，吸氧后Sp02升至97%，但仍有抽搐，影響呼吸。行氣管內插管，經口腔明視插入4號導管，插管時未見喉頭水腫，導管內吸出2 ml粉紅色分泌物，插管后Sp02升至lOO%，心率142次／mm，自主呼吸。靜脈注射地塞米松5 mg，更換平衡液500 ml。Sp02100%，心率125次/min，巴氏征(+)，意識淡漠?；颊咿D入觀察室，持續(xù)心電監(jiān)測，吸氧2 L/min，血壓111/67 mmHg，心率149次/mm，呼吸23次/min。逐步患者意識恢復，有應答，生命體征平穩(wěn)，血壓130/69 mmHg，心率151次/min呼吸22次/mm，巴氏征（一）。查血氣及化驗結果：pH7.307, PaO274 mmHg, PaCO2 41.5 mmHg, HC02 20.7, S0293%;白細胞9 500，血紅蛋白10.8 g%，血小板10.6萬，血糖11.12 mmol/L；胸片未見異常。后拔除氣管內插管，去除舌牽引線。ICU醫(yī)師會診后認為局麻藥不良反應可能性大，甘露醇50 ml靜脈點滴，白行排尿150 ml，離院。詢問病史時患者家長告知患者有高熱驚厥史、否認哭鬧后抽搐史、糖尿病史及癲癇病史。
病例分析：
患者注射2%利多卡因0.4 ml后出現以抽搐、口唇發(fā)紺為主要癥狀的緊急情況?？谇婚T診治療時發(fā)生抽搐的可能有癲癇、局麻藥過量（中毒）、過度通氣及低血糖，也可有低氧、腦水腫及高顱壓等?；颊呒议L否認癲癇病史。小劑量利多卡因引起局麻藥過量反應，不除外血管內注射的可能。另外，注射時患者哭鬧過度，也不除外過度通氣綜合征的可能性，過度通氣時意識喪失及抽搐并影響呼吸道通暢。還需詢問患者有無糖尿病史，糖尿病患者空腹時易發(fā)生低血糖，出現意識喪失及抽搐?；颊呶闯霈F皮疹，插管時未見喉頭水腫，血壓平穩(wěn)，過敏性休克的可能性不大，應確診過敏原。即便以往無癲癇史并不除外癲癇的可能，可進行腦電圖或腦CT檢查鑒別。
病例 3：
患者女性，8歲。在局麻下行246、356種植體植入，術前口服抗生素、芬必得、咪達唑侖，手術經過順利。再次局麻下行642、642種植體植入，經過順利。術后患者自覺憋氣，胸骨前發(fā)緊、過度呼吸、口唇及四肢發(fā)冷手腳呈收縮狀，生命體征平穩(wěn)。給患者吸氧，開放靜脈，10%葡萄糖500 ml靜脈滴注，逐漸好轉，血壓106/64 mmHg，心率90次/mln，Sp0295%，在家屬陪同下離院。
病例 4：
患者男性，46歲，因口腔黏膜病就診。白駕車駛入停車場時心臟驟停，急診科搶救。脈搏、血壓均測不到，立即開始心肺復蘇，心臟按壓，呼吸皮球+面罩進行人工呼吸及給氧、持續(xù)心電監(jiān)測、氣管內插管并從氣管內注射腎上腺素1 mg/生理鹽水10 ml，靜脈注射腎上腺素，與心臟除顫交替進行多次，腎上腺素總量6 mg。搶救期間患者始終無自主心律及呼吸，血壓為按壓血壓。持續(xù)1 h后家屬放棄治療，宣布死亡。詢問病史時得知，患者為尿毒癥長期透析，近期停止透析。
病例分析：
尿毒癥患者因透析不及時可存在嚴重的電解質紊亂、高血鉀及肌酐升高，可導致心臟驟停，且心肺復蘇困難，只有在緊急透析的情況下才有可能挽救生命。尿毒癥、腎功能衰竭透析患者口腔治療時存在著高度風險，治療應在病情穩(wěn)定及腎臟科醫(yī)師會診后，在透析后的當天下午或第2天，血鉀和肌酐在可接受的范圍內進行口腔治療。
討論
1、暈厥：
