伴開牙合的反牙合常是臨床較難矯治的錯(cuò)牙合畸形之一，其形成多與上下頜骨三維方向上的不調(diào)有關(guān)。臨床上常根據(jù)該類畸形的嚴(yán)重程度選擇不同的治療方法。嚴(yán)重的骨性不調(diào)，需要通過手術(shù)糾正，對(duì)拒絕手術(shù)的中重度患者，臨床上只能通過矯治錯(cuò)牙合牙齒來掩飾頜骨畸形。我們利用上頜種植體支抗Ⅲ類牽引矯治骨性Ⅲ類反牙合伴開牙合病例1例，獲得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1，臨床資料
患者女，16歲，因前牙無法咬合于2013-07-12就診于山東大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科?；颊邿o醫(yī)學(xué)病史及正畸治療史，有吐舌習(xí)慣，其父親及祖父有此類錯(cuò)牙合表現(xiàn)。臨床及輔助檢查如下。正面觀：面部不對(duì)稱，頦部右偏約2 mm，面部三等分不協(xié)調(diào)，面下1/3略長，開唇。側(cè)面觀：凹面型，高角，頦唇溝淺，鼻唇角銳?？趦?nèi)檢查：恒牙列，磨牙、尖牙完全近中關(guān)系，前牙及前磨牙反牙合、Ⅱ度開牙合；上牙弓狹窄，上下牙列輕度擁擠，上牙弓中線正，下牙弓中線右偏約1 mm，Spee曲線平坦；舌系帶短。顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)檢查：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處無壓痛及彈響，張口度、張口形正常；雙側(cè)髁突大小形態(tài)基本對(duì)稱，雙側(cè)下頜升支長度基本一致。
錐形束CT（CBCT）合成的全口曲面斷層片顯示18、28牙胚存在，38近中阻生，48萌出位置正。矯治前頭顱側(cè)位片及頭影測量分析顯示，患者為骨性Ⅲ類、高角面型，上切牙唇傾，下切牙直立。見圖1和表1。診斷：安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合，骨性Ⅲ類；高角；凹面型；開牙合；反牙合；牙列擁擠。
矯治設(shè)計(jì)：
（1）提供4種矯治方案：拔除15、25，正畸-正頜聯(lián)合矯治；拔除38、48，上頜種植體支抗固定矯治器矯治（18、28擇期拔除）；拔除34、44，上頜種植體支抗固定矯治器矯治；拔除15、25和34、44，上頜種植體支抗固定矯治器矯治。
（2）口腔衛(wèi)生宣教、牙周潔治。
（3）長期或終生戴用保持器保持。
矯治目標(biāo)：
（1）盡量維持上前牙的位置，糾正下唇外翻，改善高角面型。
（2）建立正常的覆牙合覆蓋關(guān)系，建立中性的磨牙、尖牙關(guān)系，改善Ⅲ類骨面型。
（3）糾正上牙弓狹窄及下牙弓中線偏斜。
（4）保持。
矯治過程：
患者經(jīng)權(quán)衡選擇拔除38、48上頜種植體支抗固定矯治器矯治（18、28擇期拔除）的矯治方案。
（1）糾正患者的吐舌習(xí)慣，告知其行舌系帶手術(shù)，并對(duì)患者進(jìn)行牙周潔治和口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。
（2）拔除38、48后粘接托槽，鎳鈦絲排齊整平牙列，解除擁擠。在矯治1 ~ 10個(gè)月期間， 使用36、46玻璃離子牙合墊壓低磨牙以減小開牙合程度，待開牙合將解除時(shí)磨除牙合墊。
（3）在矯治1 ~ 4個(gè)月期間，囑患者夜間掛帶彈性皮筋行上頜種植體支抗Ⅲ類牽引，待上下牙弓換為0.4572 mm × 0.6350 mm的不銹鋼方絲后全天行上頜種植體支抗Ⅲ類牽引糾正開牙合及反牙合。后牙加負(fù)轉(zhuǎn)矩，擴(kuò)弓輔弓擴(kuò)大上頜牙弓，期間配合斜向牽引糾正中線關(guān)系。
