拔牙窩及牙槽嵴位點保存術
可以簡化種植治療
或設置透明色隱藏
引言
在通過種植修復進行口腔重建時，要求水平向、垂直向上都有充足的骨量。種植修復過程能否取得好的結果，保持拔牙后牙槽骨的結構起著決定性的作用。拔牙之后，依賴牙周組織的束狀骨的吸收是不可避免的。由于頰側骨板通常較薄，而且主要由束狀骨組成；因此拔牙通常都會導致牙槽骨水平向及垂直向的吸收。這樣的吸收在上頜頰側骨板最具代表性。
通過對46名病人的研究發(fā)現，在拔除前磨牙或磨牙后12個月，頰側骨板寬度減小達50%，并且在拔牙后頭3個月吸收速度最快。
通過人工骨增加牙槽窩骨量，能保留牙槽嵴的外形，并且也可以達到骨再生的目的。尤其在上前牙區(qū)，有效的保持牙槽嵴是可能的。骨缺損的范圍越大，種植時進行骨增量的過程就會越復雜。因此，很明顯，拔牙后保存牙槽嵴是非常重要的。這個過程中，叫做拔牙窩位點保存SP（Socket Preservation, 如果骨壁都是完整）或牙槽嵴位點保存RP（Ridge Preservation, 如果骨壁存在缺損）。拔牙位點處進一步的手術選擇包括拔牙窩的封閉及牙槽嵴的擴增。這些手術的主要目的是為了保持牙槽骨的大小及限制它的吸收。這項技術在上頜的應用要比下頜更頻繁。
SP在上頜磨牙區(qū)的最主要的價值是，當需要做上頜竇提升術時，能優(yōu)化硬組織。當上頜竇底存在4mm骨量時，就能同期進行骨增量術和種植術。剩余的骨量越大，能同期進行骨增量術和種植術的可能性就越大；同時剩余的硬組織的量越大，這種一次完成治療的預后就會越佳。我們進行SP的目的在于保留軟硬組織，或者是能擴增這些組織。但這并不是傳統意義上的骨增量術。
目前我們對一系列在私人頜面外科診所中進行了SP和RP日間門診手術的病例進行了分析。特別是對牙槽窩完全愈合之后是否需要進行遠期骨增量術進行了評估。
人類拔牙窩的生理學愈合過程
拔牙后，拔牙位點會即刻形成血凝塊。7天以后，拔牙窩會被肉芽組織填滿，在20天左右，肉芽組織會逐漸被纖維組織替代。在第七天左右牙槽窩會開始重建，并誘導新骨的形成，在第38天左右拔牙窩的2/3會被這種新生骨所充填。拔牙后四天內，上皮組織開始生長。而拔牙創(chuàng)的完全上皮化需要至少24天。
牙科的研究表明： 拔牙后1 4 天起，束狀骨開始吸收，毛細血管開始形成，編織骨開始生長。牙槽骨重建的早期階段，前30天內，高度的礦化過程和破骨過程同時進行。在第八周，骨組織覆蓋牙槽窩的冠向部分，并且在中心部分形成骨髓組織。在第60天至180天之間，編織骨被骨髓所替代。
拔牙之后想要通過SP和SP保持骨量，需要在擴增后的牙槽骨上使用Geistlich Bio-Gide®膠原膜確保骨塊能穩(wěn)定的礦化。新生骨會補償吸收掉的骨，并且能最大限度的保留牙槽骨邊緣的外形。但這并不能完全消除束狀骨的吸收。
材料及方法
2006年3月至2009年10月期間，我們對計劃進行種植手術的52位病人（19位女性，33位男性）的72個病例進行了SP或RP治療。在拔牙時我們記錄了每位患者的信息，包括從患者開始拔牙至最終完成修復體修復過程中骨再吸收的臨床和影像學數據、軟硬組織的質與量以及是否需要進行骨增量術等。我們對所有的病例都進行了拍攝，并且所有的種植手術都是同一名醫(yī)生進行?；颊咴谶M行第一次手術時年齡的中位數是49.0±15.9。我們對以上的所有數據都行進了百分比分布的分析，并且與必須進行骨增量術的區(qū)域進行了比較。
手術過程
在拔牙之后上頜前牙區(qū)頰側極薄弱的頰側骨板是最常出現吸收的區(qū)域。為了能減少這種吸收過程，通過SP進行無創(chuàng)拔牙技術是很重要的。在SP技術的幫助下我們注意到牙槽骨邊緣的吸收量顯著的減少了。
所有的牙齒在拔除時都采用了一種特殊的牙挺以及微創(chuàng)拔牙刀。通過直線方向上的滑動移動暴露牙周組織，從而拔除牙齒。如果直接拔除很困難（做過根管治療或者骨粘連很嚴重），我們通過使用微創(chuàng)拔牙刀進行了進一步的努力。翻瓣，保留牙間乳頭，通過少量的去骨拔除牙齒。我們一共拔除了72顆不能被保存的牙齒。
在徹底清潔了拔牙窩后，用Geistlich Bio-Oss® Collagen將其填滿。這種膠原骨和骨組織的混合物潤濕之后有很好的可塑性。根據骨缺損區(qū)的大小，分別使用了100mg或者250mg的Geistlich Bio-Oss® Collagen。對于單根牙來說100mg是合適的，而磨牙區(qū)則一般需要250mg。高度與牙槽骨頂端相平齊。使用單線縫合創(chuàng)口。
在創(chuàng)口關閉之后分別記錄了硬組織的質量及軟組織的生物型。使用WHO牙科探針對牙齦邊緣進行探診以確定軟組織生物型。探針如果能完全穿過，則記錄為薄型；反之則為厚型（Dr Markus Schlee, Germany定義）。
