一 、臨床背景
圖1 無法保留的上頜隱裂后牙，拔牙后即刻種植。
后牙區(qū)或者是非美學區(qū)即刻種植，對于患者和臨床醫(yī)生而言，存在一些明顯的優(yōu)勢；比如更小的外科創(chuàng)傷、更短的愈合周期、更少的椅旁時間、更高的患者接受度以及更低的治療費用等。除此之外，在上頜后牙區(qū)即刻種植還可以減少上頜竇的氣化現(xiàn)象【Sharan等.2008】；但并非所有的后牙位點都適合即刻種植，后牙區(qū)即刻種植對醫(yī)生的技術和經(jīng)驗要求更高；由于解剖等諸多條件的差異，美學區(qū)即刻種植的臨床注意事項與后牙區(qū)即刻種植存在諸多不同之處；與本文旨在通過詳細的文獻回顧及臨床案例對后牙區(qū)即刻種植治療提供臨床參考。
二 后牙區(qū)即刻種植的適應證
為了獲得成功的后牙區(qū)即刻種植治療，需要盡量滿足以下條件：
（1）患者排除系統(tǒng)疾病及不良生活習慣。
（2）微創(chuàng)拔牙、拔牙窩的解剖特點滿足同期植入。
（3）實施不翻瓣手術。
（4）種植體的外形利于獲得初期穩(wěn)定性、表面處理利于骨結(jié)合。
（5）可以有效的關閉拔牙創(chuàng)（圖2、圖3）。
圖2 初期穩(wěn)定性良好的位點，采用愈合基臺+縫合固定的方法關閉拔牙創(chuàng)，術后1周獲得良好的軟組織愈合。
圖3 初期穩(wěn)定性不足的位點，采用膠原蛋白覆蓋（倍菱）+縫合固定的方法關閉拔牙創(chuàng)，術后10天獲得良好的軟組織愈合。
而術前正確分析拔牙窩的解剖分型是后牙即刻種植成功諸多因素中的關鍵。
三 、后牙區(qū)拔牙窩的解剖分型
拔牙窩的解剖是后牙即刻種植成功的關鍵。在唇側(cè)或多個拔牙窩骨壁缺失的情況下，可能不適合后牙區(qū)即刻種植，更適合位點保存或延期種植。
Smith和Tarnow根據(jù)種植體在拔牙窩內(nèi)獲得初始穩(wěn)定性的情況提出了一個后牙位點即刻種植的分類系統(tǒng)。分為A型、B型和C型三種（圖4）。
圖4 Smith和Tarnow后牙位點即刻種植分類。
3.1 A型拔牙窩：
A型拔牙窩，種植體可完全放置在間隔骨內(nèi)，在種植體和拔牙窩骨壁之間無空隙（圖5），可按照理想的三維位置在牙槽間隔內(nèi)進行種植體的植入。
圖5 A型拔牙窩-種植體植入到牙槽間隔內(nèi)，并被骨完全包繞。
如果不進行即刻修復，初期穩(wěn)定性大于15Ncm通常就可以獲得成功骨結(jié)合，研究報道成功率大于86%，如果初始穩(wěn)定性大于30Ncm，則骨結(jié)合的成功率大于90%【Akimoto等.1999】。
3.2 B型拔牙窩：
B型拔牙窩，有足夠的間隔骨來穩(wěn)定種植體，但不能完全包圍，在種植體的一個或多個表面和拔牙窩骨壁之間留有間隙（圖6）。
圖6 B型牙槽窩-種植體能植入到牙槽間隔并獲得足夠的初期穩(wěn)定性，但與拔牙窩骨壁之間留有間隙。
有數(shù)據(jù)表明，如果創(chuàng)口能獲得一期關閉，<2 mm="">2 mm 并且可以創(chuàng)口能實現(xiàn)初期關閉，則應在該部位進行植骨。
圖7 B型牙槽窩，建議在>2mm的間隙內(nèi)植骨以保持牙槽嵴的尺寸。
3.3 C型拔牙窩：
C型拔牙窩，幾乎沒有間隔骨，因此需要種植體與拔牙窩周邊貼合。一般而言，種植體應超過根尖至少 3-5 mm，以獲得初期穩(wěn)定性（圖8、圖9），但在后牙位點，這樣比較困難；最常見的原因是下牙槽神經(jīng)或上頜竇靠近根尖。
圖8 上頜殘冠根方與上頜竇底之間有充足的骨，可用于獲得種植體初期穩(wěn)定性。
圖9 完成種植體即刻植入，利于根方骨獲得足夠的初期穩(wěn)定性。
在不存在牙槽間隔骨的 C 型牙槽中，常規(guī)種植體可能很難獲得初期穩(wěn)定性。因此，為了在大多數(shù) C 型拔牙窩中獲得植入物穩(wěn)定性，需要非常寬的種植體。此外，擁有較厚的頰舌側(cè)骨壁，拔牙和種植體植入后的牙槽嵴結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化的可能性降低。如果 C 型拔牙窩部分或全部頰側(cè)壁缺失，則不應植入種植體。
四、后牙區(qū)即刻種植位點的正確三維位置
理想情況下，應將種植體的肩臺置于頰舌側(cè)牙槽嵴的根方（1～2 mm）【Fickl等.2008】或者位于牙槽間隔的水平，以補償預期的牙槽嵴骨重建，并在種植體周圍缺陷中進行適當?shù)闹补牵▓D10）。
圖10 種植體肩臺應位于牙槽間隔的水平。
