CR粘固講堂（4）：間接修復(fù)體的水門汀選擇
CR臨床觀察: 每隔幾年，適用于間接修復(fù)體的新一代的樹脂水門汀就會推出。這給牙醫(yī)們造成了很大的困惑。樹脂改良型玻璃離子水門?。≧MGI）,特別是3M ESPE的 RelyX Luting和 GC America的FujiCEM在最近幾年占領(lǐng)了北美市場。然而，全瓷間接修復(fù)體的爆發(fā)性增長讓一些醫(yī)生轉(zhuǎn)向了樹脂水門汀。不但能夠與全瓷相粘固，達到最高的強度，還擁有極佳的顏色特性。 牙醫(yī)應(yīng)轉(zhuǎn)向樹脂水門汀？還是繼續(xù)使用樹脂改良型玻璃離子水門?。≧MGI）作為永久水門?。块喿xCR的數(shù)據(jù)，決定是否要改變你的水門汀選擇，是否需要將選擇的范圍拓寬。
為間接修復(fù)體選擇最佳的水門汀并不容易，在影響水門汀選擇的諸多因素當(dāng)中，需要考慮：強度、咬合、冠修復(fù)材料的類型、患齲率的高低、牙齒敏感的可能性、美學(xué)需求、修復(fù)體使用時間的把握、以及水門汀的易用性。
樹脂改良型玻璃離子水門?。≧MGI）成為近些年來北美牙醫(yī)最常用的的粘固劑，這一系列水門汀的成功應(yīng)用讓牙醫(yī)很難改變使用其他粘固劑。反觀水門汀，選擇時需要考慮的因素非常多，與此同時全瓷冠的使用量也在大幅度的增長。基于以上兩點，CR完成了本期報告。
CR 比較并評估了下列產(chǎn)品:
• 樹脂改良型玻璃離子水門汀（RMGI）：由20%的樹脂和80%的玻璃離子組成，是目前常規(guī)使用頻率最高的水門汀。
•自粘結(jié)樹脂水門汀：此類樹脂內(nèi)包含自酸蝕處理劑,使用樹脂水門汀的劑型正在逐年增長。
• 自酸蝕樹脂水門?。捍祟悩渲T汀在粘固前需要單獨的處理劑進行處理，是樹脂水門汀中使用時間最長，最常用的一種。
• 全酸蝕樹脂水門汀 :此類樹脂在粘固前需要全酸蝕系統(tǒng)處理，大多數(shù)用于瓷貼面，粘固在釉質(zhì)界面上。
本報告中，CR科學(xué)家和臨床醫(yī)師將測試樹脂水門汀和樹脂改良型玻璃離子（RMGI）這兩大系列粘固劑的基本特性和臨床應(yīng)用。并針對不同的臨床情況給出相應(yīng)的適用建議。
影響水門汀選擇和使用的因素
每個患者都有獨特的需求，要選擇相應(yīng)特殊的水門汀。建議每位牙醫(yī)根據(jù)水門汀的特性好患者的需求選擇相應(yīng)類型的粘固劑。:針對特定患者選擇水門汀，影響最大的是物理特性，重點考慮下列因素：
易用性：某些水門汀使用時需要很多步驟，有些水門汀的特性是技術(shù)敏感性高，固化過快的特性不利于操作，效果并不理想。理想特性的水門汀簡單且易用性強。 樹脂水門汀需要在易用的情況下有最適宜的固化時間。在去除多余水門汀前過度的光固化很可能導(dǎo)致多余的水門汀無法徹底清除。
不導(dǎo)致術(shù)后敏感:術(shù)后敏感許多樹脂水門汀的一個非常負(fù)面的缺點，特別是全酸蝕樹脂水門汀。因此導(dǎo)致患者的不滿，是一個很大的扣分項。有可能因此需要根管治療，修復(fù)體也要重新粘固。使用戊二醛/HEMA成分的脫敏劑可以大大減輕術(shù)后敏感。
不易患齲: 大多數(shù)患者年齡較大（超過50歲甚至更大），他們需要水門汀具備釋放氟的功能。因為隨著年齡的增長，很難去預(yù)測他們的生理和精神狀態(tài)。中等-高患齲率的病人，只要條件允許，最好使用釋放氟的粘固劑（比如樹脂改良型玻璃離子水門汀RMGI）。
水門汀的強度：
a. 中等：眾所周知的是，大多數(shù)間接修復(fù)體在早期粘固后，到了使用后期常常需要更換。假定預(yù)備體固位力良好，中等強度的水門汀可以保證修復(fù)體被拆除時相對簡單。但高強度的水門汀不具備這樣的特性。
b. 高強度：臨床上的某些情況最好使用高強度的水門汀。比如合齦高度不足或者錐度較大的預(yù)備體、長跨度修復(fù)體、預(yù)期會有過大的咬合力時、先前脫落過的修復(fù)體、與牙體或種植體相連接的修復(fù)體
牙體顏色: 任何透明的修復(fù)體，比如瓷貼面和位于微笑區(qū)的全瓷冠，最好使用有顏色的水門汀。
