作者：常樂 王英男 劉紅彥（通信作者）
作者單位：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科，大連 116011
[摘要] 唇腭裂患者由于先天裂隙，早期手術(shù)的瘢痕張力和唇肌壓迫等因素導(dǎo)致上頜骨橫向發(fā)育受限，臨床上常表現(xiàn)為上頜骨嚴(yán)重縮窄，寬度不足，上下牙弓不匹配，牙列反等。牙槽突植骨與正畸擴(kuò)弓治療是矯正上頜寬度不足的有效手段。本文從牙槽突植骨時(shí)機(jī)及其成功率、牙槽突植骨與正畸擴(kuò)弓先后關(guān)系兩方面討論。牙槽突植骨的最佳時(shí)機(jī)為恒尖牙萌出前，其牙根發(fā)育1/2~2/3時(shí)。植骨前的快速擴(kuò)弓有增大裂隙，擴(kuò)大植骨量，降低植骨難度等優(yōu)勢(shì)，但是穩(wěn)定性仍有爭(zhēng)議。植骨后的快速擴(kuò)弓可擴(kuò)展腭中縫而不破壞植骨區(qū)，但是目前仍是小樣本研究。慢速擴(kuò)弓持續(xù)的輕力可起到較好的骨改建效應(yīng)，但慢速擴(kuò)弓的研究中多配合了固定矯治器，長(zhǎng)期穩(wěn)定效果有待進(jìn)一步研究。
[關(guān)鍵詞] 唇腭裂；牙槽突植骨術(shù)；快速擴(kuò)弓；慢速擴(kuò)弓
唇腭裂是顱頜面部最常見的先天畸形，我國(guó)發(fā)病率約1/550。唇腭裂患者常伴有不同程度的面中份發(fā)育缺陷及上頜橫向發(fā)育不足。牙槽突植骨和正畸治療是唇腭裂序列治療中恢復(fù)患者面中份缺陷，建立良好咬合關(guān)系，改善面型的重要治療步驟；但牙槽突植骨與正畸擴(kuò)弓矯治的時(shí)機(jī)可以影響治療的成功率和穩(wěn)定性。本文就植骨時(shí)機(jī)與恒尖牙的關(guān)系，植骨與擴(kuò)弓的關(guān)系作一綜述。
1 牙槽突植骨時(shí)機(jī)及與恒尖牙的關(guān)系
1.1 牙槽突植骨時(shí)機(jī)
牙槽突植骨時(shí)機(jī)對(duì)于唇腭裂患者尤為重要，因其關(guān)系到植骨的成功率及穩(wěn)定性。選擇最優(yōu)手術(shù)時(shí)機(jī)能夠最小程度地干擾頜面部生長(zhǎng)發(fā)育并同時(shí)達(dá)到植骨所能獲得的最優(yōu)效果[1]。牙槽突植骨按照植骨手術(shù)時(shí)間可分為一期、二期、三期植骨。1）一期植骨（primary alveolar bone graft，PABG）：植骨時(shí)機(jī)在唇裂修復(fù)后腭裂修復(fù)前，一般是患兒1周歲前；但PABG可能會(huì)損害面中部生長(zhǎng)，且常需額外的植骨，因此并未普及。2）二期植骨（secondary alveolar bone graft，SABG）：二期植骨最初由Boyne等[2-3]研究報(bào)道，此后又被進(jìn)一步細(xì)分為早期、中期、晚期二期植骨。早期二期植骨在2~5歲，然而此期植骨會(huì)影響面中份的發(fā)育；中期二期植骨是在6~12歲的混合牙列期即尖牙萌出前，此期植骨臨床成功率較高，臨床應(yīng)用最為廣泛；晚期二期植骨[4]是在恒牙期或成人階段，也有學(xué)者將此期植骨稱作三期植骨（teminal alveolar bone graft，TABG），其臨床效果及成功率較低，目前較少采用。
1.2 植骨與恒尖牙萌出的關(guān)系
