摘要：一位60歲的男性患者來院要求拔牙。他正在服用抗凝血藥物，你將如何拔除患牙？[本文案例僅適合口腔醫(yī)生查看]
病史
主訴
患者訴上頜第一磨牙被咬裂，影響咬合，患者能指出患牙并要求拔除。
現(xiàn)病史
患牙曾行根管充填治療及冠修復，有叩痛。過去一年內(nèi)疼痛反復發(fā)作，冠修復體己脫落。
既往史
患者因從小患有風濕熱導致心臟瓣膜損傷，并在7年前行心臟瓣膜置換手術(shù)，正服用華法林(9mg／d)和阿米洛利／呋塞米利尿劑（每天2片）?；颊咴诋?shù)卦\所的抗凝血卡片，顯示國際標準化的凝血酶原時間(INR)為3.5和4.5之間。他在10天前檢查值為3.9。
華法林的工作原理是什么？如何監(jiān)測抗凝血效果？
華法林是維生素K拮抗劑，阻止肝臟利用維生素K合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，盡管有部分患者由普通醫(yī)師進行監(jiān)測，大部分患者通常在專門的抗凝診所進行監(jiān)測，定期查血，結(jié)果及藥物用量記錄在患者一直攜帶的黃色冊子里。
INR試驗是什么？它的正常治療范圍是多少？如何解釋試驗結(jié)果？
INR是表示凝血酶原時間檢驗結(jié)果的一種標準化方法，結(jié)果是患者的凝血酶原時間與標準化的對照物的比。衡量外源性和常規(guī)凝血旁路的有效性。華法林影響凝血旁路，深靜脈血栓或肺栓塞患者的治療范圍為2.5～3.5。有人工瓣膜的患者INR值為3.5~4.5，隨瓣膜類型不同而不同。
理論上INR是國際上認可的標準而制定的一種標準化試驗。不幸的是，實際上INR的精確標準化通常是不可重復的，結(jié)果中的小數(shù)部分的小改變不能反映抗凝血過程的小改變，該檢測結(jié)果應認為是對抗凝血效果的估算值而不是精確值。
該患者可能患有感染性心內(nèi)膜炎嗎？
是的，以下情況的患者均可能患感染性心內(nèi)膜炎。如果心內(nèi)膜炎發(fā)作，安有人工心臟瓣膜的患者相對更容易死亡：
瓣膜置換術(shù)
獲得性瓣膜心臟病
外科糾正或改善的先天性心臟病*
先前患有感染性心內(nèi)膜炎
肥厚型心臟病
*不包括單純的主動脈膈膜缺損，完全修復的室間隔缺損或完全修復的動脈導管未閉，以及安置被完整內(nèi)皮層覆蓋的閉鎖裝置
檢查
口外檢查
口外檢查未發(fā)現(xiàn)異常，患者右前臂有一大塊明顯的紫色，與抗凝血程度一致。
口內(nèi)檢查
該患者口內(nèi)多顆牙已行充填治療，幾顆牙已行冠修復，牙周狀況和口腔衛(wèi)生較好，僅見少量牙間菌斑。
上頜第一磨牙已崩裂，開放的髓腔可見根管充填材料，大部分根面已齲壞，該牙有叩痛，第二前磨牙無叩痛，但叩擊聲較鈍，未見竇道形成，牙周狀況較理想，探診未見明顯骨缺失。
第一前磨牙冠遠中邊緣可見齲壞。
輔助檢查
需要進行什么輔助檢查?為什么？
應檢查前磨牙和磨牙的牙髓活力。牙髓活力測試結(jié)果：第一前磨牙牙髓有活力，第二前磨牙和第一磨牙無反應。行X線片檢查以判斷磨牙是否可修復，換句話說就是需了解齲壞范圍及判斷根管充填治療是否成功。同時，X線片可評價拔牙的難易程度，這對于出血時間延長的患者及其重要，根尖片是最理想的選擇。
根尖片如圖44.2，可觀察到什么？
圖44.2 上頜第一磨牙的根尖片
第一磨牙大面積齲壞，已行根管充填，但只有一個牙根根管可見根尖，超充根尖接近2mm，頰根不能清楚看見，且未行充填治療，超充的根管接近于上頜竇，上頜竇向下延伸，位于第一磨牙根與第二前磨牙牙根之間，根尖無暗影。第二前磨牙已行根充治療，根充看起來剛好位于生理性根尖孔的狹窄處，但根尖有小范圍暗影。第一前磨牙冠下方可見齲壞，第二磨牙牙冠可見大范圍釘狀銀汞充填。
診斷
你的診斷是什么？并解釋
患者的疼痛是由第一恒磨牙的根尖周炎引起的。
