髓室底穿和根管側穿是牙體科和修復科的醫(yī)師都會遇到的意外事故，是由于牙髓治療、病理吸收、齲壞等造成的髓腔和牙周組織的聯(lián)通，其中有相當大的比例是醫(yī)源性的穿孔。一些牙髓治療失敗與意外穿孔有關，它是造成牙髓治療失敗的第二大原因，在患者拔牙時，可能會導致根管側穿或髓室底穿等并發(fā)癥。所以在治療時一定要防止意外穿孔，一旦發(fā)生穿孔，還應做好穿孔后的治療。作者通過研究總結易穿孔的位置、注意事項及相應的治療措施，具體報道如下：
1、發(fā)病位置及發(fā)病原因
1.1 醫(yī)源性穿孔
擴大或找尋根管口、修復植樁、去齲、根管準備及開髓時常會導致穿孔，而擴大或找尋根管口、去齲及開髓常會導致髓室底穿，修復植樁及根管準備常會引起根管側穿，如果操作失誤和經驗不足在根管形態(tài)異常、根管鈣化和彎曲等因素存在的時候則更易發(fā)生。筆者統(tǒng)計了多年來臨床59例意外穿孔病例，結果顯示穿孔可能發(fā)生于各個牙位，上頜牙較下頜牙更多見。上頜尖牙的發(fā)生率最高，其次為側切牙、中切牙與前磨牙，而磨牙的發(fā)病率最低。然而下頜第一磨牙的發(fā)病率最高，其次為第二前磨牙與第一前磨牙，尖牙的發(fā)病率最低，牙髓的就醫(yī)率與發(fā)病率相當。穿孔最多見于頰側和近中根面，其次為遠中根面與髓室底穿孔，而舌側的穿孔發(fā)生率較低。上頜部前牙容易在頰側穿孔，根的近中側穿多發(fā)生于前磨牙和磨牙，根管準備時發(fā)生醫(yī)源性穿孔的概率低于根管釘?shù)赖闹贫ㄅc根管的固定，在治療過程中，鈣化根管出現(xiàn)穿孔概率較高，彎曲根管及找尋根管時發(fā)生穿孔的概率次之。
1.2生理性、病理性與特發(fā)性吸收
乳牙替牙期多發(fā)生這種吸收。恒牙處多發(fā)生根分叉位置及根尖附近的慢性炎癥。一般情況下，上頜低于下頜特發(fā)性吸收的概率，但還不能確定，這與外傷有相關性。髓室底處地穿孔一般為病理性吸收。
1.3齲壞穿孔與髓室底穿孔
髓室底處的穿孔常由齲壞穿孔引起，上頜部地發(fā)病率低于下頜部發(fā)病率。
2、意外穿孔
若病變部位發(fā)生較為嚴重的炎癥反應，炎癥可擴散到牙周其他部位，對牙本質、牙骨質或牙槽骨進行吸收，形成牙周袋，喪失牙周支持組織，繼而拔除松動的牙齒。在臨床上拔除患牙的常見原因主要有牙周膿腫、疼痛、根折。下列因素和炎癥的程度有關：充填材料的毒性和密閉性；穿孔的大小和部位及與齦溝的關系;機械性創(chuàng)傷程度；有無感染存在。
3、穿孔的診斷
由于出血和疼痛使得較大的穿孔易于診斷?？梢圆迦敫芷餍祷蜓滥z尖借助x線診斷根管側穿或不易發(fā)現(xiàn)的穿孔。
4、穿孔治療的不利因素
一旦發(fā)生穿孔，就應及時進行填充封閉，穿孔暴露的時間越長，其預后的效果越差。一般情況下穿孔較為狹小，并且材料的結固和性能因為出血滲出，環(huán)境潮濕，大部分器械不能到達穿孔部位。若穿孔是無底洞型穿孔，穿孔內組織較軟，容易導致充填過多，因此會壓迫牙根處的組織結構，預后較差。
5、處理方法
過去多由于無恰當?shù)奶幚矶纬佳溃壳坝休^多處理方法，但應視具體的病例而定。
5.1無需特殊的處理，只在常規(guī)的根管充填中處理側穿
兩種情況適用：近根尖部的穿孔且發(fā)生在彎曲根管；由于內吸收造成的小穿孔?？上扔肅a(HO)2糊劑充填根管，兩周后再進行常規(guī)的根管治療和充填。
5.2將穿孔作為側支根管來充填
首先初步探測穿孔的位置及深度，穿孔下可以進行常規(guī)填充，對于穿孔，我們用適當?shù)难滥z尖進行填充，這樣可以減少或避免對牙周組織的損傷。
5.3牙半切術與根尖截根術及切除術
對于穿孔修復不全、根尖附近、穿孔位置出現(xiàn)較重的感染或根管難以打通等情況，我們可以采取以上措施。在手術過程中應堅持保守治療的原則，盡量減少手術的切除，減少手術創(chuàng)面。若患者表現(xiàn)為上頜磨牙處近頰根腭側的側穿與下頜磨牙的近中根遠中側穿，手術中難以將器械植入，所以，對此情況可以采取截根或半切術進行治療，采用逆充填方式進行填充。
