牙體硬組織缺損性疾病是我國的常見病、多發(fā)病，對大范圍牙體缺損的治療修復是體現公民保健素質和考驗口腔科發(fā)展的有效標準。我國目前對殘冠殘根的治療修復情況參差不齊，以簡單樁冠到CAD—CAM瓷樁冠全瓷冠都在應用，本人對殘根殘冠的治療修復也經歷了由簡單到復雜，由單一到組合的過程，下面談談本人在這方面的一些體會。
一、殘冠殘根修復的適應證
判斷初診患者殘冠殘根是否保存，能否保存是一個十分復雜的過程，既含患者本人對口腔健康的認識與重視程度；又有其經濟狀況；更有醫(yī)師的治療修復水平。在患者同意的情況下殘冠殘根的保存要依據以下條件而定：牙周及骨支持條件；冠樁的長度；冠樁的形態(tài)；樁的表面結構；粘固介質；冠與根面的關系；冠樁的抗折力及根管治療的質量等[1]。在系統(tǒng)、細致的口腔檢查后需拍X線牙片，觀牙根長度、根管數目；觀根尖有無病變，牙周健康狀況，已做過治療的根充是否完善；鄰牙對牙合牙情況，牙合間間距是否過大過??；是否需要修復前的處理；確定有無保留治療的價值。
二、殘冠殘根保存修復的設計和方法
（一）修復設計
1、對于活髓牙。如前后牙發(fā)育不良外傷牙折等非齲性牙體部分缺損，未損及牙髓的，經保護牙髓后可直接修復，如充填治療、嵌體修復、金屬全冠修復、金屬烤瓷冠修復、全瓷冠修復，粘接材料一定要選擇對牙髓無刺激性的如玻璃離子，羧酸鋅水門汀。
2、對于非齲性及齲壞所致殘冠殘根如牙冠折、Ⅲ—Ⅵ°齲已暴露或壞死者，一定要在完善的根管治療后，再行修復。
①牙列中個別牙殘冠殘根，只要牙周組織健康，牙周膜面積夠足，可直接修復或用做樁核冠修復，如牙周膜面積過小，牙周組織健康狀況欠佳，設計同鄰牙捆綁成聯冠修復。
②牙列有缺損，缺失牙鄰牙或缺隙過大而中間有可以利用的殘冠殘根時，可將殘冠殘根徹底治療后，利用冠內固位體、冠外固位體，根內固位體[2]，做成固定橋或復合固定橋。
③牙列大范圍缺損，口內有殘冠殘根且牙根條件較好，或后牙游離缺失但有可利用牙根時要盡量保存。第一，可經過完善的根管治療和根面充填后覆蓋義齒修復；第二，可作為根內固位體行磁性附著體修復，從而保障將來活動義齒的固位穩(wěn)定和一定程度防止修復體后牙下沉。
（二）修復方法
1、充填治療
活髓的殘冠充填在前牙斷端用預成自攻自斷螺紋樁形成增強固位的支架，再以玻璃離子墊底保護牙髓，最后光固化樹脂修復，后牙可在牙冠缺損的軸角處自攻自斷螺紋樁增強固位后用超微納米填料的復合樹脂材料永久充填。
2、嵌體修復
后牙殘冠殘留牙體組織能基本保持抗力形時，可用金嵌體修復，前牙殘冠為了保證美觀可用復合樹脂嵌體，燒結的瓷嵌體及CAD—CAM瓷嵌體。
3、金屬全冠修復
主要用于美觀要求不高，咬合又特別緊的后牙，后牙牙體硬組織長期缺損，對牙合牙伸長從而咬合緊，距離過短。首先要做完善的根管治療，必要時做成樁核冠。
4、金屬烤瓷冠修復
目前是殘冠殘根的主要修復形式，適用于老中青各年齡段人群的所有前后牙，因為它有既堅固耐用而又美觀的特性。但需向病人講清它的弊端，如齦染、牙齦炎、崩瓷、金屬過敏、食物嵌塞等，要求嚴格設計，規(guī)范各項技術操作，提高印模、模型、義齒加工、粘固與調牙合的質量。
5、全瓷冠修復
全瓷修復體近年來有很大發(fā)展，不再是大城市高發(fā)達地區(qū)的專利，一些基層口腔醫(yī)療機構也可通過外加工的形式來完成，從而滿足基層群眾的需要，全瓷冠修復體的冠邊緣適合性最佳，色質最佳，無齦染，不干擾磁共振成像等優(yōu)點，但適應癥選擇要嚴格，牙體過薄、過小、咬合力偏大者不宜選擇全瓷冠修復。用CAD—CAM全瓷冠修復更加方便快捷。
三、樁核的類型與應用
（一）金屬樁
1、預成金屬樁
