軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室

第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科

引言

　　拔牙術(shù)是口腔頜面外科最常見、最基本的手術(shù)，出血是常見的并發(fā)癥之一：由于口腔有著獨有的解剖結(jié)構(gòu)和生理環(huán)境，如果醫(yī)生在拔牙圍手術(shù)期的問診、術(shù)中操作、術(shù)后處理等各個環(huán)節(jié)未加以重視，可能會引起嚴重的出血，甚至導(dǎo)致患者的死亡。

　　本文通過介紹局部因素導(dǎo)致拔牙出血的原因及其防治，幫助醫(yī)生認識到拔牙出血的重要性并能正確處理此類并發(fā)癥，使其臨床手術(shù)過程更加規(guī)范和具有可預(yù)見性。

拔牙出血的原因

拔牙出血是牙拔除術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，會導(dǎo)致患者焦慮和恐慌，大量出血還會引起其他并發(fā)癥，甚至危及生命，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視。拔牙出血的原因總體上可分為局部因素和全身性因素兩大類。本文重點討論局部因素引起出血的原因及防治。

誤傷血管

口腔有舌動脈、面動脈、下牙槽動脈和腭大動脈4 條主要血供，在手術(shù)過程中，如果不慎導(dǎo)致這些動脈及其分支破裂，可引起嚴重出血。由于斷裂的動脈會縮人更深的組織中，因此對出血點的識別和鉗夾結(jié)扎十分困難，可能導(dǎo)致大量出血，甚至危及患者生命。

在拔上頜牙時，若發(fā)生上頜結(jié)節(jié)折斷可損傷上牙槽后動脈的分支或腭大動脈；拔下頜牙時，可能損傷下牙槽動脈造成較嚴重出血；拔牙挺滑脫損傷舌根部或口底組織也可造成舌動脈破裂出血；拔除下頜第三磨牙后形成的舌咽側(cè)血腫會嚴重影響患者呼吸。

下頜第三磨牙遠中可能有下牙槽動脈發(fā)出的滋養(yǎng)動脈上行，在去除遠中骨阻力或行遠中切口偏向舌側(cè)時，可能導(dǎo)致此血管破裂，出血量較大，應(yīng)注意與下牙槽動脈出血區(qū)分。

口腔靜脈分支多而細，呈網(wǎng)狀，交通支多，變異多，特別是手術(shù)損傷到面靜脈、翼靜脈叢時，會引起出血或血腫?？谇还δ芑顒涌谇幻刻煲惺咕捉篮驼Z言功能，舌、面頰部肌肉運動，唾液大量分泌，而拔牙創(chuàng)口處于開放或半開放狀態(tài)，功能活動會刺激創(chuàng)口或形成口腔負壓使血凝塊脫落、唾液中的唾液酶使血凝塊在機化前溶解等都可以導(dǎo)致出血。

軟組織撕裂

因各種操作不當導(dǎo)致軟組織撕裂；或切開翻瓣時，切口區(qū)出現(xiàn)小血管解剖變異等。

牙槽骨損傷

因各種原因?qū)е碌难啦酃钦哿鸦蝾M骨骨折；或使用外科專用切割鉆時損傷牙槽骨內(nèi)的滋養(yǎng)血管。

牙槽窩殘留肉芽組織與異物

因炎性肉芽組織內(nèi)含豐富的毛細血管，若在拔除患牙后未對肉芽組織進行刮除或刮除不徹底可能會引起術(shù)后滲血。

牙槽窩內(nèi)殘留患牙或碎牙片、骨片等異物引起感染而造成出血。

局部炎癥

如果術(shù)區(qū)存在炎癥可引起周圍組織血管擴張、充血水腫，質(zhì)地變脆，容易出血。

術(shù)后護理不當及術(shù)后感染

由于未很好地向患者解釋拔牙術(shù)后注意事項或患者未遵醫(yī)囑，致使術(shù)后患者因反復(fù)將血液吐出、劇烈運動、飲酒等導(dǎo)致出血。

術(shù)中拔牙出血的處理

術(shù)中一般性出血

術(shù)中出血分為一般性出血和嚴重出血。術(shù)后出血可分為術(shù)后原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血。

