【病例分享】下頜前牙區(qū)種植治療一例--改良前庭溝加深術(shù)加游離結(jié)締組織移植術(shù)
作者：滕芃妍，謝志剛，肖旭輝，謝亮焜 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院·口腔種植修復(fù)科
引言：
美學(xué)區(qū)軟組織量不足，尤其角化齦寬度不足可能帶來(lái)種植體周軟組織抵抗力弱。從而軟組織易退縮，導(dǎo)致頰側(cè)黏膜透黑、種植體頸緣暴露的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，甚至引發(fā)種植體周圍炎癥影響植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。此外，唇系帶附著較高，對(duì)前牙種植的成功和長(zhǎng)期穩(wěn)定性有著不利的影響。
當(dāng)附著齦量較少，種植體周軟組織對(duì)抗外界的刺激相對(duì)較弱，再加之系帶的牽拉更不易獲得相對(duì)理想的穩(wěn)定環(huán)境，因此極易滋生細(xì)菌引發(fā)種植體齦緣炎、種植體周圍炎。該病例創(chuàng)新性之處在于植體植入的同時(shí)采用改良式前庭溝加深術(shù)加游離結(jié)締組織移植術(shù)，目的是一次性解決唇側(cè)角化齦寬度不足、增加美學(xué)區(qū)軟組織厚度及改善下唇系帶附著較高的問(wèn)題。
1、材料和方法
1.1材料
常規(guī)口腔手術(shù)器械，Bego種植系統(tǒng)（德國(guó)），可吸收縫線（B.Braun，德國(guó)）。
1.2患者
女，25歲。主訴：下前牙缺失十余年?，F(xiàn)病史：患者31、41牙于十多年前因外傷缺失，后行活動(dòng)義齒修復(fù)，自覺(jué)不適后棄用，現(xiàn)至我科求治，要求種植修復(fù)。
1.3術(shù)前檢查
否認(rèn)系統(tǒng)性病史，血常規(guī)、空腹血糖、肝腎功能、心電圖檢查正常。血壓90/60mmHg。全口衛(wèi)生良好，牙齦色粉，質(zhì)韌，31，41牙缺失。缺牙區(qū)，骨量及角化齦量明顯不足，下唇系帶附著較高，鄰牙近遠(yuǎn)中距9.5mm，正中時(shí)齦距6.5mm。牙齦生物型屬于薄齦型（圖1，2）。32、42牙松動(dòng)度（-），叩診（-）。11，12牙覆約3mm，覆蓋約4mm，笑線為中笑線。張口度38mm，開口型正常，關(guān)節(jié)無(wú)雜音和彈響。
左上腭區(qū)，牙齦正常。CBCT顯示：31牙位置，嵴頂寬3~3.5毫米，高度超過(guò)20mm，41牙位置，嵴頂寬約2.5毫米，高度超過(guò)20mm，31牙區(qū)骨質(zhì)密度高屬于二類骨質(zhì)（圖3，4）。
修復(fù)方案：
缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中距較窄，無(wú)法進(jìn)行一對(duì)一種植修復(fù)，選以31牙為基臺(tái)單端橋修復(fù)41牙。治療步驟：1、在31牙植入一枚種植體同期完成31、41牙區(qū)域前庭溝加深和腭部結(jié)締組織游離瓣移植。2，3個(gè)月后，行二期手術(shù)。3、2~3個(gè)月后取模。4、戴牙?；颊咄庵委煼桨?。
1.4種植Ⅰ期手術(shù)（見手術(shù)示意圖5）
常規(guī)消毒、鋪巾。4%阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤(rùn)麻醉之下，做切口位于前庭溝轉(zhuǎn)折靠近下唇內(nèi)側(cè)，分離出半厚層瓣至31、41牙槽嵴頂后切透骨膜（圖6、7），分離出唇側(cè)骨膜瓣；預(yù)備種植窩；于24~26牙的腭側(cè)供區(qū)做水平切口，離開齦緣約6mm，分離出14*10mm大小的游離結(jié)締組織瓣，去除游離瓣上的脂肪和腺體備用（圖8、9）；
于31牙位植入BEGOS3.25（D：3.25mm；L:10mm）一枚，上覆蓋螺絲（圖10）；固定種植術(shù)區(qū)唇側(cè)骨膜，固定結(jié)締組織游離瓣于半厚瓣下以增加軟組織量（圖10）；嚴(yán)密縫合關(guān)閉種植術(shù)區(qū)創(chuàng)口以及腭部供區(qū)創(chuàng)口（圖11、12）。