暈厥也稱為血管迷走性暈厥(vaso-vagalsyncope，vvs)、血管抑制性暈厥、單純暈厥和精神心理性暈厥[2].劉文玲等[3]認為VVS是各種刺激通過迷走神經介導反射，導致內臟和肌肉小血管擴張以及心率減慢，結果造成血壓下降、腦部低灌注而缺氧，表現為動脈低血壓伴有短暫意識喪失，能白行恢復，而無神經定位體征的一種綜合征。
(1)臨床表現：口腔門診的急救患者中53%是暈厥。
暈厥可以發(fā)生在局麻注射中及注射后或治療結束后，也可發(fā)生在等候時。表現為突然的心率下降導致血壓下降，使中樞神經系統(tǒng)的血液和氧供減少，出現腦缺血和腦缺氧的癥狀，嚴重時會意識喪失。當患者感到疼痛或看到血液或牙科器械時，處于應激狀態(tài)，心輸出降低，可出現腦血流降低的癥狀和體征[4]：患者發(fā)熱、面色蒼白、出汗，自訴不舒服或頭暈、惡心，開始可出現心動過速。心動過速使人體能夠代償心輸出的下降和維持意識所需的最低限度的腦血流，此時未得到治療就會發(fā)生失代償，出現嚴重的心動過緩（甚至心率20～30次/min及長間歇），血壓下降，甚至意識喪失，直立的患者可摔傷。
(2)處理：發(fā)生暈厥時應立即將患者的體位放置在仰臥位，下肢抬高，以增加回心血量，衣領解開維持氣道通暢，保證氧供，鼓勵患者放松，鼻導管吸氧，監(jiān)測和記錄生命體征，最好是連續(xù)心電監(jiān)測。隨著體位改變和氣道維持，癥狀可白行緩解。仰臥位后如心率緩慢、血壓下降不緩解時，經靜脈給阿托品(0.25～0.50 mg)或麻黃堿(10～30 mg)，可使心率和血壓上升。暈厥后意識喪失的患者會在10～15 s內恢復意識，一般不需特殊處理。暈厥緩解后，如果醫(yī)患雙方均同意，并明確暈厥的原因后，口腔的治療可以繼續(xù)進行。有意識喪失者不論時間長短及嚴重程度如何，口腔治療均不應繼續(xù)，還應修訂后續(xù)治療方案，防止暈厥再次發(fā)生。
(3)離院：暈厥恢復約th后患者可以離院。暈厥后患者感覺發(fā)冷、頭暈惡心，甚至嘔吐，恢復到正常狀態(tài)需24 h。暈厥緩解后仍頭暈及曾有意識喪失的患者應南有行為責任能力的成人陪伴才能離院，且不能駕駛。
(4)預防：因恐懼、牙科恐懼的患者在治療前干預和治療中的措施改進能夠預防暈厥發(fā)生。多數暈厥都與患者呈直立坐位有關，治療時仰臥位可減少暈厥發(fā)生或減少出現意識喪失。診室的環(huán)境、溫度、舒適度及醫(yī)務人員的鼓勵有助于預防暈厥。反復暈厥的患者應在操作前口服咪達唑侖3.8～7.5 mg，使患者精神放松，預防暈厥。
(5)確診：反復jLIJ現暈厥又無心腦血管疾病者可進行直立一傾斜試驗診斷，該試驗是識別血管迷走性暈厥的激發(fā)試驗[2]。 平臥5～10 min后，床位傾斜至60°～80°，40 min內出現以下表現為陽性：血壓下降收縮壓≤80或舒張壓≤50 mmHg或平均動脈壓下降≥25%；心率減慢≤50次/min或有竇性停搏及傳導阻滯等；出現暈厥癥狀或意識喪失，終止試驗。如果未出現暈厥可含服硝酸甘油1片后繼續(xù)試驗15～20 min，出現暈厥后為陽性。暈厥發(fā)作可有心臟抑制型（心率減慢為主）、血管抑制型（血壓下降為主）及混合型（心率、血壓都下降）3種類型。該試驗時應有搶救的準備。診斷為血管迷走性暈厥的患者，口腔治療前要有預防措施。
2、過度通氣綜合征：
過度通氣是因恐懼、焦慮引起的生理及精神心理反應，表現為心悸、呼吸過度，CO2過度排出，出現呼吸性堿中毒，嚴重時可I葉J現抽搐癥狀的綜合征。特點：雖然癥狀很嚴重，但檢查時生命體征平穩(wěn)，未見異常。