軟組織出血

來源于軟組織切口或翻瓣引起的出血通常在幾分鐘內(nèi)會停止，對于明顯的出血點可采用電凝或縫扎；

對于廣泛滲血可采用局部加壓止血（將組織瓣復(fù)位后在切口上放置棉條或棉紗，咬緊即可），或用含l：50000腎上腺素的麻藥行局部浸潤麻醉。

牙槽窩出血

常發(fā)生于用鉆擴大牙根周圍間隙或去除牙根間牙槽間隔時，如出血影響操作可將棉球或棉條加壓填入牙槽窩，讓患者咬緊3~5 min即可。

術(shù)中嚴重性出血

術(shù)中嚴重出血多發(fā)生于手術(shù)損傷了血管，若不能很快控制，會在很短時間內(nèi)引起大量失血。

如能很快拔除患牙（3~5 min內(nèi)），邊用吸引器吸血，邊迅速將患牙拔除；

如在使用吸引器的同時仍出血洶涌致視野不清，或患牙短時間內(nèi)很難拔除，應(yīng)暫緩拔牙，將所有的精力用于止血。

止血前需準備照明、吸引器等必要設(shè)備，采用壓迫、填塞、結(jié)扎等措施止血后再進行拔牙操作。

面動脈或面前靜脈出血

行下頜第二磨牙頰側(cè)松弛切口時，因切口過長通過前庭溝底進入頰部損傷了面動脈或面前靜脈。先用蚊式血管鉗顯露血管，夾住血管再進行結(jié)扎或縫扎。

滋養(yǎng)血管出血

有時切割鉆會切斷滋養(yǎng)血管（下牙槽動脈的分支），引起大量出血。滋養(yǎng)血管出血時，首先通過吸引確定出血口，然后用剝離器或類似器械將周圍骨質(zhì)壓向出血口，也可使用前面提到的牙槽窩出血的局部處理措旌。

下頜管出血

多發(fā)生于拔除與下牙槽神經(jīng)管密切關(guān)系的下頜磨牙時，表現(xiàn)為牙槽窩底部突發(fā)嚴重出血，因管內(nèi)有下牙槽神經(jīng)，處理方法不能像對待滋養(yǎng)血管出血那樣大膽?？上扔每晌彰髂z海綿或止血紗布放在牙槽窩深部，再使用前面提到的牙槽窩出血局部處理措施暫時止血，5~10min 后去除表淺的棉條或紗布進行傷情判斷。

如果牙槽窩繼續(xù)出血，在可吸收材料的上方再填塞紗條，咬緊10~15min，直到創(chuàng)口不再出血；如果仍然有出血，可以再次在血管上放置可吸收止血材料；如果采取了上述措施還不能有效止血，則需嚴密關(guān)閉創(chuàng)口，立即將患者轉(zhuǎn)至口腔頜面外科?？漆t(yī)師處理。

舌動脈出血

舌動脈主干在舌根處與舌表面最近，舌動脈的終末分支舌下動脈位于口底第一磨牙或前磨牙舌側(cè)，多發(fā)生于行下頜磨牙舌側(cè)切開或用切割鉆切割時越過了舌側(cè)骨板，一旦損傷出血比較兇猛，應(yīng)在局部壓迫止血的情況下立即結(jié)扎止血。

拔牙術(shù)后出血的處理

術(shù)后原發(fā)性出血

術(shù)后原發(fā)性出血指拔除患牙后經(jīng)咬棉條30min仍有異常出血，或24 h內(nèi)拔牙創(chuàng)口出現(xiàn)大的血凝塊或較多的新鮮出血。

處理方法：

準備照明、牽拉和吸引條件并為患者實施局部麻醉（因含血管收縮劑局麻藥或使血管暫時性收縮而致出血停止，其作用消失后會再次出血，故最好采用不含血管收縮劑的局麻藥行阻滯麻醉），必要時拆除所有縫線以明確出血部位和原因。

