2019口腔美學(xué)修復(fù)優(yōu)秀病例展評（以下簡稱“展評”）是由中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔修復(fù)工藝學(xué)專委會主辦、大連市口腔醫(yī)院承辦、成都貝施美生物科技有限公司協(xié)辦，是牙醫(yī)、技師進(jìn)行學(xué)術(shù)交流的一個高規(guī)格活動。展評旨在搭建一個國內(nèi)牙科行業(yè)最專業(yè)和權(quán)威的醫(yī)技溝通交流平臺，促進(jìn)中國口腔美學(xué)修復(fù)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步。
為充分體現(xiàn)醫(yī)技合作的重要性，本次展評組委會鼓勵以“醫(yī)生+技師”團(tuán)隊形式參與，醫(yī)生不可單獨參加。本次展評也在評選專業(yè)度、交流方式上都較上屆有了重大的優(yōu)化升級。更專業(yè)、更多專業(yè)評審、更廣的社會監(jiān)督，在醫(yī)技技術(shù)進(jìn)步及綜合素質(zhì)提升方向有極大的促進(jìn)作用，同時也有利于全國同行間的相互交流與學(xué)習(xí)，起到推動行業(yè)發(fā)展進(jìn)步的作用。
自2018展評開展以來，新穎的參賽形式、專業(yè)的展評過程、公開的展評方式吸引了來自全國各地乃至海外數(shù)百組選手的爭相參與，在業(yè)內(nèi)引起了強(qiáng)烈反響。2019展評現(xiàn)在以更加新穎、獨特、專業(yè)的形象，攜手國內(nèi)多名口腔數(shù)字化領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者重磅歸來，希望能有更多呈現(xiàn)醫(yī)技合作的優(yōu)秀病例。那參選的病例應(yīng)該怎么寫？什么樣的病例更容易脫穎而出？病例篩選又應(yīng)該注意些什么呢？下面就以2018年展評總冠軍馬靜技師和雷馳醫(yī)生匯報的病例——ASC角度螺絲通道全瓷基臺一體冠進(jìn)行種植前牙美學(xué)修復(fù)為例，一起來看看冠軍病例到底應(yīng)該怎么寫！
Asc全瓷角度基臺一體冠進(jìn)行種植前牙美學(xué)修復(fù)
作者：
馬靜技師 空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)工藝科
雷馳醫(yī)生 空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院種植科
患者信息
患者33歲，女性，主訴4個月前因外傷拔除上11、21牙，未行活動，固定義齒修復(fù)，現(xiàn)因影響美觀要求種植修復(fù)。11，21牙缺失，缺牙區(qū)牙齦狀況良好，無潰瘍紅腫，厚齦型，口腔衛(wèi)生較好，無明顯牙齦退縮。
診斷：上頜牙列缺損
CBCT檢查顯示：水平向骨量不足，無明顯垂直向骨缺損。
專家建議：術(shù)前資料完整，選手在準(zhǔn)備病例時一定要注意對術(shù)前患者信息的采集，以確保整個病例的完整性。
病例分析
通過術(shù)前檢查，可以發(fā)現(xiàn)本病例的難點在于美學(xué)區(qū)種植難度大、風(fēng)險高；牙槽骨量不足，增加了技術(shù)難度；根據(jù)《ITI口腔種植臨床指南》進(jìn)行種植美學(xué)風(fēng)險評估，本病例前牙連續(xù)缺失，屬于高風(fēng)險美學(xué)修復(fù)病例；與天然牙美學(xué)修復(fù)相比，種植義齒工藝制作有其特殊規(guī)律和要求（穿齦輪廓的設(shè)計）；鄰牙牙齒顏色、形態(tài)具有個性化特點。
專家建議：病前分析是針對術(shù)前信息對患者患牙狀態(tài)的初步判斷，對后續(xù)治療計劃的擬定非常重要，不可缺乏。
治療計劃
1、通過與患者溝通，確定治療計劃，行11、21種植修復(fù)；
2、針對骨量不足的問題，種植體型號選擇3.5mm，同時進(jìn)行外科引導(dǎo)骨再生。
專家建議：建議在病例準(zhǔn)備過程中，要注意對技師版塊計劃的采集。組委會對病例開始到結(jié)束的醫(yī)技合作內(nèi)容予以考察。