低溶解性:所有的間接修復(fù)體，從某種程度上邊緣是開放的。低溶解率或不發(fā)生溶解現(xiàn)象是理想的特性，減少未來發(fā)生齲壞、邊緣染色的可能性。幸運的是，目前使用的大多數(shù)水門汀，溶解性都比過往幾代水門汀要低。
針對目前不同類型的水門汀，CR針對患者與醫(yī)生的需求進行了比較
* 包括浪費在自混頭內(nèi)的材料
† 包含了如下特性：水門汀易于清理，步驟數(shù)量，幾瓶基質(zhì)，固化所需要的時間
‡ % 鋁的等價物(釉質(zhì) =190, 牙本質(zhì) =110)
§ 獲得最高的剪切粘結(jié)強度：使用了數(shù)段固化前的Filtek Supreme Ultra 復(fù)合，在37℃的情況下水中儲存24小時。當(dāng)與瓷材料粘固時，粘結(jié)強度值上升5-7MPa
** 在37°C的溫度下，兩周后測定體積的膨脹。
†† 自粘結(jié)只發(fā)生在沒有光源引發(fā)的情況下
‡‡ 圓形樣品(2.4 mm 直徑X 4.2 mm 厚）
§§ 在水中儲存（24小時，37℃）后，4000次熱循環(huán)（水中的溫度5° 到55°C, 30秒靜置時間)
對表格的總結(jié)
1. 與其他類型的水門汀相比，自粘結(jié)樹脂水門汀易用性最好。
2. 相比于樹脂改良型玻璃離子水門汀RMGI，所有的樹脂水門汀都能與牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)產(chǎn)生更高的粘結(jié)強度。盡管它的臨床意義尚不清楚，更高的粘結(jié)強度意味著更強的固位。
3. 使用戊二醛/HEMA（Danville生產(chǎn)的Microprime G )，涂布60秒后輕吹，可以提高所有類型水門汀的粘結(jié)強度。
4. 在37°C的水溫下儲存兩個星期，相比較于其他類型的樹脂水門汀而言，樹脂改良型玻璃離子水門?。≧MGI)會產(chǎn)生更高的體積膨脹，大約5%-6%。
5. 在口內(nèi)的溫度條件下，相較于樹脂水門汀而言，樹脂改良型玻璃離子（RMGI)水門汀需要更長的時間完全激活（達到90%的初始硬度）。
6. 粘固后的一段時間進行比較發(fā)現(xiàn)：在水中儲存和熱循環(huán)的條件下，相較于樹脂改良型玻璃離子（RMGI)水門汀，樹脂水門汀邊緣開放的可能性更低。盡管這種現(xiàn)象的臨床意義仍然未知，更低的可能性也許意味著邊緣封閉更好，微滲漏的可能性更低。
7. 樹脂水門汀有更高的耐壓強度，與樹脂改良型玻璃離子（RMGI)水門汀相比更是如此。
8.測試中所有類型的水門汀都有良好的阻射性和足夠的成膜厚度，但根據(jù)價格的不同也有所區(qū)別。
不同牙冠類型所對應(yīng)的適應(yīng)征
詳見上方的表格，里面列舉出的品牌和產(chǎn)品名稱，以及對應(yīng)的水門汀類型。下方的表格會給出這些水門汀詳細(xì)全面的使用建議。
烤瓷熔附金屬（PFM）和金屬冠：證實了他們的強度和長期使用效果，臨床醫(yī)師可以選擇任意類型的水門汀。大多數(shù)北美的臨床醫(yī)師都會選擇樹脂改良型玻璃離子（RMGI)，但自粘結(jié)水門汀的用量正在逐步增加。固位型較差的預(yù)備體也許需要強度更高的樹脂水門汀。
全氧化鋯，氧化鋯基底，氧化鋁基底：高強度的氧化鋯冠和中等強度的氧化鋁冠臨床醫(yī)師可以選擇任意類型的水門汀。固位型較差的預(yù)備體也許需要強度更高的樹脂水門汀。與氧化鋯的粘結(jié)還在探索調(diào)查，如果固位型足夠好，也許不需要化學(xué)粘結(jié)。而且拆除氧化鋯修復(fù)體非常困難，因此理想的氧化鋯粘結(jié)仍然存在疑問。
二硅酸鋰（比如：IPS e.max，壓鑄或者切削）：對于嵌體或者高嵌體，推薦使用化學(xué)粘結(jié)。對于冠的粘結(jié)有選擇性，臨床醫(yī)師可以選擇任意類型的水門汀。 研究已經(jīng)證實：化學(xué)粘結(jié)可以提高整體強度。因為全酸蝕樹脂水門汀會顯示出一定程度的術(shù)后敏感性，大部分人推薦使用其他類型的水門汀。很多臨床醫(yī)師會在應(yīng)用全覆蓋修復(fù)體時使用樹脂改良型玻璃離子（RMGI)，當(dāng)使用樹脂水門汀時，推薦使用氫氟酸酸蝕修復(fù)體內(nèi)表面，緊接著涂布硅烷偶聯(lián)接，并且使用自粘結(jié)樹脂水門汀或者自酸蝕樹脂水門汀。