患者能清楚指出患牙及該牙的叩痛提示：牙周韌帶有炎癥，超充的根管治療可能是原因，根尖無暗影，但不需要有典型癥狀和體征的病例，就可以對該患者作出診斷。
第二前磨牙根管充填治療不成功，根尖有小暗影，準確地說是根尖肉芽腫，但該牙無叩痛，患者感覺該牙不是引起疼痛的原因，第一前磨牙牙髓有活力，齲壞可能引起牙髓炎的疼痛，但無咬合痛及叩痛。
治療
該給予什么治療？
首先應考慮患者可能會患上感染性心內(nèi)膜炎，應排除引起感染的潛在來源。第一磨牙應在充填了另一根管及充分的預備之后進行修復治療，患者想拔除患牙，這是正確的治療程序。第一前磨牙的問題更大，它無癥狀，根尖肉芽腫可能已有一段時間，該病損是感染的潛在源頭，應通過拔除或另行根管充填治療排除，應考慮重新根管充填治療的成功性，以保證治療成功，否則應考慮根尖切除術(shù)或拔除，由于使用抗凝血藥物，治療比較復雜，因此，應制訂完善的治療計劃，該計劃中應考慮剩余牙齒的情況。
可直接拔除第一磨牙嗎？
不能，患牙已咬裂，已行根充，牙周無骨損失，直接用牙鉗拔除很困難，可能成碎片，牙根接近于上頜竇，可能形成上頜竇瘺。
在黏骨膜瓣及去骨后可用牙鉗拔除。簡單的通過牙鉗拔除是可能的，但更好的是翻瓣和去骨后拔除。簡單的牙鉗拔除適用于凝血功能較差的患者，因為這樣可以使出血較少而易于控制，讓血液限制于拔牙窩和周圍牙齦內(nèi)。而外科手術(shù)拔除（翻瓣、去骨）可以減少創(chuàng)傷并且分離牙根，將它們一一挺出，從而減少形成口腔上頜竇瘺的可能性。
患者有患心內(nèi)膜炎的風險。是否需要服用抗生素？
否。2008年之前常規(guī)使用抗生素，患者口服阿莫西林或替代的抗生素。自從2008年起，抗生素不再推薦用于牙科治療過程中，即使是高風險的患者。
為何推薦規(guī)范戲劇性的改變？
過去抗生素預防主要基于預防的原則?？雌饋磉@是合理的，因為細菌性心內(nèi)膜炎死亡率高，口腔細菌常與之相關(guān)，抗生素可以抑制細菌。但是大多數(shù)期望的益處都來自疾病的動物模型，而不能外推用于人類。而有些病例正確使用抗生素卻治療失敗。最近更多的病例對照研究的證據(jù)顯示抗生素的預防治療幾乎沒有效果。
盡管牙醫(yī)經(jīng)常要對細菌性心內(nèi)膜炎負責，沒有證據(jù)顯示牙科治療會導致細菌性心內(nèi)膜炎。由進食和刷牙引起的低水平的菌血癥很常見，以至于這被認為是正常的。沒有證據(jù)顯示菌血癥的水平與心內(nèi)膜炎的危險性相關(guān)，這些正常的菌血癥在牙科治療前后的危險性是一樣的。
如果抗生素預防治療無效，則其存在顯著危險性。抗生素的副作用包括從致命的過敏反應到耐藥株的出現(xiàn)。過敏反應導致的死亡是心內(nèi)膜炎的五倍。盡管過敏反應很難確認（過敏反應可以避免，可以治療），它進一步提供抗生素治療作用的不同消息。另外的因素是費用；抗生素預防治療花費的資源很有可能是浪費，同時可能造成傷害。
如何避免心內(nèi)膜炎？
需要強調(diào)預防措施，高風險心內(nèi)膜炎的患者應該擁有高標準的口腔衛(wèi)生及牙齒衛(wèi)生。他們需要有效地預防齲齒和牙周病，必須及時發(fā)現(xiàn)感染，及時有效地治療?；颊邞撝佬膬?nèi)膜炎的體征和癥狀，并告之他們，一旦出現(xiàn)心內(nèi)膜炎的癥狀立即復診或?qū)で髮I(yè)治療。避免不必要的醫(yī)療干預和牙科干預措施，患者應知道感染也可以來自非醫(yī)療來源。不應給予氯己定漱口液或其他局部藥物作為感染性心內(nèi)膜炎的預防治療。這些都是無效的。
如果患者要求抗生素預防治療，你應怎樣做？