(1)臨床表現：該綜合征好發(fā)于精神緊張、敏感的年輕女性，呼吸失去控制，呼吸比平時更快（呼吸急促）和更深（呼吸過度），大量的CO2被呼出，導致低碳酸血癥，呼吸性堿中毒?；颊甙l(fā)冷寒戰(zhàn)，手指、腳趾和口周局部感覺發(fā)冷、發(fā)麻，胸部有類似心絞痛時胸骨區(qū)的緊縮感，這些癥狀加重患者的緊張焦慮并加劇呼吸的失控狀態(tài)，持續(xù)的過度通氣可使患者手足痙攣性收縮，甚至意識喪失。呼吸性堿中毒使腦血管收縮，腦血流減少，出現意識障礙與抽搐發(fā)作作。
患者的生命體征：呼吸深快、血壓平穩(wěn)、心率稍快，Sp02與心電圖檢查未見異常。
(2)處理：可行心理暗示治療以解除患者的緊張及焦慮，增加CO2的重復吸人及抗焦慮治療。讓患者采取舒適的體位，將白己的雙手捂在口、鼻前或堵住一側鼻孔，通過另一側鼻孑L呼吸（同時閉口），增加C02的重復吸入，一般癥狀可逐漸減輕，無需特殊處理。過度通氣癥狀持續(xù)比較少見，一旦持續(xù)，出現意識障礙與抽搐發(fā)作時應開放靜脈，咪達唑侖或安定緩慢點滴，直至患者放松、呼吸恢復正常。
(3)離院：患者恢復后觀察1h可以離院；如過度通氣持續(xù)，出現意識障礙與抽搐，恢復后應由有行為責任能力的成人陪伴離院。過度通氣的癥狀完全恢復需要約24 h。
3、局麻藥過量：
又稱局麻藥毒性反應，是指單位時間內局麻藥在靶器官的血藥濃度絕對或相對過量而表現的臨床癥狀和體征。絕對過量是局麻藥總量超過了最大劑量，這在局麻手術時間長、反復注射時會發(fā)生；相對過量是指發(fā)生了血管內注射或患者體質很差，短時間內血藥濃度升高，超過患者的耐受性。中樞神經系統(tǒng)對局麻藥過量更敏感，引起中樞神經系統(tǒng)毒性的局麻藥劑量和濃度均低于循環(huán)系統(tǒng)反應的劑量和濃度。
(1)臨床表現：患者在局麻藥注射后出現頭暈、眩暈、視覺聽覺異常、注意力不集中、耳鳴、定向力異常、困倦、寒戰(zhàn)、肌肉抽搐、面肌或四肢遠端震顫，嚴重時發(fā)生驚厥、呼吸抑制或停止。局麻藥的心血管毒性是使浦肯野纖維和心室肌的快速傳導組織去極化速度下降，P-R間期延長，QRS增寬，嚴重時可使竇房結抑制、竇性心動過緩和竇性停搏。布比卡因所致的嚴重心律失常、室顫，復蘇困難（應用大量腎上腺素、阿托品），出現心律失常時避免使用Na通道阻滯劑（利多卡囚），需要時可使用胺碘酮。嬰幼兒的心排量和局部血流量是成人的2～3倍，局麻藥全身吸收相應增加，也易出現心臟毒性。呼吸性或代謝性酸中毒可增加局麻藥中樞神經系統(tǒng)毒性的危險，PaCO265～81 mmHg時局麻藥的致驚厥閾值下降50%，高碳酸血癥、酸中毒降低局麻藥血漿蛋白結合率，容易出現過量。
(2)處理：應維持氣道通暢，保證氧合和通氣。診室內應備有：監(jiān)護儀、氧氣、簡易呼吸皮球和面罩，發(fā)生局麻藥過量時應立即停止注射，給氧，發(fā)生驚厥時應立即使患者平臥。頸部伸直，氣道通暢。進行面罩人T通氣并呼叫急救。給與抗驚厥藥物：脂肪乳、咪達唑侖、丙泊酚靜脈推注直至驚厥停止。驚厥持續(xù)或發(fā)生心臟驟停心肺復蘇時，應考慮給人單次劑量20%的脂肪乳1.5 ml/kg，注射時間不少于1 min，單次劑量不超過100 ml，5 min后可重復此劑量。再以維持劑量0.25 ml • kg-1•min-1，持續(xù)輸注30 min，至驚厥停止或循環(huán)穩(wěn)定，脂肪乳最大劑量為12 ml/kg。局麻藥過量導致的心臟驟停應先給人脂肪乳再給腎上腺素。