白榴石增強 (比如: IPS Empress,壓鑄或者切削): 研究已經(jīng)證實了，化學(xué)粘結(jié)可以提高整體強度。使用與二硅酸鋰相同粘固技術(shù)。（上述）
長石類 (比如:長石類的瓷貼面，但二硅酸鋰和白榴石增強用作貼面材料的頻率更高）：化學(xué)粘結(jié)是必要的，而且可以提高整體強度 ，因為貼面大部分粘結(jié)于釉質(zhì)，推薦使用全酸蝕樹脂水門汀。如果有部分本質(zhì)暴露，在整個預(yù)備牙面涂布自酸蝕粘結(jié)劑之前酸蝕釉質(zhì)，不進行光固化，使用樹脂水門汀然后進行固化。
聚合瓷(比如：belleGlass HP, Gradia 間接修復(fù)體, Paradigm M間接修復(fù)體，Paradigm MCAD/CAM): 盡管使用頻率不高，但粘結(jié)的過程與上述一致。
* 嵌體和高嵌體：使用樹脂水門汀粘結(jié)修復(fù)體；牙冠：選擇任意類型的水門汀
† 技術(shù)應(yīng)用必須正確，術(shù)后敏感經(jīng)常發(fā)生，詳見臨床貼士
綠色鉤 = 適應(yīng)征 黃色= 使用時小心 × = 不能使用
臨床貼士
粘固修復(fù)體之前，先清潔預(yù)備體，之后使用5%戊二醛/35% HEMA 溶液 (賀利氏出產(chǎn)的Gluma ,Danville生產(chǎn)的Microprime G 等等）?？梢詷O大的降低術(shù)后敏感，增加粘結(jié)力，同時消毒牙齒。推薦的操作方法是：兩次一分鐘的涂布，從提高強度。含酸蝕成分的材料無法滅活有機物的活性。
如果不需要高強度，可以使用含氟的水門汀 樹脂改良型玻璃離子（RMGI)，對于那些中度到高度患齲率的患者非常有用。（老年人齲病易感）
推薦使用氫氟酸酸蝕處理所有全瓷（all-ceramic）修復(fù)體的內(nèi)表面，然后使用硅烷偶聯(lián)劑，按照樹脂水門汀廠商推薦的步驟操作，獲得最大的強度。酸蝕這一過程經(jīng)常在加工廠完成。
口腔文獻中對瓷表面噴砂充滿爭議，有報道稱會對瓷造成潛在的危害，變得易脆。建議使用氫氟酸粗化瓷的內(nèi)表面，聚合瓷和金屬應(yīng)該噴砂。
需要輔助固位或者更高強度時，使用自酸蝕或者自粘結(jié)樹脂水門汀 。
樹脂水門汀的聚合時間需要精心計算，否則多余的水門汀無法去除。殘留在邊緣或者鄰接區(qū)。建議在初聚合時清楚多余的水門?。?-2秒最初的光固化之后），緊接著剩余固化的殘余水門汀。
有報告稱，使用全酸蝕樹脂水門汀時，經(jīng)常會遭遇術(shù)后敏感，尤其是暴露大量牙本質(zhì)的時候。在牙本質(zhì)上使用這類水門汀事要高度小心，如果有可能盡量在全釉質(zhì)界面進行，比如瓷貼面。使用脫敏劑可以幫助減小敏感。
嵌體和高嵌體只酸蝕釉質(zhì)邊緣，之后使用自酸蝕或者自粘結(jié)水門汀增加機械固位，減少術(shù)后感性。
如果樹脂水門汀不需要特別高的強度，而且臨床上能夠使用樹脂改良型玻璃離子（RMGI)，那它應(yīng)該是水門汀當(dāng)中的首選。
CR結(jié)論：
患者的需要和水門汀本身的屬性決定了我們選擇水門汀的類型。某一類水門汀應(yīng)用于所有的臨床情況肯定是不行的。然而，每種水門汀必須適用于特定的適應(yīng)征或者情形（RMGI對于高患齲率病人，全酸蝕適用于貼面等等）。樹脂改良型玻璃離子是粘固操作當(dāng)中最為常規(guī)使用的水門汀，占據(jù)主要地位的RelyX Luting Plus和FujiCEM是最常見的品牌。 這一些列的粘固劑適合于那些需要防齲的患者。自粘結(jié)樹脂水門汀由于他們的易用性和強度，使用率正在逐步增長，代表品牌是RelyX Unicem 2。如果需要額外的強度，使用自酸蝕樹脂水門汀，常見的產(chǎn)品比如Multilink Automix.縱觀口腔行業(yè)發(fā)展史，現(xiàn)在的水門汀是最優(yōu)異的。
來源：CR中國