拔牙窩在第二次復診時基本愈合。創(chuàng)口愈合最短的持續(xù)了7周。在進行二期手術的時候，記錄下了骨的質與量，同時檢測了軟組織的狀況。根據骨床的結構，確定是進行種植術還是提前通過骨增量術在垂直向與水平向對骨進行優(yōu)化。
根據種植體廠商（RatioPlant Implants, HumanTech Germany）的說明書進行種植手術。對于小型骨缺損，我們使用了骨收集器（BoneTrap, DENTSPLY），收集骨顆粒植回缺損區(qū)。對于大塊骨缺失，我們進行改良引導骨再生術（GBR, Guided Bone Regeneration）。期間需要應用Geistlich Bio-Oss® （Geistlich Pharma）骨替代材料，將其與自體骨顆?；旌希砻嬖偕w上膜Geistlich Bio-Gide®（Geistlich Pharma）。非常大的骨缺損區(qū)則需要進行二期操作：首先將一塊從下頜角處取得的骨塊固定到缺損區(qū)，然后將種植體于3個月及4個月后分別植入下頜和上頜。如果需要的話，可以從相應的腭側獲取軟組織移植到頰側位點。
最后轉診牙醫(yī)制作修復體。直到影像學和臨床檢查都顯示出有良好的骨整合，整個外科種植治療才被認定為結束。
結果
總的來說，72%的拔牙窩集中在上頜骨，而其中的63%是在前牙區(qū)（14-24）。（圖1a & b）
圖1a&b：SP或RP治療的拔牙窩的牙位分布。
37位病人只有1個拔牙位點，11位病人有2個拔牙位點，3個病人有3個拔牙位點。60.9%患者的生物型是薄型，并進行了SP治療；87.8的患者進行了RP治療。大部分的病人，由于拔牙創(chuàng)傷或術前存在的缺損，頰側骨板的高度降低了超過30%（圖2）。
圖2：拔牙即刻時頰側骨板的吸收程度。
32%患者的頰側骨板被認為是讓人滿意的（ 吸收＜30%）。28.9%的病例在術后應用的抗生素。大概50%的患者在13-20周時進行了二期手術。（圖3）1位患者在進行SP后短時間內懷孕了，因此種植手術被推遲了。
圖3：在拔牙窩完全愈合后二期種植手術的手術時間。
術者認為這種膠原骨的可操作性是很好的，并且這種骨替代品的量一般都很足夠。所有患者的愈合過程都沒有特殊的情況。在進行第二次手術時，牙槽窩都已經完全愈合。并且88.9%的牙槽窩骨質屬于D2型或者D3型（圖4）。
圖4：在拔牙窩完全愈合后行二期種植手術時骨質量的Misch分類。
在進行SP（91.3%為D2或者D3）和RP（87.8%為D2或D3）的兩組之間并沒有顯著性的差異。根據Cawood’s 分類骨量為III或IV型的在SP組中占86.6%（圖5），而在RP組中骨量為III或IV型的患者數量要少一些（表1）。
圖5：在拔牙窩完全愈合后行二期種植手術時骨體量的Cawood分類。
表1：二期手術時SP組及RP組根據Cawood分類的骨量分級
表2：SP組和RP組中在二期手術時進行的組織增量術
大部分的病例中，軟組織質地被認為是“好”的（圖6）。判定的標準為沒有炎癥、寬的角化齦及牙齦上有點彩。“質地一般”的判定的標準為窄的角化齦及點彩缺失。“質地較差”的軟組織為薄型軟組織，有由于臨時義齒的覆蓋而引起的局部紅腫（i.e.接觸性黏膜炎）。所有這些病例并不阻礙種植的進行。
圖6：拔牙窩完全愈合后的軟組織質量。
75%的拔牙窩都做了相應的軟組織或硬組織增量術（圖7）。以硬組織增量為主（76.4%）。而這些病例中有14.8%的做了骨塊的移植術（伴或者不伴軟組織增量術），所有的這些牙槽窩都有明顯的骨缺失（RP組）。5/8的拔牙窩骨的再吸收≥70%。在絕大部分的病例中，采用從骨回收器中取得的骨顆?；蛘哌M行GBR術（用Geistlich Bio-Oss®和Geistlich Bio-Gide®膠原膜），來治療現存的骨缺損是足夠的。在20.4%的拔牙窩中進行了硬組織和軟組織的聯合增量術。在RP組，需要進行聯合增量術的要多于SP組（28.2%vs 6.3%；表2）。
圖7：拔牙窩完全愈合后需要的額外組織增量術（BC=骨組織收集；GBR=引導骨組織再生術；CBG=皮質骨移植；CTG=結締組織移植）。
經過處理的77.8%的拔牙窩可以立刻進行種植手術，而有15.8%的病例需要在種植前進行骨塊移植。在牙槽窩沒有大的骨缺損的（SP），幾乎所有的病例（95.7%）都在二期手術時進行了種植手術。相比之下，僅有69.4%的RP組病例在二期手術時馬上進行了種植手術。
有一位病人因為口腔鱗狀細胞癌而進行了部分舌和口底的切除術，并進行了輔助放療。盡管由于組織的纖維化，外科準備及創(chuàng)口縫合時變的非常困難，但患者的種植手術最終仍然成功了?；颊吲宕髁肆甑牧x齒，并且一直沒有出現問題。這部分的臨床過程及義齒情況詳見于圖8-18.