醫(yī)生治療過程
種植手術(shù)：
做牙槽嵴頂切口及22牙遠(yuǎn)中附加切口，翻瓣；
在11、21位置植入兩顆NobelActive 3.5mm*13mm種植體；
分析種植體植入三維位置，包括：
1. 近遠(yuǎn)中位置：理想修復(fù)體近遠(yuǎn)中中點，與鄰牙牙根余留1.5mm間隙，種植體間間隔3mm以上。
2. 唇舌向位置：稍偏舌側(cè)
3. 冠根向位置：種植體平臺位于理想齦緣最高根方3mm處。
種植體頰側(cè)骨缺損處植入Bio-Oss骨替代品
覆蓋雙層Bio-Gide膠原膜
種植體植入6個月后
骨愈合6個月CBCT檢查
種植二期手術(shù)：
連接愈合基臺
愈合基臺連接2周后
專家建議：在完整的記錄各治療環(huán)節(jié)的同時，不要忘記對各環(huán)節(jié)圖片資料的保留，完好的圖文結(jié)合闡述，不僅能錦上添花，更有利于你的病例展示。
技師制作過程
種植過渡義齒制作：
制取種植模型：由種植醫(yī)生制取種植模型，隨后交給技工室行種植過渡義齒制作。
DSD設(shè)計：
1、中切牙長度10~11mm，寬長比75%~80%，比側(cè)切牙寬2~3mm，比尖牙寬1~1.5mm。
2、中切牙可以與尖牙頸緣同高，理想的側(cè)切牙齦緣位置應(yīng)低于中切牙0.5~2mm。
技師獲得模型后，行DSD設(shè)計，根據(jù)患者口內(nèi)情況、咬合關(guān)系及患者意愿進(jìn)行牙齒形態(tài)調(diào)整。根據(jù)DSD設(shè)計進(jìn)行診斷蠟型制作。制作過程中需充分考慮影響美學(xué)重建修復(fù)的因素，包括中切牙寬長比、牙齒形態(tài)、牙齦曲線、切緣弧度（咬合關(guān)系）等。
制作診斷蠟型：
可以觀察到鄰牙形態(tài)為尖圓形，為了獲得一個美觀效果且能關(guān)閉黑三角，牙齒形態(tài)由鄰牙的尖圓形改為方圓形。
蠟型制作完成后，翻制硅橡膠導(dǎo)板，根據(jù)穿齦輪廓來修整人工牙齦，保證修整后鄰緣的位置與診斷蠟型一致。即根據(jù)硅橡膠導(dǎo)板及齦緣修整牙齦范圍，隨后進(jìn)行穿齦輪廓的修整。
修復(fù)種植臨時基臺
本病例選用光固化樹脂材料制作過渡義齒，光固化樹脂材料豐富，方便操作，戴牙出現(xiàn)問題時，也方便及時進(jìn)行修復(fù)。
種植過渡義齒完成（螺絲固位）
種植過渡義齒試戴，調(diào)整唇側(cè)凸度，切端位置
患者剛戴入過渡義齒時，發(fā)現(xiàn)牙齦泛白，范圍不超過鄰牙終點。若患者休息10分鐘后，牙齦顏色恢復(fù)正常，則說明穿齦輪廓設(shè)計合理。
專家建議：在技師環(huán)節(jié)，除了非常完整的圖文闡述外，我們能看到技師在整個過程中的思考過程以及對患者美學(xué)的考慮；技師作為美學(xué)修復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能更多體現(xiàn)技師的技術(shù)、思維方式、對醫(yī)生患者的交流考量，將為您的病例增色不少。
醫(yī)生治療過程
種植過渡義齒戴牙后1個月，患者希望改善義齒美觀度，并進(jìn)一步減少唇側(cè)凸度
患者試戴1個月后，發(fā)現(xiàn)牙齦塑性效果良好，過渡義齒穿齦部分不需要修改
種植過渡義齒戴牙后3個月，牙齦形態(tài)穩(wěn)定
過渡義齒制作完成及試戴
過渡義齒佩戴3個月后
根據(jù)過渡義齒的螺絲孔及開口位置，最終修復(fù)方式為個性化全瓷基臺+全瓷冠。由于粘接界面位于齦下，粘接劑殘留可能會誘發(fā)種植體周圍發(fā)炎發(fā)生，因此本病例首選螺絲固位的方式。
角度螺絲通道全瓷基臺一體冠制作（機(jī)械連接，無粘接劑；原廠配件；更好的穿齦形態(tài)；方便取下維護(hù)）。
種植過渡義齒是醫(yī)技患三者共同合作的結(jié)果，通過觀察過渡義齒的形態(tài)、牙齦袖口、咬合等，為最終義齒修復(fù)奠定了基礎(chǔ)。本案例經(jīng)醫(yī)技患三方溝通討論，最終確定治療方案：Asc角度螺絲通道全瓷基臺一體冠進(jìn)行種植固定修復(fù)。