5.4采用充填修復是治療髓室底穿的有效措施
此種方法無毒性、無致癌性、不會引起過敏反應，有利于牙槽骨和牙骨質的修復，所用材質較為實惠，花費較少，且性能好的充填材料最為理想。臨床上多采用在嚴格的隔濕和消毒條件下，用Ca(HO)2糊劑將穿孔嚴密覆蓋，若無癥狀，兩周后進行常規(guī)的根管治療和充填。若底穿是齲壞引起的，則要徹底的消毒和消炎處理窩洞，之后再修復穿孔。
6、臨床上出現(xiàn)的問題
①炎癥：機械創(chuàng)傷程度和修復材料的生物相容性決定穿孔區(qū)組織的炎癥反應，修復成敗的關鍵就是炎癥，主要因素又是生物相容性，生物相容性差，創(chuàng)傷程度大，炎癥反應就重，愈合就不好。穿孔修復時應盡可能減少對穿孔區(qū)的刺激，避免超填。
②超填：在填充過程中，應給予適宜的壓力才能完成填充，若穿孔為無底洞型穿孔，填充進去的材料容易壓迫牙周組織，預后較差。故在充填時不必加過大的壓力，以減少超填的可能。
③封閉性：嚴密的隔絕髓腔和根周組織是減少炎癥的先決條件，故在修復穿孔時，材料一定要嚴密地覆蓋于穿孔處。綜上所述，在手術過程鎮(zhèn)南關應盡量減少或避免穿孔的發(fā)生。而且一旦發(fā)現(xiàn)穿孔應立即給予治療、修復，患牙應盡量保存。
根管治療術的全過程主要包括根管預備和根管消毒以及根管充填這三個方面的內容，而這三個方面也是具有連續(xù)性的，在這當中比較重要的是根管預備這個階段，在實施臨床操作的時候，出現(xiàn)擴孔鉆銼等等在進行操作過程中導致斷針的現(xiàn)象，對治療的效果帶來不利影響。
1. 根管治療斷針的原因分析
1.1 操作人員的操作問題
臨床上具有操作人員因為對根管系統(tǒng)的了解還不夠完善，也不夠了解操作器械的特點與正確的操作手段。
因為有大概一半的牙根尖孔并不處于根尖，而會偏向一側。很容易由于攝X線片沒有達到根尖位置，但是操作人員若強行向根尖位置推進，造成擴大針斷在根下的三分之一的位置。
很多時候操作人員在進行操作的過程中因為種種原因會發(fā)生旋轉或者加壓過大的情況。但是相關的研究表明，垂直施力大或者是在器械工作之前就施加垂直作用的壓力會導致器械的轉矩提升，容易造成器械斷裂。
根管沖洗能夠有效潤滑根管壁，降低器械折斷問題，可是這種優(yōu)勢很容易被忽視。有時因為擴大針的使用次數(shù)比較多，沒有盡早發(fā)現(xiàn)存在的損壞情況，導致斷針現(xiàn)象。所以想要防止這種問題的出現(xiàn)可以對擴大針的使用頻率進行明確，防止這種問題的出現(xiàn)。
1.2 根管的特點
根管存在共性也因為個體差異存在其獨特性，因為個體之間的區(qū)別，繼發(fā)牙本質形成和管周牙本質的生長還有牙本質小管的鈣化問題，會出現(xiàn)根管細化和鈣化不通以及彎曲的情況。
根管的彎曲程度比較大，也就是說彎曲的半徑比較小，在對器械使用的過程中很容易發(fā)生疲勞，在操作過程中器械應力與扭轉力的逐漸提升導致器械的疲勞周期減小，很容易出現(xiàn)折斷問題。
相關的研究也表明，根管的細小程度與發(fā)生斷針的概率成正比例關系。
1.3 根管沖洗的問題
相關的機械預備與逐步的深入法能夠使得根管沖洗液能夠到達根管預備中的最前端，因此在臨床上需要有效發(fā)揮這個優(yōu)勢的作用，在每個步驟完成后都要進行充足的沖洗。
現(xiàn)階段臨床上沖洗液的種類非常多，比如30mL/L的過氧化氫液和生理鹽水以及2.5 g/L的替硝哇液還有150 g/L的EDTA液，另外還有52.5 g/L的次氯酸鈉液等等。