健康和臨床的國家委員學會指出：從業(yè)者必須清楚知道心內(nèi)膜炎的相關(guān)知識以及抗生素預防治療的危險性及益處。但是先前已告之患者抗生素預防治療是挽救生命的預防措施，患者可能不愿意停止使用抗生素。給患者說明目前已不推薦把抗生素作為其他很多藥物干預治療措施，同時牙科與其他一些醫(yī)療專業(yè)一樣都適合上述建議。如果患者堅持要求抗生素治療，應從患者的臨床醫(yī)師或心臟專家獲得幫助。不能因使用抗生素與否的不同意見而延遲對高風險感染心內(nèi)膜炎患者的治療。突然改變的指南使你處境困難：你需要為抗生素產(chǎn)生的副作用負責，不管是不是患者的要求。如果患者或者心臟專家認為抗生素治療是必須的，應讓心臟專家決定抗生素方案。
你認為該患者在拔牙之后出血時間會延長嗎？
可能會，如果沒有得到很好地治療，這樣的出血需要入院治療。因為口腔血管豐富，唾液可以溶解纖維蛋白。未治療的長期出血會致命，盡管這種可能性很小。
該患者需要減小INR以行小的口腔手術(shù)嗎？
一些治療過程如肌內(nèi)注射、小手術(shù)和拔牙需要把INR值控制在較小范圍內(nèi)。下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉、簡單拔牙術(shù)和軟組織手術(shù)時INR≤2.5。但是最近的研究發(fā)現(xiàn)在未減少或停止使用華法林的情況下拔牙出血的發(fā)病率比預先想得要低，并且相對容易止血。英國血液病學標準委員會、英國牙科協(xié)會和國家患者安全機構(gòu)的指南建議：即使抗凝血程度的INR穩(wěn)定在2～4之間，在包括拔牙在內(nèi)的門診口腔手術(shù)時，口服抗凝血藥物不應該被停用。一些輔助的措施可以減小出血危險性如用氧化纖維素縫線縫合牙槽窩、使用凝血酸漱口液。
因為這些指南相對比較新，一些患者的血液學醫(yī)師、心臟學醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師仍然要求減小華法林的用量，他們認為短時間較小用量不會引起并發(fā)癥。但在治療時期和患者的內(nèi)科醫(yī)師保持交流是必要的。
為何指南發(fā)生改變？
有兩個原因。第一，臨床研究顯示如果INR小于4、牙槽窩使用止血藥物及進行縫合，在不減少或停用華法林的情況下拔牙也是安全的。第二，停用抗凝藥物，患者存在形成血栓、栓塞的危險或者兩者都存在。停用抗凝藥物一兩天是否發(fā)生栓塞存在爭議，但清楚的是停用抗凝藥物幾天后會出現(xiàn)顯著的并發(fā)癥。為了保證患者的安全，保證抗凝水平。
假設需要范圍更大的手術(shù)？
更大范圍的手術(shù)出血的危險性更明顯?；颊咝枰≡横t(yī)院進行治療，因為需要將華法林換成肝素。每天給予低分子量的肝素如依諾肝素（克賽），以避免肝素融合。這些藥物的半衰期為幾個小時，在急診情況下使用拮抗劑時可以容易的使其抗凝作用逆轉(zhuǎn)。肝素產(chǎn)生的抗凝作用能部分被通過測定促凝血酶原時間來進行監(jiān)測，通常保持在正常值的1.5～2.5倍。
是否需要復查INR?最后一次的INR應該如何檢查？
是，需要保證INR≤4.0。最后一次的檢查越近越好。過去建議使用24小時內(nèi)INR的值來調(diào)整華法林的用量。
現(xiàn)在的觀點是華法林的用量無須調(diào)整，72小時的檢驗結(jié)果也可以接受。盡管華法林的用量沒有改變，但是患者INR的結(jié)果卻出現(xiàn)了波動，那么術(shù)前一天的檢驗結(jié)果才是可取的。如果最近進行沒有試驗檢查，應要求患者進行檢查或者延遲手術(shù)時間，直到下次檢查結(jié)果可以被采用之前。
患者自己檢查INR，這個結(jié)果可以接受嗎？