專家建議：此案中多次的醫(yī)技患合作，是本年度參選病例應(yīng)該予以學(xué)習(xí)和重視的地方。
技師制作過程
通過使用個性化轉(zhuǎn)移桿進(jìn)行取模，模型精確復(fù)制牙齦輪廓
11，21 ASC 全瓷基臺一體冠蠟型
Asc基臺數(shù)字化設(shè)計
螺絲通道改變25°
通過改變螺絲通道角度，調(diào)整螺絲開口位置
天然牙顏色分析：首先確定基礎(chǔ)顏色，A2色，觀察側(cè)切牙形態(tài)及顏色，頸部邊緣嵴有乳光效果，切緣伴有琥珀色。
將牙齒分為三部分，頸部邊緣飽和度高，切端伴有白斑
飾面瓷堆塑
牙齒形態(tài)修整
根據(jù)天然牙形態(tài)進(jìn)行牙冠形態(tài)修整、表面紋理再現(xiàn)和咬合關(guān)系調(diào)整
角度螺絲通道全瓷基臺一體冠制作完成
染色、上釉，再現(xiàn)天然牙的顏色特點。
專家建議：作為對醫(yī)技合作的展示平臺，在本案中充分體現(xiàn)了醫(yī)生與技師的技巧、溝通，沒有偏頗，這些評審專家希望看到的，希望更多病例能夠重視醫(yī)技溝通的重要作用，不要厚此薄彼。
治療效果
修復(fù)前
修復(fù)后
本病例中通過對患者修復(fù)體佩戴后的舌側(cè)、頰側(cè)、左側(cè)、右側(cè)以及微笑照的采集，充分展示修復(fù)體在口內(nèi)的佩戴情況，可以看到無論顏色還是與鄰牙的匹配適宜度都是非常高，也比較吻合年輕女性對美觀的要求。同時，通過術(shù)后多次隨訪及跟蹤患者后期使用狀況，患者也對修復(fù)效果十分滿意。
總結(jié)
1. 前牙種植美學(xué)修復(fù)的因素：
從內(nèi)因分析，即患者相關(guān)因素，軟組織、硬組織、牙齦生物型以及矢狀位牙根與牙槽骨關(guān)系；從外因分析，即醫(yī)生、技師相關(guān)因素，種植體三圍位置和種植角度的把握，基臺輪廓，過渡義齒及最終的修復(fù)體。
種植體三維位置應(yīng)遵循以下條件：
（1）近遠(yuǎn)中：應(yīng)置于預(yù)想修復(fù)體的近遠(yuǎn)中中點，并與鄰牙間隔2mm以上間隙；
（2）唇腭側(cè)：充分利用拔牙窩腭側(cè)骨壁以獲得足夠的初期穩(wěn)定性。種植體頸部應(yīng)位于頰舌中點稍舌側(cè)，避免種植位置偏唇側(cè)，增加唇側(cè)面膜退縮風(fēng)險；并盡量從修復(fù)體切端位置出，這樣可以保障種植體與頰側(cè)骨板至少1.5~2mm的跳躍間隙以及保護(hù)唇側(cè)骨板的完整性。根據(jù)ITI指南，種植體與唇側(cè)牙槽骨壁內(nèi)側(cè)面應(yīng)保持至少2mm的跳躍間隙，可保證足夠的植骨材料占據(jù)空間，且該區(qū)域有足夠的血凝塊潴留，利于后期成骨；
（3）冠根向：種植體頸部應(yīng)位于預(yù)想修復(fù)體游離根下3mm處。
2. 過渡義齒穿齦形態(tài)：
（1）保持牙槽骨距離修復(fù)體穿齦部分距離應(yīng)大于1~2mm。若超過這個范圍，會影響牙齦乳頭血運，因此過渡增加輪廓擠壓牙齦乳頭獲得高度的方法不推薦。
（2）臨時修復(fù)體和最終穿齦輪廓應(yīng)為凹面型，收窄穿齦輪廓，提升齦乳頭高度0.5~1mm并能提高牙齦乳頭的厚度，保持軟硬組織穩(wěn)定。
3.前牙種植修復(fù)方式選擇：
螺絲固位無粘接劑殘留，方便取出，便于后期維護(hù)，缺點螺絲位置影響美觀，易發(fā)生螺絲松脫折斷、崩瓷等機(jī)械并發(fā)癥。
粘接固位美觀性好，有完整的飾面瓷層，不易破裂，且費用相對較低，缺點粘接劑容易殘留，拆卸困難，不易維護(hù)，需要足夠的咬合間距。
本病例基臺的螺絲口在牙冠的切端，按照常規(guī)修復(fù)方式只能采用粘接固位。作者通過采用ASC角度螺絲通道的方法，把螺絲口調(diào)整到舌側(cè)，最終進(jìn)行了螺絲固位修復(fù)，該方法值得推廣應(yīng)用。
專家建議：不管是用來做參評病例還是日常病例記載，我們都希望本年度的選手能夠重視對每個案例的得失分析，這是每個完整病例必不可少的部分！
來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報今日口腔
