前 言
本病例通過數(shù)字化診療手段對重度牙周炎患者進(jìn)行種植方案制定，并應(yīng)用分階段固位釘導(dǎo)板完成全程引導(dǎo)下的全口種植手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行即刻修復(fù)。最終，利用原廠CAD/CAM純鈦烤塑橋架完成了滿意的種植修復(fù)。本病例獲得2019年第八次BITC口腔種植大獎賽數(shù)字化賽區(qū)一等獎。
患者情況
患者年齡：40歲
患者性別：女
主訴：口內(nèi)多顆牙松動影響咀嚼，要求種植修復(fù)
現(xiàn)病史：患者五年前開始發(fā)現(xiàn)口內(nèi)牙齒松動，曾行牙周系統(tǒng)治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，要求種植修復(fù)
既往史：既往體健，否認(rèn)全身系統(tǒng)病史
口內(nèi)檢查
臨床檢查：17、37、32-42、37缺失；
前牙區(qū)牙齒扇形移位，口腔衛(wèi)生狀況較差；
菌斑指數(shù)：2；
牙石指數(shù):3，色素 (+)；
牙齦顏色暗紅，腫脹，質(zhì)地松軟；
口內(nèi)余留牙松動度II°~III°；
根分叉病變III°~IV°。
口外檢查
面部基本對稱；
面下1/3垂直距離尚可；
上前牙前突。
影像學(xué)檢查
CBCT檢查：顯示口內(nèi)余留牙牙槽骨吸收至根尖1/3；
上頜雙側(cè)后牙區(qū)上頜竇底可用骨高度不足；
下頜雙側(cè)后牙區(qū)下頜神經(jīng)管上方可用骨高度不足。
診斷
上下頜牙列缺損；
牙周炎Ⅳ期，廣泛型，C級。
初步診療方案
方案 1
建議13~23牙位試治療，其余牙拔除后種植修復(fù)；
上前牙余留牙美觀效果不佳，女性患者對美觀要求較高，后期酌情正畸修復(fù)聯(lián)合治療；
上頜后牙區(qū)需行上頜竇提升術(shù)。
方案 2
牙周基礎(chǔ)治療
然后拔除口內(nèi)余留牙，進(jìn)行全口種植修復(fù)
患者權(quán)衡利弊后選擇方案 2：進(jìn)行全口種植修復(fù)。
術(shù)前評估
種植術(shù)前從外科角度和修復(fù)角度對患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評估。
治療計(jì)劃
在前述術(shù)前評估的基礎(chǔ)上制定詳細(xì)的治療計(jì)劃；
通過面部和口內(nèi)相的重疊進(jìn)行數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)，以此指導(dǎo)虛擬排牙；
最后根據(jù)排牙信息和頜骨的骨量確定種植體的位置和型號。
制作牙支持固位釘導(dǎo)板，固位釘支持種植導(dǎo)板，以及固位釘輔助就位的臨時修復(fù)體；
以期利用牙支持式導(dǎo)板的高精確性完成全程引導(dǎo)下的種植手術(shù)。
外科手術(shù)過程
上頜種植手術(shù)
常規(guī)消毒碧藍(lán)麻局麻下，利用牙支持式導(dǎo)板確定固位釘位置后取下導(dǎo)板；
然后分離牙齦，于牙槽嵴頰腭側(cè)略翻瓣暴露牙根與牙槽骨間隙，切除齦瓣邊緣炎性肉芽組織，拔除上頜16-27牙，球鉆清理拔牙窩，并用大量生理鹽水沖洗；
通過先前固位釘位置安放固位釘支持式種植導(dǎo)板，因拔牙前后軟硬組織變化較大，需耐心尋找先前固位釘位置；
導(dǎo)板就位后利用Straumann BLT全程導(dǎo)板工具盒全程備洞，取下導(dǎo)板后利用測量桿確認(rèn)種植體窩方向和深度以及種植窩周圍骨量；
植入6顆Straumann BLT種植體，植入扭矩均達(dá)到45Ncm以上：
16、26：4.1mm×14mm
14、24：4.1mm×12mm
12、22：3.3mm×12mm
安裝SRA基臺，均加力至35Ncm：
16、26：RC30°4mmA型
14，24：RC17°2.5mmA型
12，22：NC17°2.5mmA型
旋入SRA基臺保護(hù)帽，修整粘膜，縫合。
下頜種植手術(shù)