自1972年Boyne和Sands[2]第1次介紹了自體髂嵴松質(zhì)骨移植的SABG，便因其較高的成功率廣泛應(yīng)用于臨床。1986年Bergland等[5]闡明，上頜骨的生長(zhǎng)在9歲已接近完成，植骨的理想時(shí)間是在混合牙列、恒尖牙萌出前，確切地說在恒尖牙牙根發(fā)育1/2~2/3時(shí)植骨效果最佳。進(jìn)一步研究[6-11]也支持在此期重建牙槽嵴骨最為適宜，并且臨床成功率較高。在有關(guān)尖牙萌出對(duì)植骨效果的眾多研究[9-11]中均發(fā)現(xiàn)，尖牙萌出前植骨效果優(yōu)于尖牙萌出后植骨。尖牙萌出前植骨后多數(shù)尖牙牙根可正常生長(zhǎng)發(fā)育并自行萌出至植骨區(qū)[8]，并能建立良好的牙周組織支持和保護(hù)以及維持牙齒間骨隔的良好高度[6,12-15]。Toscano等[13]的研究證實(shí)，尖牙萌出前植骨和尖牙萌出對(duì)植骨區(qū)的刺激提高了植骨的成功率，建議植骨術(shù)后盡早應(yīng)用手術(shù)—正畸方案治療，預(yù)防術(shù)后骨吸收，確保牙齒在正確的位置萌出并建立良好的咬合關(guān)系。
由此可見，正在發(fā)育的牙列狀態(tài)是決定SABG時(shí)機(jī)的主要因素。大量研究表明，恒尖牙萌出前（牙根發(fā)育達(dá)1/2~2/3，9~11歲）植骨的成功率最高。
2 植骨與擴(kuò)弓的關(guān)系
腭裂患者因自身裂隙、瘢痕組織、唇肌的壓迫等伴有上頜橫向生長(zhǎng)受限[6,16-17]。腭部裂隙破壞了上頜骨原本的連續(xù)性，造成上頜骨段的向內(nèi)旋轉(zhuǎn)和塌陷，上頜會(huì)更顯縮窄。擴(kuò)弓和植骨通常是矯正上頜橫向發(fā)育不足的有效手段；但擴(kuò)弓和植骨的先后關(guān)系及擴(kuò)弓后的穩(wěn)定性，至今仍是備受爭(zhēng)議的問題。
臨床上對(duì)于唇腭裂患者常用的擴(kuò)弓方法，按擴(kuò)弓速度不同可以分為快速擴(kuò)弓（rapid maxillary expansion，RME）和慢速擴(kuò)弓（slow maxillary expansion，SME），前者擴(kuò)展速度為每周1.5~3 mm，后者擴(kuò)展速度為每周0.5~1 mm。
2.1 RME
2.1.1 植骨前RME 對(duì)于非唇腭裂患者，因腭中縫未閉合，RME最適用于發(fā)育期[18-19]。對(duì)于唇腭裂患者，植骨術(shù)前RME的原則一般在替牙期、發(fā)育高峰期前或發(fā)育高峰期[20]，以取得良好的骨改建效果并利于后期的SABG。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，擴(kuò)弓在植骨術(shù)前進(jìn)行可以增大裂隙降低植骨難度并提高植骨量，從而改善上頜形態(tài)[21]，矯正反，減少擴(kuò)弓阻力等。最為主要的是，植骨能夠穩(wěn)定先前已擴(kuò)展的上頜骨段[22-24]。Matthews等[25]采用植骨術(shù)前RME，取得了較好的臨床效果，并建議使用骨移植物來穩(wěn)定擴(kuò)弓效果。Johanson等[26]的研究也表明，植骨可預(yù)防多數(shù)復(fù)發(fā)。