(3)預防：加入腎上腺素可減慢局麻藥的吸收，增強局部麻醉的效果，延長作用時間。局部麻醉注射時避免血管內注射，應注意回吸并緩慢注射，應遵照逐漸增加劑量和分次給藥的原則。
(4)離院：局麻藥過量的患者停止口腔治療，應行急救和住院治療。
(5)口腔局部麻醉時應注意的問題：
①使用局麻藥前應對患者的身體初步評估，對患者的焦慮、恐懼加以處理；
②注射應在仰臥或半仰臥位進行，避免患者在直立坐位下進行局麻注射（患者不能平臥時除外）；
③局麻注射時問不應<l min，應使用最低有效劑量及作用時間適當的麻醉藥；
④應使用含血管收縮藥的局麻藥（除患者身體禁忌），注射時應回吸確定針頭所在位置并觀察患者是否出現不良反應，注射后不要離開患者。
4、高血壓：
牙科治療中最常見引起高血壓的原因是恐懼和疼痛，應對患者進行解釋，使患者放松，并有效控制疼痛。
(1)臨床表現：收縮壓≥250mmHg或舒張壓≥130 mmHg時稱為高血壓危象。高血壓危象容易發(fā)生在長期慢性高血壓患者。治療時應避免血壓劇烈波動又不影響腦灌注。除非患者有嚴重高血壓( >200/130 mmHg)，一般建議不進行抗高血壓治療。高血壓危象要和輕度短暫的血壓升高進行鑒別[6]。
(2)處理：發(fā)生高血壓應吸氧，5min測量一次血壓、心率，或連續(xù)心電監(jiān)測?？缮嘞潞跛岣视停?.5 mg/片）或給予硝酸甘油噴劑（噴到舌下黏膜、每噴0.5 mg，每次l～2噴），十幾秒~幾十秒可起效，作用持續(xù)5～10 min?；蚪o與硝苯地平（心痛定）片劑或膠囊、嚼碎后舌下含服，1～5 min起效，作用可持續(xù)15～30 min，可重復使用。出現高血壓危象應呼叫急救，建立靜脈通路并給予適當的抗高血壓藥物，入院治療（表1）。
(3)離院：高血壓緩解后，口腔治療可以繼續(xù)，但應由有行為責任能力的成人陪伴離院。高血壓危象的患者應住院治療。
5、低血糖：
I型糖尿病患者中容易發(fā)生低血糖，Ⅱ型糖尿病患者很少出現低血糖。
(1)臨床表現：糖尿病患者對高血糖的耐受性超過對低血糖的耐受，I型糖尿患者大多使用胰島素，也增加了急性低血糖的發(fā)生率，腦血糖降低可致中樞神經系統(tǒng)功能降低，出現精神錯亂、肌肉震顫、頭暈、出汗、感覺發(fā)冷和心動過速。血糖水平過低時可出現意識喪失，甚至抽搐。老年人低血糖時可能不出現頭暈m汗，而m現意識喪失。
(2)處理：停止口腔治療，患者處于自覺舒適的體位，口服糖水、橙汁或糖果，癥狀可很快消失，I型糖尿病也可5%的葡萄糖靜脈輸注。中度低血糖容易處理，中樞神經系統(tǒng)癥狀可很快恢復；嚴重低血糖出現意識喪失或抽搐時，應立即將患者放置仰臥位腳抬高，應給抗低血糖藥物，靜脈給50%的葡萄糖30 ml，兒童可給25%的葡萄糖30 ml，意識可很快恢復。未開放靜脈者可給胰高血糖素0.5~ 1.0 mg皮下或肌肉注射，15 min意識可恢復，必要時15 min重復此劑量。若患者對胰高血糖素無反應必須靜脈給50%的葡萄糖。
(3)離院：無意識喪失患者低血糖的癥狀很快緩解，如醫(yī)患都同意，口腔治療可以繼續(xù)。嚴重低血糖出現意識喪失或抽搐發(fā)作的患者在低血糖恢復后需要住院治療。
(4)預防：預約時提醒I型糖尿病患者治療前進食，以預防低血糖的發(fā)生。
6、癲癇樣發(fā)作（驚厥或抽搐）：
癲癇可在口腔治療或候診時發(fā)作，癲癇已控制的患者受緊張等刺激后也可發(fā)作。