首先要區(qū)分出血來源（軟組織還是骨組織，血管出血還是彌漫性滲血），彌漫性滲血好發(fā)于患有系統(tǒng)性疾病的患者。

如出血來源于骨組織，用可吸收止血紗布或明膠海綿填塞出血點，加壓填塞碘仿紗條，“8”字縫合防紗條脫落；

如出血來源于軟組織，應(yīng)根據(jù)情況具體處理，包括縫合撕裂的軟組織、復(fù)位軟組織瓣、使軟組織瓣貼緊骨面、在縫合后的切口表面涂抹止血明膠等；

如是普遍的滲血(骨、軟組織或整個創(chuàng)面)，首先應(yīng)排除系統(tǒng)性疾病，可將表面蘸有云南白藥粉劑的棉條置于創(chuàng)口表面，咬合止血；或?qū)⒚髂z海綿、止血紗布、碘仿紗條等材料加壓填入牙槽窩后“8”字縫合，以防材料脫落。

可吸收止血紗布和明膠海綿一般在1~2周內(nèi)溶解成糖和鹽成分，具有促進止血、凝血和穩(wěn)定血凝塊作用，一般不影響拔牙窩愈合；碘仿紗條是一種填塞、止血、消毒材料，具有可加壓填塞、止血可靠、預(yù)防感染等優(yōu)點，但由于不具備可吸收性，會影響牙槽窩愈合過程，填塞7~10 d后需要更換，增加患者復(fù)診次數(shù)。

術(shù)后繼發(fā)性出血

指拔牙24 h 后發(fā)生的出血。大多是因患者在吸吮、吐痰、咀嚼或某種機械運動時刺激了創(chuàng)口使其出血加重。

對于這種出血的處理，首先也應(yīng)判斷出血來源，如為軟組織或牙槽窩的一般性出血，盡量采用非侵入性的操作；如為有明確血管來源的嚴重出血，則需重新填塞、縫合處理。

處理方法：

先讓患者在家里用冷水輕輕漱口，并咬棉條或紗布20~30 min；如果繼續(xù)出血，用濕的綠茶葉袋替代紗布（茶葉中含有的鞣酸具有收縮小血管的特性），多用幾次，每次持續(xù)20~30 min；如出血仍較明顯應(yīng)讓患者復(fù)診。

在良好照明的條件下，先清理患者口內(nèi)的血凝塊，檢查術(shù)區(qū)并確定出血來源，并讓患者咬住棉條或醫(yī)師用手將紗布壓在出血部位5 min。

如無效，需在局麻下清理牙槽窩及周圍組織創(chuàng)口，確定出血源并根據(jù)出血部位進正確處理，重新縫合，或使用一種或幾種止血材料填塞后縫合止血，觀察60 min以上確認出血已經(jīng)停止再讓患者離開診室。

處理出血患者時要密切觀察患者的血壓、心率等生命體征，確認患者無頭暈、嗜睡等不適癥狀，必要時給予靜脈輸液提高血容量。

對嚴重出血的患者，要計算失血量，如失血量達到500 ml，就該采取急救措施（如將其轉(zhuǎn)入急救病房），因失血量達到800~1000 ml時患者就會出現(xiàn)休克癥狀,包括以下指標：收縮壓為70~80mmHg、脈搏快而弱、呼吸淺而快、意識模糊、嘴唇和指甲床蒼白、出冷汗、口渴、躁動不安、體溫偏低等。

拔牙術(shù)后的護理

拔除患牙后將大小合適的棉條置于牙槽窩表面讓患者咬緊30 min后輕輕吐掉，為避免空咬切勿將棉條誤置于牙槽窩鄰牙表面；在咬緊棉條期間勿讓患者說話、開口，以免棉條移位；

如懷疑患者術(shù)后有可能會發(fā)生出血時，應(yīng)讓患者等待至無明顯出血后再離開并給患者一些備用棉條；應(yīng)向患者準確交代拔牙術(shù)后注意事項（避免吸吮、吐痰、進溫涼飲食等）；