目前對(duì)于這一傳統(tǒng)觀點(diǎn)有一些疑問。Matthews[23]在研究中發(fā)現(xiàn)，有1例因術(shù)后未正確戴用保持器而復(fù)發(fā)者。Robertson等[22]的研究也表明，擴(kuò)弓后植骨的復(fù)發(fā)率較高，并指出植骨并不能預(yù)防復(fù)發(fā)。Nicholson等Matthews[23]在研究中發(fā)現(xiàn)，有1例因術(shù)后未正確戴用保持器而復(fù)發(fā)者。Robertson等[27]的研究表明，術(shù)前擴(kuò)弓的復(fù)發(fā)率雖然低于未植骨者，但只要去除保持器，無論是否植骨都會(huì)有不同程度的復(fù)發(fā)，所以植骨并沒有為擴(kuò)大的上頜提供更多的穩(wěn)定性；而之前學(xué)者的研究認(rèn)為植骨可穩(wěn)定擴(kuò)大的上頜可能是緣于戴用保持器和追蹤時(shí)間較短所致，且植骨后不可避免骨吸收，使其不可能防止復(fù)發(fā)，保持維持?jǐn)U大的上頜的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于植骨。目前學(xué)者們[28-29]普遍認(rèn)為，保持對(duì)于擴(kuò)弓后的穩(wěn)定性更為重要。對(duì)于非唇腭裂患者，RME合并固定矯治后的保持原則為：上頜Hawley保持器每天戴用24 h，保持2年，下頜33—43舌側(cè)固定保持[30]。Robertson等[22]建議，唇腭裂者RME結(jié)束后的保持時(shí)間至少為6~8個(gè)月。
近年來的相關(guān)研究追蹤時(shí)間均較短。Figueiredo等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，RME可充分?jǐn)U展唇腭裂患者縮窄的牙弓，但其研究?jī)H在過矯正后被動(dòng)保持3個(gè)月。Fa?anha等[31]發(fā)現(xiàn)，RME在植骨前能較為有效地?cái)U(kuò)展上頜牙弓寬度，但其研究只在擴(kuò)弓結(jié)束后被動(dòng)保持6個(gè)月。由此可以看出，近年相關(guān)研究的長(zhǎng)期穩(wěn)定性以及復(fù)發(fā)尚不明確。
綜上所述，植骨術(shù)前RME的穩(wěn)定性較具爭(zhēng)議，近年來關(guān)于植骨前RME復(fù)發(fā)的相關(guān)文獻(xiàn)較少，以往的研究多表明植骨前RME復(fù)發(fā)率較高；此外多數(shù)學(xué)者[22,27,32]已證實(shí)唇腭裂患者擴(kuò)弓后的復(fù)發(fā)程度與軟組織瘢痕張力有關(guān)。擴(kuò)弓量與軟組織瘢痕張力成正比，相應(yīng)的也會(huì)導(dǎo)致較大程度的復(fù)發(fā)。
2.1.2 植骨后RME 自擴(kuò)弓矯治廣泛應(yīng)用于唇腭裂患者之后，其相關(guān)研究均認(rèn)同傳統(tǒng)的治療方案，即擴(kuò)弓在植骨前進(jìn)行[16,27]，這種治療反映了一種消極觀點(diǎn)，即骨移植不能對(duì)上頜擴(kuò)張產(chǎn)生適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)；然而，某些患者采用植骨術(shù)后擴(kuò)弓并不影響其最終療效已經(jīng)在學(xué)者們的研究中[33-35]得以證實(shí)。