不同形態(tài)有柱狀、錐柱狀、有前牙用，有后牙用，有疏螺紋，有密螺紋。不同材質，有金合金，鈦合金，鎳鉻合金等。不同粗細、長短，可按所要修復根管的形態(tài)來選擇，無論那種預成樁均配有定型鉆和植入板手。使用預成根管釘方便快捷而有效。在口腔內科充填口腔樁核冠修復均可大量應用。
2、鑄造金屬樁
具有與根管壁密合，強度高，根外段核的形態(tài)可根據需要塑型等優(yōu)點，但因為金屬的彈性模量大，易造成根折。人造冠的邊緣應在健康牙體組織上，并形成至少1.5mm的肩臺高度以利于牙體組織抗折，鑄造樁制作較復雜，精確度要求高，且病人就診次數也多是其缺點。
（二）非金屬樁
由于金屬樁暴露的問題越來越多，非金屬樁的開發(fā)應用已逐步開展推廣。如碳纖維樁、纖維增強樹脂樁、玻璃纖維樁、復合樹脂樁、瓷樁等，每種非金屬樁因其物理特性在應用中的優(yōu)勢也各有千秋。
四、典型病例
王××，女，50歲，口腔檢查見15、17、25、26、46、47、35、36缺失，13、14、16、24、44、45為殘冠殘根，且經X線檢查后診斷牙周組織健康，牙根長度達到要求，27、43、37為Ⅱ°深齲，18、48牙體牙周條件較好，病人主訴缺牙修復，經和病人溝通設計：上下左右各區(qū)域固定橋或復合固定橋。對殘冠殘根機械法去除腐敗牙本質，用根管擴大針根管銼逐號使用擴大根管，去除根管內壁腐敗物，反復沖洗根管后放置CP綿捻并封口，同時對Ⅱ°深齲牙去腐質，氧化鋅水門訂墊底后，磷酸鋅水門汀暫時充填，一周后對殘冠殘根根管治療，并經X線牙片檢查根充完全后暫封根管口。
13、44設計鑄造樁核，14、16、24、45均以預成樁加光固化樹脂核冠修復，再聯合其它牙做成固定橋和復雜固定橋。
五、討論
1、保留殘冠殘根，一方面維持牙列的完整性，或者減小缺隙及避免游離牙缺失。如為牙列遠中的殘冠殘根，修復后既可避免游離基托下沉，減輕近中基牙所受扭力，間接保存牙周組織和鄰牙健康。另一方面保留殘冠殘根，可以延緩牙槽嵴的吸收，保留牙周膜本體感受器，使患者可以區(qū)別物體及受力的大小。此外，修復的殘冠殘根還可以增加義齒因位穩(wěn)定，提高咀嚼效率[3]。
2、殘冠殘根保存修復后，為義齒制作修復奠定了基礎，增加了義齒的修復率和修復效果。滿足了因故不能拔牙或不愿拔牙的一部分患者訴求，尤對老年人缺牙修復有利。
3、對核樁類型的選擇應用方面
（1）對上中切牙，上下尖牙單根管雙尖牙以鑄造根管樁為優(yōu)，其具有根管壁密合，強度高，根外段核的形狀可根據需要塑型等優(yōu)點。
（2）對后牙多根管牙殘冠殘根修復，作者認為以預成根管釘加光固化樹脂核冠為優(yōu)，主要是操作簡單，制作時間短，簡化多根管因根分叉過大而難以制作核冠的患牙，效果好且經濟，臨床能廣泛應用。
（3）對前牙美觀要求高，對金屬過敏和對有不干擾磁成像要求者，可選用非金屬樁，如：可塑玻璃纖維樁，復合樹脂樁，瓷樁等。
（4）樁核應力問題，首先是制作樁核時徹底去除腐質和弱尖的基礎上要盡可能的多保存牙體硬組織。最好能制備出唇舌側肩臺，修復使用后不使咀嚼力集中在牙槽山脊 頂附近及鑄造樁核尾端相對應的唇舌側牙本質上。根管預備不能過多而造成管壁過薄，選擇預成根管釘直徑不能過大，一般不超過根徑三分之一，避免根折的發(fā)生。單獨應用根管釘時保證樁的長度≥臨床冠的長度；根尖不少于4mm的根尖封閉。另外，樁核數目長度與固位成正比，要盡可能的分散應用根管樁以均勻分布牙合力。
4、其它
如牙折已部分致齦下或殘根牙齦有增生情況時可選擇冠延長術。后牙殘冠殘根髓室底穿時可做冠半切術或分根術，對個別游離于殘冠殘根外的過小彎曲牙根可拔除。對個別錯位牙如個別上前牙嚴重反牙合；可截冠后利用鑄造樁核將牙冠借出唇側再做修復，必要時切除唇側部分牙齦可起到更好修復效果。
病例展示：
患者檢查照：
修復中
完成后
來源：口腔精英