凝血試驗可用小型手持電動凝血測量儀進行檢查，醫(yī)師或者患者都可以用這種器械檢查。因為醫(yī)院會經(jīng)常檢查和校正儀器，所以醫(yī)師的檢查結(jié)果更可靠。一些患者在家檢查自己的INR，結(jié)果顯示抗凝效果控制很好。一些患者通過培訓可以解釋其檢驗結(jié)果，進而調(diào)整自己的藥物用量。如果患者的血凝度測量計的質(zhì)量可以保證，則其測量結(jié)果是可靠的。但無論如何，在治療期間患者是不能自己調(diào)整藥物用量。
在急癥中如何糾正華法林的抗凝作用？
華法林是維生素K的拮抗劑，靜脈注射維生素K可以逆轉(zhuǎn)它的抗凝作用（口服有效，但作用緩慢）。維生素K需要一定的時間才能產(chǎn)生凝血效果，因為肝臟需要一定的時間才能合成必需的凝血因子。為了更快地改善患者的狀況，可立即輸入冰凍的新鮮血漿以補充丟失的凝血因子。
保證止血還需要哪些輔助方法？
通常華法林的作用是和軟組織的滲血有聯(lián)系，而對骨頭的滲血沒有影響。目前的指南顯示無須減少華法林的用量，建議所有的拔牙患者，都可采用經(jīng)過牙槽窩兩側(cè)的間斷縫合或褥式縫合并在牙槽窩內(nèi)放置氧化纖維素。通常通過壓迫牙齦就可以止血。凝血酸是抗纖維蛋白溶解藥物，其阻止血纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)化為血纖維蛋白溶酶，穩(wěn)定凝塊一旦形成，凝血酸增加其穩(wěn)定性。拔牙術(shù)后給予患者5%濃度的凝血酸作為漱口液，使用方法為一天四次，連續(xù)數(shù)天。
如果有嚴重的牙周炎，牙周炎應該是首先治療，哪怕只是牙周炎僅存在于幾顆牙，這樣可以明顯減少拔牙術(shù)后出血。
該病例中進行了進一步的輔助檢查，其INR稍有降低，為3.7。牙齒被拔除，牙槽窩縫合。出血也在較正常止血稍長一點的時間內(nèi)被止住。
術(shù)后出血傾向的注意事項是什么？
沒有什么特別的注意事項是必需的。囑咐患者拔牙后幾小時內(nèi)不要進食，不要喝水，不要漱口。唾液中有少量血是正常的，但應在幾小時后消失。如果血液來自牙槽窩或者唾液中的新鮮血，咬棉球可以止血。每次壓迫的時間至少不低于5分鐘方才可以止血。如果止血失敗，應立即與臨床醫(yī)師聯(lián)系或者到當?shù)丶痹\科室就診。24小時后患者可以用熱鹽水漱口。
可能患心內(nèi)膜炎的患者的術(shù)后注意事項是什么？
囑咐所有可能患心內(nèi)膜炎的患者注意心內(nèi)膜炎的體征和癥狀。但疾病的早期往往沒有特別的體征和癥狀。在心臟內(nèi)膜炎體征和癥狀可能會突然出現(xiàn)，然后迅速發(fā)展，也可能是持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。由口腔鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎常是這種亞型。有心內(nèi)膜炎或安裝了人工瓣膜的患者發(fā)展為心力衰竭的速度更快。輕微的心內(nèi)膜炎患者的早期診斷很難，患者和牙醫(yī)都應對一些可疑的現(xiàn)象高度重視。比如患者出現(xiàn)以下癥狀，應立即就醫(yī)：
流感樣的不適和疲倦
發(fā)熱和盜汗
體重減輕，沒有胃口
皮疹
疼痛不能定位
指甲下有微小的出血點
指間的紅色痛結(jié)節(jié)（Osler，結(jié)節(jié)）
血尿
關(guān)節(jié)痛
心力衰竭的體征
心臟雜音
一過性心肌缺血和腦卒中
術(shù)后
3小時后患者回到診所，訴其在這段時間中大多數(shù)時間都在不停地出血。為何會再次出血？
術(shù)后出血被立即阻止是由血管內(nèi)的血小板聚積形成凝塊而產(chǎn)生的效果。而這種機制不被華法林抑制凝血所影響。在初期止血后凝血不能加強血小板聚積。當局部麻藥的血管收縮作用消退后，術(shù)后炎癥反應導致的充血使得拔牙創(chuàng)面的出血再次出現(xiàn)。