RME的擴(kuò)弓效果主要體現(xiàn)在腭中縫上[36]。胚胎學(xué)上，單側(cè)或雙側(cè)唇腭裂的特征在于胚胎期上頜突與鼻突間缺乏融合，在胎兒6~8周時(shí)以一種Y形線出現(xiàn)于側(cè)切牙區(qū)[37]。牙槽突裂穿過上頜側(cè)切牙牙胚相應(yīng)的區(qū)域，不會(huì)干擾前頜區(qū)頜間縫（intermaxillary suture）與切牙裂（incisive fissure）的形成。從很多研究[33-35]可以推測(cè)，完全牙槽突裂的患者可能會(huì)存在腭中縫。對(duì)于未植骨者，RME的療效在于打開腭突，增大裂隙，而無腭中縫改變。這樣的擴(kuò)弓效果是不穩(wěn)定的，而植骨將上牙弓連為一體，應(yīng)用RME能夠影響位于牙槽突裂者前頜骨的前頜縫，從而產(chǎn)生分裂腭中縫的療效，并能允許牙沿著植骨處自發(fā)性或誘發(fā)性移動(dòng)[5,38-40]。
近年一些學(xué)者進(jìn)行了植骨術(shù)后RME的嘗試并取得了良好的臨床效果。Cavassan等[33]對(duì)1例雙側(cè)唇腭裂患者植骨術(shù)后2年快速擴(kuò)弓，并通過臨床評(píng)估和咬合片證實(shí)了RME可打開腭中縫，且植骨區(qū)并未產(chǎn)生明顯變化。隨后da Silva Filho等[34]對(duì)28例（17例單側(cè)唇腭裂和11例雙側(cè)唇腭裂）患者植骨術(shù)后4個(gè)月~3年1個(gè)月進(jìn)行RME，結(jié)果證明RME可打開腭中縫而不會(huì)對(duì)植骨區(qū)造成不良影響，但其結(jié)果具有不可預(yù)測(cè)性。Yang等[35]對(duì)2例單側(cè)唇腭裂患者植骨術(shù)后10個(gè)月應(yīng)用RME，通過咬合片發(fā)現(xiàn)腭中縫打開，臨床檢查上頜中切牙間有2 mm的間隙，根尖片發(fā)現(xiàn)植骨區(qū)并無明顯異常。通過上述學(xué)者的研究可以推測(cè)，植骨術(shù)后RME的臨床療效是肯定的，RME在植骨術(shù)后能夠產(chǎn)生矯形效果，打開腭中縫而不會(huì)破壞植骨區(qū)的完整性及穩(wěn)定性。
一般來說，植骨后的骨喪失發(fā)生在術(shù)后的3~12個(gè)月，但目前對(duì)于植骨術(shù)后RME時(shí)機(jī)的選擇并未形成一致觀點(diǎn)。有學(xué)者[41]認(rèn)為應(yīng)在術(shù)后8~12周；還有學(xué)者[34]主張依據(jù)植骨所需最短愈合時(shí)間即術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行；Yang等[35]的研究是在術(shù)后10個(gè)月，通過X線檢查確認(rèn)植骨區(qū)無異常開始進(jìn)行RME；目前文獻(xiàn)[34]報(bào)道中關(guān)于術(shù)后進(jìn)行RME的最長(zhǎng)時(shí)間為3年；但也有學(xué)者[3]認(rèn)為適時(shí)的功能刺激可減少骨吸收。
需要注意的是，保持時(shí)間不足會(huì)導(dǎo)致不同程度復(fù)發(fā)，所以對(duì)于植骨術(shù)后RME效果的保持，通常3~ 6個(gè)月可以重建并穩(wěn)定改建的腭中縫，但腭部的瘢痕等均可導(dǎo)致復(fù)發(fā)，應(yīng)該適時(shí)根據(jù)情況延長(zhǎng)保持時(shí)間。
關(guān)于植骨術(shù)后擴(kuò)弓對(duì)植骨區(qū)的影響，學(xué)者們[33-35]一致發(fā)現(xiàn)有腭中縫打開，但仍是小樣本研究且追蹤時(shí)間尚短，擴(kuò)弓后的長(zhǎng)期穩(wěn)定性仍需進(jìn)一步研究。
2.2 SME
