摘 要
本病例介紹了如何利用種植體外科規(guī)劃軟件設(shè)計(jì)種植體的植入位點(diǎn)，臨床上在數(shù)字化外科導(dǎo)板的指引下，精準(zhǔn)地植入12顆Straumann®種植體。最終修復(fù)時(shí)采用一體式氧化鋯橋架的固定修復(fù)，利用現(xiàn)代的烤瓷工藝恢復(fù)患者的粉白美學(xué)，達(dá)到仿生的美學(xué)修復(fù)效果。
材料與方法
1. 病例簡(jiǎn)介
56歲男性患者，上頜傳統(tǒng)活動(dòng)義齒折斷，無(wú)法使用；下頜烤瓷牙松動(dòng)，來(lái)我院就診要求種植固定，同時(shí)對(duì)美觀和功能有較高要求。
既往體健，有吸煙史（15支/天）。初診檢查發(fā)現(xiàn)原有活動(dòng)義齒固位較差，口唇豐滿度欠佳，面容蒼老，下頜為雙側(cè)尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙支持式的整體橋固定修復(fù)，口內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)下頜基牙全部松動(dòng)，尖牙周?chē)例l紅腫、溢膿，余留天然牙無(wú)保留價(jià)值。CBCT顯示上頜牙槽骨吸收不均勻，上頜右側(cè)尖牙、左側(cè)側(cè)切牙、雙側(cè)第二前磨牙和第二磨牙區(qū)骨量尚可，滿足種植固定修復(fù)要求；下頜牙槽骨條件較好，滿足種植固定修復(fù)要求。
2. 治療過(guò)程
（1）通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)原有義齒咬合關(guān)系和垂直高度尚可，利用原有義齒制作放射性診斷導(dǎo)板，讓患者戴入原有義齒拍攝CBCT，同時(shí)對(duì)原有義齒單獨(dú)拍攝CBCT。將2組CT數(shù)據(jù)傳輸?shù)綌?shù)字化導(dǎo)板加工中心進(jìn)行整合，生成帶有義齒信息的種植體外科規(guī)劃軟件。
（2）在規(guī)劃軟件中根據(jù)CBCT測(cè)量結(jié)果，結(jié)合義齒修復(fù)信息，實(shí)現(xiàn)以修復(fù)為導(dǎo)向的種植體設(shè)計(jì)。計(jì)劃上頜在右側(cè)尖牙、左側(cè)側(cè)切牙、雙側(cè)第二前磨牙位點(diǎn)、雙側(cè)第二磨牙位點(diǎn)植入6顆種植體。下頜在雙側(cè)側(cè)切牙和尖牙之間、雙側(cè)第一前磨牙和第二前磨牙之間、雙側(cè)第一磨牙位點(diǎn)植入6顆種植體。
（3）種植體植入手術(shù)：局部麻醉下，利用解剖標(biāo)準(zhǔn)先將上頜外科導(dǎo)板就位，固定。運(yùn)用Straumann®原廠導(dǎo)板工具盒在套管的指引下，精準(zhǔn)地逐級(jí)備洞，取下數(shù)字化導(dǎo)板，做微創(chuàng)切開(kāi)，植入6顆種植體，旋入封閉螺絲，嚴(yán)密縫合。下頜術(shù)中拔出余留牙后將數(shù)字化導(dǎo)板就位，在套管的指引下完成種植位點(diǎn)的預(yù)備，取下導(dǎo)板后微創(chuàng)切開(kāi)，植入6顆種植體，旋入封閉螺絲，在下頜即刻種植區(qū)域的間隙處植入Geistlich Bio-Oss®骨粉，表面覆蓋生物膠原膜，嚴(yán)密縫合。術(shù)后拍攝CBCT將種植體植入位點(diǎn)與術(shù)前設(shè)計(jì)對(duì)比，驗(yàn)證導(dǎo)板的精準(zhǔn)性。
（4）覆蓋義齒過(guò)渡修復(fù)：術(shù)后1周待創(chuàng)口愈合良好，戴入臨時(shí)過(guò)渡義
齒。
（5）二期手術(shù)：種植體植入5個(gè)月后拍攝根尖放射片，了解種植體骨整合的情況。將原有數(shù)字化導(dǎo)板導(dǎo)入口內(nèi)標(biāo)記種植體植入位點(diǎn)，進(jìn)行微創(chuàng)二期手術(shù)，旋出封閉螺絲，旋入愈合基臺(tái)。
（6）最終修復(fù)：二期手術(shù)2周后，開(kāi)始種植義齒上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)。首先制作個(gè)性化托盤(pán)，種植體水平取初級(jí)印模，在初級(jí)石膏模型上連接固定開(kāi)窗式轉(zhuǎn)移桿，切開(kāi)轉(zhuǎn)移桿，放入口內(nèi)就位，重新連接固定轉(zhuǎn)移桿，制取開(kāi)窗式終極印模，然后將選取的基臺(tái)在口內(nèi)就位后，進(jìn)行面弓轉(zhuǎn)移，依據(jù)轉(zhuǎn)移信息再次制作臨時(shí)修復(fù)體。在DSD軟件中依據(jù)患者的臨時(shí)義齒情況進(jìn)行美學(xué)設(shè)計(jì)?；颊叽饔门R時(shí)義齒3個(gè)月后進(jìn)行永久修復(fù)，永久修復(fù)的牙弓形態(tài)和咬合高度都可以參照臨時(shí)牙的信息。上頜義齒采用了先制作一體式氧化鋯支架，再制作14顆氧化鋯單冠的修復(fù)方式，下頜義齒采用氧化鋯整體橋修復(fù)。技工完成制作后，在口內(nèi)試戴氧化鋯橋架，用樹(shù)脂粘接劑進(jìn)行基臺(tái)和氧化鋯橋架的粘接，最終完成修復(fù)體制作。對(duì)患者進(jìn)行口腔健康宣教，讓患者充分了解如何進(jìn)行橋體的清潔和維護(hù)。