圖8：一位70歲患者在13計劃行SP 圖9：影像學顯示13無保留意義。
圖10：對Geistlich Bio-Oss® Collagen膠原骨進行濕潤（100mg）。 圖11：輕柔的拔除根縱裂的牙齒。
圖12：放置濕潤過的Geistlich Bio-Oss® Collagen膠原骨（100mg）。
圖13：愈合第四個月，種植術前行錐形束CT檢查。之前植入的Geistlich Bio-Oss® Collagen膠原骨能支撐軟硬組織，避免組織的塌陷，被標記了出來。
圖14：放置了3顆RatioPlant Avantgarde （HumanTech Germany）種植體。
圖15：放置Geistlich Mucograft®膠原基質（Geistlich Pharma）來支撐軟組織。
圖16：種植后4個月，放射線檢查RatioPlant種植體的骨結合情況。
圖17& 18：Katharina Dietz-Epple醫(yī)生（Aalen, Germany）完成的冠修復（上頜）及可摘局部義齒修復（下頜）。
討論
在本研究中，我們成功地對52位患者進行了SP或RP，以優(yōu)化種植前軟硬組織的條件。在這些經過處理的牙槽骨中，允許直接植入種植體，免去了術前進行骨移植術的步驟。存在的小量或中量骨缺損，基本都能通過同期放置骨顆?；騁BR而達到增加骨量的目的。僅有極個別患者需要進行額外的結締組織移植術。與有完整骨壁的拔牙窩比較（SP），之前存在骨壁缺失的拔牙窩（RP）進行種植手術的時間相對延后。另外，RP組中需要用到骨顆粒和/或人造骨進行骨增量術的病例也要多很多。
本次研究中主要的治療區(qū)域集中在上頜前牙區(qū)。除了功能方面的要求外，美觀要求也是很重要的。為了能達到更完美的功能及美觀效果，頰側骨板的厚度需要達到2mm。然而，頰側骨板寬度卻常常不足1mm。此外，在拔牙后的頭一年內，頰側骨板厚度會減少52%，高度會吸收2-4mm。眾所周知最主要的牙槽骨吸收都發(fā)生在前3個月。如果這個時期沒處理好，那么不可避免之后就需要大面積的組織增量術。
之前的研究已經注意到翻開骨膜會引起平均0.7mm頰側位點的吸收。在本次研究中，相比RP組，SP組達到了更好的結果；然而前庭區(qū)骨的吸收并不能被完全消除。
結論
在本次系列研究中，通過SP后RP對新鮮拔牙窩進行處理，來提高種植床的軟硬組織條件，最終達到了簡化種植手術的目的。而其他的大型組織增量操作，要求更復雜的外科技術和更長的治療時間，還會有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。SP或RP能積極影響這些復雜的增量術，使程序更簡單化。在本研究的研究對象中，我們很好地達到了這個目的，而相比有骨壁缺失的病人（RP），在沒有骨壁缺失的病人（SP）中更是如此。我們的絕大部分病人僅需要小量的骨增量，并且可以在種植手術時同期進行。這種一步式的方式與骨塊移植相比明顯提高了臨床效率。
隨著側方骨板缺失的越多，RP成功的概率就會越小。在頰側骨板缺失率較高的病例中（70-100%），Geistlich Bio-Oss® Collagen更像是軟組織擴展器，但并不能幫助減少需要進行二期骨增量術的可能。
Geistlich Bio-Oss® Collagen非常適合進行SP或RP，由于它能支撐軟硬組織，所以操作性很好，并且有很小的并發(fā)癥風險。SP或RP能減小需要進行復雜組織增量術的可能，是種植前很理想的預處理方法。
基于我們進行SP或RP病例所得到的結果，使用Geistlich Bio-Oss® Collagen來簡化及優(yōu)化種植治療是一種可信的方法。
來源：Geistlich China Geistlich