SME能為牙齒移動(dòng)提供更符合生理性的持續(xù)輕力[42]。SME如四眼圈簧（quad helix，QH）、W形弓、扇形擴(kuò)弓器等均能對(duì)縮窄的上頜起到較好的效果。目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究[42-45]均發(fā)現(xiàn)SME較RME能提供更穩(wěn)定的擴(kuò)弓效果，并且SME在擴(kuò)弓期間維持了骨縫的完整性。對(duì)于唇腭裂患者，Holberg等[46]的研究表明，相對(duì)于RME，QH也能起到較好的骨改建效果；此外有學(xué)者[47]證實(shí)，QH可在擴(kuò)弓時(shí)矯正扭轉(zhuǎn)的磨牙而RME則不能。
目前SME應(yīng)用于唇腭裂植骨前后治療的相關(guān)研究較少。2008年，李巍然等[48]對(duì)唇腭裂患者（20例）采用QH擴(kuò)弓和固定正畸治療，發(fā)現(xiàn)QH能夠產(chǎn)生正畸力和矯形力的擴(kuò)弓療效；最后總結(jié)為：在唇腭裂患者中行SME和過矯正，最終建立良好的牙尖交錯(cuò)關(guān)系以及牙槽突植骨均有利于其牙弓寬度維持穩(wěn)定。在該研究中，9例患者在正畸前已植骨，11例在正畸過程中完成植骨，病例多追蹤到保持結(jié)束1年以上，但并沒有明確介紹保持的具體時(shí)間。黃烈平等[49]報(bào)道，植骨術(shù)前應(yīng)用半固定式QH進(jìn)行擴(kuò)弓，并在擴(kuò)弓達(dá)到過矯正時(shí)配合固定矯治器治療，得出植骨術(shù)前QH可有效擴(kuò)展縮窄上牙弓的結(jié)論，并認(rèn)為使用固定矯治取得了明顯的臨床療效。但以上兩位學(xué)者[48-49]的研究中植骨均是在正畸過程中進(jìn)行，正畸的固定矯治器對(duì)植骨的穩(wěn)定也起到了一定的保持作用。2012年Aizenbud等[50]對(duì)唇腭裂患者植骨前應(yīng)用反式四眼圈簧（reverse quad helix ，RQH）擴(kuò)弓，擴(kuò)弓后被動(dòng)保持4~5個(gè)月后移除準(zhǔn)備植骨，得出RQH對(duì)于植骨前上頜前部的擴(kuò)展較為有效的結(jié)論。但是以上研究都是小樣本，大樣本長(zhǎng)期效果仍需要進(jìn)一步研究。
對(duì)于非唇腭裂患者，保持時(shí)間至少為2年[51]。Al-Gunaid等[32]在治療后保持了2年，發(fā)現(xiàn)唇腭裂上頜弓形形態(tài)可能對(duì)正畸治療后上頜牙弓寬度和上頜縮窄的嚴(yán)重程度有重要影響。
綜上所述，唇腭裂患者最佳SABG時(shí)機(jī)是在恒尖牙牙根發(fā)育1/2~2/3時(shí)進(jìn)行；對(duì)于植骨與擴(kuò)弓的先后關(guān)系，傳統(tǒng)方案認(rèn)為：擴(kuò)弓在植骨前更利于植骨術(shù)的進(jìn)行，但穩(wěn)定性較具爭(zhēng)議；近年發(fā)現(xiàn)，植骨后擴(kuò)弓可產(chǎn)生矯形療效，可以打開腭中縫而不會(huì)對(duì)植骨區(qū)產(chǎn)生不良影響，但需大樣本長(zhǎng)期研究來驗(yàn)證。由此可見，目前針對(duì)不同擴(kuò)弓方法及植骨手術(shù)時(shí)機(jī)尚難以得出一致結(jié)論，仍需較大樣本及可變因素控制的研究，以得出更具臨床說服力的結(jié)論。
來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年4月第34卷第2期