(1)臨床表現：癲癇患者中90%有癲癇大發(fā)作史，表現為口吐白沫，牙關緊閉，意識喪失，身體劇烈抽搐，影響呼吸時還會出現紫紺，癲癇發(fā)作有白限性，發(fā)作可自然停止。
鑒別診斷：抽搐除癲癇外，還會出現在局麻藥過量、過度通氣綜合征和嚴重低血糖時，應進行鑒別。局部麻醉藥意外血管內注射可在注射后幾秒鐘內發(fā)生驚厥，局麻藥過量導致的驚厥是在注射后5～10 min內發(fā)作。過度通氣在癥狀輕微時未得到治療或逐漸加重也可發(fā)生抽搐。嚴重的低血糖可出現意識喪失和抽搐。驚厥或抽搐時會I葉J現繼發(fā)的氣道問題和呼吸暫停及低氧血癥和高碳酸血癥。
(2)癲癇（驚厥或抽搐）的處理：發(fā)生癲癇時立即將患者處于仰臥位腳抬高。處理的首要原則是在癲癇發(fā)作時防止患者自身傷害并保證充分的通氣和供氧。終止癲癇大發(fā)作不需要抗驚厥藥，大多數發(fā)作是白限的，一般持續(xù)不超過2～5 min。癲癇發(fā)作時應停止口腔治療，取出口內物體，保持氣道通暢、吸氧。硬性將牙墊放入患者口內防止舌咬傷可能使患者牙齒折斷或撕脫和口腔軟組織損傷。局麻藥過量驚厥時，充分通氣供氧非常重要，低氧血癥導致的酸中毒、高碳酸血癥和乳酸代謝產物可降低局麻藥引發(fā)驚厥的閾值，延長驚厥的發(fā)作時間及增加并發(fā)癥和死亡的可能性。充足的通氣能夠解除CO：蓄積、提高局麻藥驚厥的閾值，減少驚厥持續(xù)時間。如驚厥或抽搐持續(xù)，應靜脈注射抗驚厥荮物。咪達唑侖(l m/min)或安定(5 mg/min)緩慢滴注，直至發(fā)作停止。
(3)癲癇（驚厥或抽搐）：應急處理后住院治療或留觀。
7、心腦血管事件：
這是口腔診室嚴重的情況，應停止口腔治療，立即急救，住院治療。
(1)臨床表現：腦?；蚰Xm血的患者在清晨或治療過程中因體位變化可出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等顱壓高的癥狀，語言不清、肢體無力、面癱或四肢癱的癥狀；既往有高血壓、糖尿病史，應考慮腦血管事件的高度可能。不穩(wěn)定心絞痛即休息時有心絞痛發(fā)作，說明存在冠狀動脈狹窄或痙攣及心臟缺血的癥狀。心律失常：可發(fā)生于心血管疾病、心臟結構異?；蚪】等耍砂l(fā)生在任何年齡、場合，發(fā)病可急可緩、可輕可重，如患者有心悸、無力、心率過快或過慢、心律紊亂、血壓不能維持，存在血流動力學障礙時應緊急處理。
(2)處理：應立即停止口腔治療，立即急救或住院治療。緊急處理的原則：緊急糾正進行性低血壓、休克、急性心衰，進行性缺血性胸疼、暈厥、意識障礙。糾正基礎疾病，改善心功能，糾正藥物過量和低血鉀，盡快消除誘因。如心臟驟停應立即進行心肺復蘇[7]。
口腔門診危急情況也應以預防為主操作前醫(yī)師應對患者身體情況進行快速評估確定患者能否耐受口腔操作。治療時應遵守操作的規(guī)程及技術，操作中監(jiān)測和加強術后管理，就能夠預防這些并發(fā)癥。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會( American Society of Anesthesiologists，ASA)體檢標準分級I～Ⅱ級患者進行口腔治療沒有風險；Ⅲ和Ⅳ級患者不能耐受手術和外科操作，治療風險大大提高，可使患者潛在疾病急劇發(fā)作
或加重。牙體牙髓科和修復科的操作也需提前告知可能的風險，適當的鎮(zhèn)靜和有效的疼痛控制可使治療時的危險大大降低。
來源：口腔視頻