如有可能可讓患者當天將冰塊含在創(chuàng)口處，這既能減少出血，還能減輕疼痛和腫脹；

給患者留下聯(lián)系電話，如出現(xiàn)任何問題，可在第一時間給患者進行解釋，緩解患者的緊張和焦慮心情，并指導(dǎo)患者進行正確的處理（因一旦發(fā)生出血會導(dǎo)致患者緊張和焦慮，而緊張和焦慮會引起更嚴重出血）。

另外，由于助手的有效牽拉、吸唾，并配合調(diào)整光線等，可使拔牙過程更加順利，減少術(shù)中的損傷，所以四手操作會有效降低術(shù)中、術(shù)后出血。

拔牙出血的預(yù)防

軟組織撕裂傷

首先需防止軟組織發(fā)生過度或意外的損傷，大多數(shù)拔牙后出血是軟組織損傷引起的，若出現(xiàn)軟組織撕裂傷或拔牙創(chuàng)口較大時，在拔牙后均應(yīng)仔細縫合，防止術(shù)后出血；要將翻起的組織瓣精確復(fù)位至原來位置后對位縫合；軟組織瓣下應(yīng)有硬組織支撐并應(yīng)與支撐組織貼合緊密；也可在牙槽窩內(nèi)放置可吸收材料。

骨組織損傷

首先需防止骨組織發(fā)生過度或意外的損傷，若術(shù)中出現(xiàn)牙槽骨折，碎片較小，則去除，否則應(yīng)將其復(fù)位并縫合固定；也可在牙槽窩內(nèi)放置可吸收材料后縫合創(chuàng)口。

牙槽窩肉芽組織及異物殘留

牙拔出后，應(yīng)仔細檢查牙槽窩并查看牙齒的完整性，應(yīng)仔細清理牙槽窩，避免肉芽組織及牙碎片等異物殘留。

局部炎癥

在拔除有局部炎癥的患牙時，因軟組織脆性變大而容易受到損傷，因而操作時要輕柔，若發(fā)現(xiàn)損傷必要時需予以縫合，為避免發(fā)生術(shù)后感染應(yīng)在手術(shù)前后使用抗生素。

血管損傷

在拔除距離下頜神經(jīng)管較近的患牙時，應(yīng)保持清晰的術(shù)野，助手應(yīng)及時將拔牙處的血液等吸凈，避免在根尖周圍盲目切割；使用牙挺時，要正確掌握支點，術(shù)者右手握住牙挺并將手指支撐在鄰牙或頜骨上保持穩(wěn)定的支點，左手放在患牙的舌側(cè)，防止牙挺滑脫損傷舌、腭、咽部或口底等軟組織。

拔除下頜第三磨牙時，其遠中切口應(yīng)偏頰側(cè)不能超中線，舌側(cè)不翻瓣，使用高速手機切割牙齒時不得切透舌側(cè)牙體組織，以防止切割鉆穿透舌側(cè)骨板，損傷舌動脈。

胡開進，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士后。第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院口腔外科主任。主要從事顳下頜關(guān)節(jié)疾病及口腔外科疾患的臨床、教學和科研工作?，F(xiàn)任國際牙醫(yī)學院院士，中華口腔醫(yī)學會牙槽外科學組組長，中華口腔醫(yī)學會顳下頜關(guān)節(jié)及學專業(yè)委員會委員，中華口腔醫(yī)學會顳下頜關(guān)節(jié)病學組委員，中華口腔醫(yī)學會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家組成員，全國光學專委會理事，全軍激光醫(yī)學專業(yè)委員會常務(wù)委員。

周宏志，副教授，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士后。第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科副主任。1995年本科畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學系，1996于第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院完成研究生學習，2001年獲得口腔頜面外科學博士學位；后于中國人民解放軍總醫(yī)院完成口腔臨床醫(yī)學博士后研究，以及口腔頜面外科臨床進修工作；2005年至今于第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科從事臨床、教學和科研工作。擅長牙拔除及各種牙槽外科手術(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)疾病診治、口腔頜面部良性病變微創(chuàng)治療、口腔頜面部疼痛診治、口腔外科其他疑難疾病診治等。