手術(shù)操作流程與上頜基本一致，最終植入4顆Straumann BLT種植體，植入扭矩均達(dá)到45Ncm以上：
35、45：4.1mm×14mm
32、42：3.3mm×12mm
安裝SRA基臺，均加力至35Ncm：
35、45：RC30°4mmA型
32、42：NC直型2.5mm
旋入SRA基臺保護(hù)帽，修整粘膜，縫合。
手術(shù)完成后復(fù)查CBCT與術(shù)前設(shè)計(jì)對比，驗(yàn)證植入精度。
修復(fù)操作
術(shù)后放棄固位釘引導(dǎo)修復(fù)體就位，改用傳統(tǒng)的pick-up技術(shù)口內(nèi)粘接術(shù)前制作的臨時修復(fù)體；
術(shù)后2月，種植體完成骨結(jié)合，復(fù)查CBCT顯示種植體周圍骨穩(wěn)定，未見明顯邊緣骨吸收；
取下臨時修復(fù)體后口內(nèi)檢查，基臺周圍軟組織健康；
夾板開窗取印模，面弓轉(zhuǎn)移，復(fù)制臨時修復(fù)體頜位關(guān)系后設(shè)計(jì)CAD/CAM樹脂橋；
CAD/CAM樹脂橋戴入口內(nèi)后獲得了滿意的微笑曲線及軟組織側(cè)貌；
通過調(diào)整獲得了滿意的咬合關(guān)系，正中咬合時后牙保護(hù)前牙：雙側(cè)后牙均勻接觸，前牙輕接觸；
前伸及側(cè)方時前牙保護(hù)后牙：
前伸運(yùn)動：前牙引導(dǎo)
側(cè)方運(yùn)動：尖牙引導(dǎo)
夾板開窗加個性化托盤取最終印模，灌注石膏模型后在模型上制作石膏夾板，再將石膏夾板戴回口內(nèi)驗(yàn)證模型精確度；
利用第二幅過渡義齒進(jìn)行面弓轉(zhuǎn)移，并將模型上 架；
復(fù)制臨時義齒咬合關(guān)系后將下頜模型上 架，并通過復(fù)制前伸和側(cè)方運(yùn)動確定切導(dǎo)斜度；
計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)最終修復(fù)體，回切后設(shè)計(jì)鈦支架形態(tài)；
計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)最終修復(fù)體，回切后設(shè)計(jì)鈦支架形態(tài)；
鈦支架口內(nèi)試戴及X線檢查；
永久修復(fù)的咬合設(shè)計(jì)及口內(nèi)調(diào)整；
永久修復(fù)體戴入后的口內(nèi)相及唇齒關(guān)系；
患者面相的術(shù)前術(shù)后對比。
戴牙后對患者進(jìn)行健康宣教
個人日常護(hù)理
橋體及植體鄰面：間隙刷+沖牙器
下頜舌側(cè)及上頜腭側(cè)：彎頭牙刷
醫(yī)院定期維護(hù)
修復(fù)完成后1周、1月、3月、6月復(fù)查；
后期每隔6月復(fù)查，酌情調(diào)整咬合及種周維護(hù)。
結(jié)論
重度牙周炎患者由于牙齒的松動和脫落，常常影響患者的咀嚼功能及美觀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。牙周炎位點(diǎn)拔牙后即刻種植已經(jīng)得到了動物試驗(yàn)和臨床研究的證實(shí)，但是關(guān)于此類種植修復(fù)患者的全程數(shù)字化解決方案報(bào)道較少；
本病例應(yīng)用了完善的術(shù)前的數(shù)字化診療方案設(shè)計(jì)，包括數(shù)字化微笑設(shè)計(jì) (DSD)，數(shù)字化虛擬排牙，在導(dǎo)板軟件中精確設(shè)計(jì)種植體的方向和位置，3D打印數(shù)字化導(dǎo)板等等；
在種植之后的修復(fù)程序中，應(yīng)用軟件設(shè)計(jì)修復(fù)體形態(tài)，并最終制作原廠切削鈦支架烤塑修復(fù)體，完成了種植修復(fù)，并且印證了術(shù)前的設(shè)計(jì)方案；
基本實(shí)現(xiàn)了牙周炎患者即刻種植即刻修復(fù)的數(shù)字化流程，相信在不久的將來，隨著面部輪廓掃描、口掃取模、電子面弓和??架等技術(shù)的應(yīng)用，該流程會更加完善。
來源；士卓曼