以上提到的沖洗液都具有其各自的優(yōu)勢，在這當中的150 g/L的EDTA液與52.5 g/L的次氯酸鈉液對根管壁的玷污層與Ca2+具有鰲合的作用，對牙本質發(fā)揮的軟化作用是比較突出的，對于根管預備具有積極作用，但是有相關的報道顯示150 g/L的EDTA液在根管中滯留會被吸收，需要對這個問題重視起來。
2. 斷針的臨床處理分析
按照X線片能夠知道器械折斷其長度和粗細以及其在根管的內部位和根管是否存在無彎曲，對取出的困難程度進行預估，如果能夠取出或者構件旁路，則進行常規(guī)的充填。
如果沒有條件或者不能取出以及不能構建旁路，可以使用塑化或者根管糊劑與牙膠尖進行充填。在治療活髓的過程中發(fā)生器械分離和根管的系統(tǒng)沒有敞開并且沒有微生物侵入，那么遠期的預后比較好，假如患者具有根尖周炎，那么最好取出，通過分離器械實施根尖封閉是難以實現(xiàn)的。
因為沖洗液和藥物很有可能會滲透入阻塞位置，因此需要使用大量的次氯酸鈉液進行浸泡。這樣能夠在最大程度上防止感染的出現(xiàn)。在進行充填的過程中，就算無法即到達根尖，也要最大限度地靠近根尖部位，這對于之后的手術成功具有重要的意義，根管的消毒對于斷針的病例是比較關鍵的。
患者可以利用口服抗生素來使得根外得到盡快的恢復，在根管中使用5%的次氯酸鈉和3%的過氧化氫以及0.9%的氯化鈉進行沖洗，在進行充填或者塑化之前需要使用大量的5%的次氯酸鈉進行浸泡和消毒，這樣來降低根管中微生物的繁殖。實施充填治療以后應用臨時的修復體對患牙進行保護或者調領。
3. 預防的方法分析
首先，醫(yī)生需要進行規(guī)范的操作。操作人員如果在進行治療的操作不規(guī)范等問題，無法有效了解根管的具體形態(tài)，使得器械與根管的長軸出現(xiàn)角度，在支點位置很容易導致器械折斷。
操作人員沒有根據(jù)擴大器從小到大的順序，或者治療過程中根管狹窄存在阻力實施暴力操作，也很容易發(fā)生器械折斷問題。
在進行實際操作的過程中一定要仔細和全神貫注，防止斷針現(xiàn)象的出現(xiàn)，因此需要強化自身的專業(yè)練習和技術的培訓，對各個根管的器械性質與使用的規(guī)范進行較為全面的熟悉，對根管的內解剖的形態(tài)改變進行科學的分析，提升預備操作的技能，才可以有效減少操作過程中發(fā)生失誤的頻率。
其次還要保證器械的質量。根管預備的各種器械根據(jù)材質可以分為碳鋼和不銹鋼以及鎳鈦合金等，而擴大針在彎曲的根管中旋轉360度就會經歷拉與壓力的循環(huán)，這也是造成器械折斷的關鍵因素。
鎳鈦器械的彈性模量比較小，對于中度彎曲的根管預備過程中具有較為強大的優(yōu)點，可是在極度彎曲的情況下很容易超出彈性的極限，從而出現(xiàn)器械的折斷問題，在極度彎曲的時候需要重視，規(guī)范使用。
另外還要防止質量不符合要求或者器械在消毒液當中浸泡的時間比較長，產生銹蝕問題。防止器械過度的重復使用帶來不利影響。
對于受損和變形以及彈性差需要進行盡快更換，避免器械折斷問題。還需要注意的是，操作人員需要掌握根尖的形態(tài)和解剖的結構，這樣才能保證操作能夠心中有數(shù)。
在對器械進行使用之前需要實施仔細的檢查工作，檢查是否存在生銹和螺紋變形與拉長的問題。在進行操作的過程中需要認真細致，保持耐心和細心。
還要在實際操作中根據(jù)正規(guī)的要求進行，避免出現(xiàn)越號擴挫和旋轉角度超限或者用力過猛的問題，可以應用邊旋進和邊退回的方式，交替沖洗和逐號擴挫方式來進行。
如果阻力比較大，可以結合機擴或者化學預備法來進行。
4. 結論
總而言之，根管治療技術隨著經濟的發(fā)展和社會的進步也在逐漸革新，斷針發(fā)生的頻率也在逐漸降低，但是還是需要加強對根管治療的分析，操作人員要掌握根管的解剖，在操作中保證耐心和細致。
在這樣的前提下根據(jù)操作的規(guī)程，會有效防止斷針的出現(xiàn)，保證根管治療的效果。
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