怎樣控制拔牙后的出血？
首先檢查牙槽窩，如果快速流血則需立即采取措施。問診、分析血液丟失程度，有時患者的癥狀看起來比實際嚴重。在良好的光源及吸唾液的情況下，移除牙槽窩的敷料、質(zhì)量差的凝血塊以便判斷出血部位。
如果僅僅是如軟組織出血，應更換敷料，壓迫止血就可以了。如果填塞和縫合一段時間后仍然還有出血，這種情況就說明出血可能來源于牙槽骨。如果能看清出血部位，可用手或器械壓迫。在骨頭附近不應使用電刀止血。由于骨蠟延遲創(chuàng)面的愈合，因此只有在其止血它措施都失敗的情況下才使用。重新在牙齦邊緣加壓縫合、將止血面固定于牙槽窩。手術(shù)切口來源的出血需要附加另外的縫合及更深部的縫合以將切口兩邊壓緊于下層組織上。
測量血壓及脈搏評價是否有嚴重失血。
安撫因清楚抗凝治療的問題而常常很憂慮的患者。觀察15～30分鐘，強調(diào)術(shù)后注意事項。跟患者強調(diào)手術(shù)當天不要漱口。這些措施在臨床是相當有效果的。
如果患者出現(xiàn)心動過速及血壓降低，你應如何做？
這表明患者有顯著的失血現(xiàn)象，應立即給患者靜脈輸液以阻止循環(huán)系統(tǒng)衰竭。
如果這些措施都不能止血，你該如何做？
在相關(guān)護送人員的陪同下，快速將患者轉(zhuǎn)入醫(yī)院急癥室、專科門診或抗凝門診，檢查患者的INR、血小板計數(shù)，同時使用抗纖維蛋白溶酶藥物如抑肽酶和凝血酸，并且填塞縫合創(chuàng)口。如果患者仍然出血或INR值大于治療范圍，應給予新鮮凍存血漿、維生素K及凝血酶原復合物濃縮液（一種更為有效地藥物，為凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的集合物）逆轉(zhuǎn)抗凝血作用。由于維生素K逆轉(zhuǎn)華法林抗凝血作用不足12小時，在這種急癥中效果不佳，但其在止血后可穩(wěn)定抗凝血作用。出血量大的患者需要住院治療幾天。
華法林可與多種藥物相互作用，哪些牙科用藥影響其抗凝作用？
所有與華法林發(fā)生交互作用的藥物其作用包括抗凝血作用加強及出血風險。阿司匹林及相關(guān)藥物不是通過與華法林發(fā)生交互作用，而是通過阻止血小板聚集而增加出血的風險。如果需使用以下藥物，應與抗凝門診醫(yī)師討論：
1.非甾體抗炎藥
2.抗生素包括紅霉素、甲硝唑、四環(huán)素和青霉素
3.氟康唑、酮康唑、咪康唑包括局部用藥
我們?nèi)绾沃乐改现械淖兓?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">該病例顯示大家認可的指南改變?nèi)绱酥?。一兩年前患者在拔牙前需使用抗生素和調(diào)整華法林的用量。不幸的是，指南的內(nèi)容可來自多方面，其是否、被廣泛認可、推薦或強制使用卻不是很清楚。健康和臨床國家委員學會指南是應用在英格蘭和威爾士NHS系統(tǒng)。但在蘇格蘭是一個獨立的機構(gòu)-蘇格蘭國際指南網(wǎng)絡，其扮演類似的角色?；始覍W院、英國牙科協(xié)會、普通牙科委員會及專業(yè)安全組織也提供指南及參考知識。國家健康圖書館NHS網(wǎng)頁上可查閱指南、證據(jù)及其他臨床治療案例。英國國家藥典及牙科用藥藥典對于指南內(nèi)容會定期更新且其界定明確。幾乎所有的指南首先出現(xiàn)在回顧性科學期刊及專業(yè)期刊上，因此，被大家接受及官方出版需要一段時間。這些事實都表明牙醫(yī)要不斷更新自身專業(yè)知識以跟上不斷持續(xù)發(fā)展的專業(yè)知識是多么重要。在英國，普通牙科委員會倫理指南“牙科專業(yè)標準”有六條重要準則，保持自身的專業(yè)知識及專業(yè)能力就是其中一條。
來源于口腔精英