（7）材料：種植體外科規(guī)劃軟件：GuidMia；骨粉：Geistlich Bio-Oss®；膠原膜：Geistlich Bio-Ｇide®；種植體：Straumann®
結(jié)果
以修復(fù)為導(dǎo)向的理念配合數(shù)字化外科導(dǎo)板輔助完成種植體的精準(zhǔn)植入，通過(guò)對(duì)比治療前后的患者面像顯示，唇部豐滿度得到了良好恢復(fù)，充分利用現(xiàn)代烤瓷技藝恢復(fù)了患者的粉白美學(xué)，達(dá)到了仿生修復(fù)的效果。患者對(duì)最終修復(fù)體的功能和美觀性十分滿意，當(dāng)然長(zhǎng)期的修復(fù)效果還需要臨床隨訪的驗(yàn)證。
討論
1. 數(shù)字化種植導(dǎo)板的臨床應(yīng)用。口腔種植修復(fù)治療已經(jīng)在臨床上得到了廣泛普及，隨著對(duì)種植牙技術(shù)的提高，出現(xiàn)了以修復(fù)為導(dǎo)向的種植理念，即在術(shù)前設(shè)計(jì)種植體的植入位置和角度時(shí)，將最終修復(fù)體的設(shè)計(jì)考慮在內(nèi)，全面結(jié)合了解剖學(xué)、生物力學(xué)和美學(xué)等方面的重要因素。而計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)：輔助種植設(shè)計(jì)軟件以及工業(yè)快速成型技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，迎合了以修復(fù)為指導(dǎo)的技術(shù)要求，形成了計(jì)算機(jī)輔助種植外科。無(wú)牙頜種植固定修復(fù)需要的種植體數(shù)目較多，單頜通常為4~6顆。僅靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)難度較大，術(shù)中定位要求高，需要的手術(shù)時(shí)間也很長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，這些都影響了患者的接受程度，并且提高了術(shù)者的手術(shù)難度。但是在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的輔助下，手術(shù)時(shí)間大大縮短，同時(shí)治療效果卻顯著提高，甚至在一些病例中實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)種植，將患者的手術(shù)痛苦降到最低，并獲得了最佳的修復(fù)效果。
2. 上頜利用一體式氧化鋯支架+氧化鋯單冠的設(shè)計(jì)，配合牙齦瓷技術(shù)，能夠最大限度地恢復(fù)患者因牙列缺失喪失的軟硬組織，實(shí)現(xiàn)了仿生修復(fù)效果。
譚包生教授點(diǎn)評(píng)
數(shù)字化技術(shù)作為新興技術(shù)已廣泛應(yīng)用于種植修復(fù)臨床。其中數(shù)字化外科導(dǎo)板是數(shù)字化的重要內(nèi)容。本病例成功地應(yīng)用數(shù)字化導(dǎo)板，大大地簡(jiǎn)化了治療程序，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。本病例屬于牙列缺失的患者，由于相關(guān)標(biāo)志點(diǎn)的缺乏，給確定種植體的位置和方向帶來(lái)困難。術(shù)者通過(guò)術(shù)前模擬準(zhǔn)確地確定了種植體的位置和方向，為順利制作上部結(jié)構(gòu)創(chuàng)造了有利條件。特別值得一提是術(shù)者制作的數(shù)字化導(dǎo)板誤差很小，說(shuō)明其熟練掌握了這項(xiàng)技術(shù)，同時(shí)也提示在制作數(shù)字化導(dǎo)板時(shí)每一步都要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范操作，誤差可以減少到最小限度。
來(lái)源：普潔學(xué)習(xí)中心