（4）戴用壓膜保持器保持。矯治效果：經(jīng)過32個(gè)月的矯治，反牙合解除，咬合接觸建立；磨牙、尖牙形成中性關(guān)系，建立正常的覆牙合覆蓋；唇突度減小，軟組織側(cè)貌改善。見圖2 ~ 3。后期穩(wěn)定性尚待進(jìn)一步隨訪觀察。
2，討論
骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形臨床上可表現(xiàn)為上頜后縮、下頜前突或兩者兼有［1］。高角骨性Ⅲ類患者還常伴開牙合或有開牙合趨勢［2］。研究認(rèn)為，骨性開牙合畸形的形態(tài)學(xué)特征與生長過程中下頜骨的后下旋轉(zhuǎn)及磨牙區(qū)牙槽骨的垂直向過度生長有關(guān)［3］。對(duì)于基本沒有生長發(fā)育潛能的高角骨性Ⅲ類患者，可通過正畸牙齒移動(dòng)來掩飾其錯(cuò)牙合畸形，方法包括拔牙或不拔牙的傳統(tǒng)矯治技術(shù)以及多曲方絲弓（MEAW）技術(shù)配合Ⅲ類牽引和垂直牽引等技術(shù)［4］。
對(duì)于該病例，我們選擇在上頜牙槽骨植入微種植體作為支抗配合Ⅲ類牽引矯治反牙合伴開牙合畸形，前期需要破除其吞咽吐舌的口腔不良習(xí)慣。由矯治前后的頭影測量分析結(jié)果（表1）顯示，矯治后MP-SN角減小了1°，表明下頜骨發(fā)生了少量逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)；LL-E減少了0.5 mm，表明下唇凸度減小；ODI明顯增大，說明覆牙合加深、開牙合趨勢減弱；ANB角減小、APDI增加，說明患者的Ⅲ類傾向增加；同時(shí)，與矯治前及正常值范圍（參見文獻(xiàn)［5］）比較，矯治后的U1-SN角略有增加，L1-MP角顯著減小，U1-L1角增加，說明上中切牙少量唇傾、下中切牙明顯舌傾。
通過對(duì)矯治前后的頭影測量片進(jìn)行重疊（圖4a和4c），可見下后牙遠(yuǎn)中直立，下前牙伸長，下頜發(fā)生了逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)致使下頜平面角減小，下頜牙列整體后移。筆者認(rèn)為可能是以下這三方面的原因使得患者的開牙合及反牙合解除。一是Ⅲ類牽引用于下頜尖牙，可伸長下切牙同時(shí)遠(yuǎn)中直立尖牙及磨牙。二是排齊整平使用較粗的方形弓絲后，下牙弓作為一個(gè)整體在Ⅲ類牽引的作用下圍繞阻力中心逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)［6］。三是Ⅲ類牽引向后的分力可使下頜牙列整體后退，使反牙合解除。因此，上頜微種植體支抗配合Ⅲ類牽引可能更適用于此類下后牙向近中傾斜的病例。
在對(duì)此類患者的矯治中，磨牙垂直向的控制被認(rèn)為是影響矯治的重要因素之一。一旦后牙伸長，將導(dǎo)致開牙合的進(jìn)一步惡化。同時(shí)，研究表明，在Ⅲ類面型中，上前牙唇傾度過大會(huì)嚴(yán)重影響患者的顏面美觀。以微種植體作為Ⅲ類牽引的支抗，不會(huì)導(dǎo)致上頜磨牙的伸長和上前牙唇傾（圖4b），患者上前牙輕微的唇傾主要是由于解除擁擠造成的。微種植體的應(yīng)用能避免傳統(tǒng)治療技術(shù)相關(guān)的不良效應(yīng)［7-10］。
在患者同意的前提下，上頜頰腭側(cè)均植入微種植體，Ⅲ類牽引的同時(shí)壓低上磨牙將會(huì)是更好的方案。此方案可以減少前牙的伸長量，更有利于患者的健康及后期的穩(wěn)定性。臨床上對(duì)于一些拒絕手術(shù)的較嚴(yán)重的骨性Ⅲ類反牙合伴開牙合的生長發(fā)育后期青少年或成年患者，可以嘗試采用上頜微種植體支抗配合Ⅲ類牽引的方法進(jìn)行掩飾性治療。
來源：原創(chuàng) 李榮榮，劉 璐 中國實(shí)用口腔科雜志