1.5Ⅱ期手術(shù)
一期術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，可見31、41牙位軟組織量較術(shù)前有明顯增量，牙齦色粉質(zhì)韌。局麻下，在31牙嵴頂做“C”形切口，暴露種植體頂端，卸下覆蓋螺絲上愈合基臺(tái)（圖13）。
1.6戴牙
二期手術(shù)后5個(gè)月戴牙。選用金屬基臺(tái)，氧化鋯全瓷。模型上觀察牙冠邊緣密合、無(wú)旋轉(zhuǎn)、無(wú)撬動(dòng)（圖14）。卸下愈合基臺(tái)，穿齦形態(tài)良好，安放基臺(tái)，試戴牙冠，調(diào)咬合，粘接固位（圖15~18）。唇面及面觀可見完整修復(fù)了缺損牙列，恢復(fù)了牙弓正?；《??；颊邔?duì)修復(fù)效果表示滿意（圖19）。
1.7戴牙后三個(gè)月復(fù)診
患者戴牙后三個(gè)月復(fù)查：患者對(duì)義齒美觀滿意，自覺(jué)無(wú)任何不適，無(wú)出血、紅腫等。CBCT示骨結(jié)合良好，植體軸向好，近遠(yuǎn)中骨嵴穩(wěn)定。修復(fù)體穩(wěn)固無(wú)松動(dòng)，叩診清音，鄰接關(guān)系好，正中及前伸無(wú)干擾，牙齦色粉、質(zhì)韌，探針無(wú)出血，無(wú)溢膿（圖20~22）。
2、結(jié)果
31種植體周附著齦寬度充足，無(wú)牙冠緣金屬基臺(tái)透黑現(xiàn)象，高度仍有不足，但并不明顯。31種植體牙冠周和41牙冠周牙齦色粉、薄刃狀、質(zhì)韌，穩(wěn)定。患者對(duì)最終修復(fù)效果滿意。
3、討論
本病例治療方法和最新回顧性文獻(xiàn)結(jié)論相同，即前庭溝加深術(shù)配合角化或非角化的游離結(jié)締組織移植術(shù)是增加種植體周角化齦質(zhì)和量的最有效途徑。同時(shí)，盡管種植體周需要多少角化齦，或角化齦的質(zhì)和量是否顯著影響植體的長(zhǎng)期存留率，目前還有部分爭(zhēng)議，但對(duì)于美學(xué)區(qū)域有足夠的角化齦的要求已基本在學(xué)術(shù)界達(dá)成共識(shí)。
前庭溝加深術(shù)（Vestibuloplasty）可以追述到1924年Kazanjian VH最早發(fā)表和運(yùn)用了這一技術(shù)，后來(lái)經(jīng)過(guò)Kethley，J.L.改進(jìn)變?yōu)楝F(xiàn)在的改良的前庭溝加深術(shù)，Kethley把此技術(shù)又稱為L(zhǎng)ip-switch（唇移位）術(shù)，也有學(xué)者稱為Transpositionalflapｖestibuloplasty（換位法前庭溝加深術(shù)）。本病例即采用上述技術(shù)合并游離結(jié)締組織移植術(shù)，即同時(shí)解決前庭溝淺、系帶異常附著和角化齦寬度和厚度的不足，并且同期完成種植體一期植入。此手術(shù)難度較大，需要對(duì)植入植體位置和骨量、形態(tài)有準(zhǔn)確把握；對(duì)修復(fù)預(yù)期有充分預(yù)估；對(duì)軟組織處理要極為精細(xì)；對(duì)無(wú)張力縫合有較高的外科能力。
因唇側(cè)附著齦增量后能遮蔽金屬基臺(tái)的暗灰色而不影響美觀，同時(shí)考慮到此為單端懸臂橋，所以選擇了機(jī)械強(qiáng)度和韌性更好的鈦合金基臺(tái)而未選擇二氧化鋯基臺(tái)。本病例另一特點(diǎn)是未進(jìn)行種植體唇側(cè)骨增量的手術(shù)，僅用軟組織增量來(lái)覆蓋唇側(cè)種植體的暴露表面。此做法有一定爭(zhēng)議，但經(jīng)過(guò)和患者溝通獲得患者同意后進(jìn)行一次單純靠軟組織整形和增量的前牙種植手術(shù)，也是一次探索和嘗試，短期內(nèi)獲得較好的效果，避免了植骨的一系列風(fēng)險(xiǎn)。但此附著齦是否能長(zhǎng)期健康穩(wěn)定，還需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。
來(lái)源：中國(guó)口腔種植學(xué)雜志2016年第21卷第1期