另外，牙根的長度（根分叉到根尖的長度）將決定安全種植的骨高度或深度，應避免根尖以外的解剖“危險區(qū)”（例如，下牙槽神經(jīng)、上頜竇，圖11）。
圖11 擬行即刻種植的位點術前應CBCT檢查
根分叉距離下頜神經(jīng)管或上頜竇的距離。
牙冠和CEJ處的牙齒寬度與種植體平臺的寬度和種植體植入深度有關，因為這個空間將形成適當?shù)拇l輪廓，同時避免不衛(wèi)生的蓋嵴輪廓。雖然較寬直徑的種植體（6 mm或更寬）可以為適當?shù)难拦诖l輪廓提供一個可預測的平臺，但如果將種植體放置在適當?shù)拇怪蔽恢?，使用標準直徑?-5 mm）的種植體也可以獲得好的穿齦輪廓。
五、后牙即刻種植案例分享
5.1 術前情況：
患者為70歲女性，右下后牙樁核冠因遠中牙根縱裂脫落，全身健康狀況良好，輕度骨質(zhì)疏松?？趦?nèi)檢查：47殘根，遠中根縱裂，部分根面已腐至齦下2mm，叩（++），松（-）；48近中傾斜阻生，咬合關系、修復間隙及牙周情況正常（圖12）。
圖12 遠中根縱裂及根面齲導致47殘根無法保留。
術前CBCT（美亞光電）檢查：47根分叉下方骨高度及骨寬度滿足即刻種植要求（圖13）。
圖13 47根分叉區(qū)骨寬度及骨高度（與下頜神經(jīng)管之間的距離）滿足即刻種植要求。
5.2 治療計劃：
（1）定點后，微創(chuàng)拔除47殘根。
（2）47位點預備窩洞，即刻植入康盛CANSUN柱形親水種植體。
（3）在種植體與骨壁間隙內(nèi)植骨（植骨材料：Geistlich Bio-Oss Collagen）。
（4）根據(jù)種植體初期穩(wěn)定性選擇封閉拔牙創(chuàng)的方案。
（5）術后10周戴入正式種植修復體，常規(guī)負重。
5.3 手術過程：
5.3.1 使用球鉆及帶有定深器的先鋒鉆在根分叉上方定點、定深，確定方向（圖14）。
圖14 選擇在殘根根分叉上方定點，先鋒鉆預備方向。
5.3.2 逐級預備種植窩洞后，側(cè)切鉆分根，微創(chuàng)拔除殘根，探查頰、舌側(cè)骨板完整，仔細搔刮拔牙窩，生理鹽水沖洗（圖15）。
圖15 微創(chuàng)拔牙后確認種植窩洞位于牙槽間隔內(nèi)。
5.3.3 根據(jù)拔牙窩內(nèi)的牙槽間隔高度,植入康盛CANSUN柱形親水種植體（4.3*8mm)，確保種植體肩臺與牙槽間隔平齊，種植體的所有表面均被自體骨包繞（圖16），植入扭矩為25N.cm。
圖16 盡量讓種植體表面被牙槽間隔的自體骨包繞。
5.3.4 旋入覆蓋螺絲，在種植體與四周骨壁的間隙內(nèi)植入 Bio-Oss Collagen，植骨材料用生理鹽水濕潤后，用15#刀片分割為小塊分別植入，并用充填器壓實（圖17）。
圖17 后牙即刻種植植骨推薦使用骨膠原材料，有利于軟組織愈合。
5.3.5 考慮到初始植入扭矩未達到30N.cm，采用外覆”倍菱“膠原蛋白+縫線固定的方式關閉創(chuàng)口的方案（圖18）。
圖18 創(chuàng)口使用”倍菱“膠原蛋白保護，促進愈合。
5.3.6 術后即刻CBCT（美亞光電）檢查種植體軸向及深度良好（圖19）。
圖19 術后即刻CBCT確認種植體頰、
舌側(cè)骨板完整，并保持了足夠的厚度。
5.3.7 術后1周拆線，47位點愈合良好（圖20），患者術后未訴疼痛不適。
圖20 不翻瓣即刻種植手術可有效減小術后不適。
5.3.8 術后第3周，拔除48近中傾斜阻生智齒，觀察47位點愈合良好（圖21）。
圖21 拔除傾斜阻生的48，利于47后期的修復。
5.3.9 術后第6周，47行種植2期手術，可見種植體周圍愈合良好，牙齦成型后，旋入愈合基臺（圖22）。
圖22 種植體周圍獲得了良好的骨整合。
5.4 修復過程：
5.4.1 術后第8周，47取種植開窗式印模，O-Bite記錄咬合關系（圖23）。
5.4.2 47選擇原廠CAD/CAM基臺+ 愛爾創(chuàng)“魅影”全鋯冠，口外粘接為一體冠（圖24）。（義齒加工單位：哈爾濱芽美美牙工作室）
5.4.3 術后第10周，47戴入最終種植冠，X片確認基臺就位準確（圖25），以30N.cm扭矩旋緊基臺螺絲（圖26）。
5.4.4 種植冠封閉螺絲孔后，調(diào)合，拋光，完成最終修復（圖27）；戴牙前CBCT顯示：種植體頰側(cè)骨板厚度為2.88mm；47種植冠獲得了良好的穿齦輪廓，并維持了正常的頰側(cè)牙弓輪廓。
5.5 案例小結(jié)：
通過術前CBCT的仔細分析，確認該患者符合后牙即刻種植的適應證。拔牙前利用殘根進行精確定位，實施微創(chuàng)的不翻瓣手術，結(jié)合使用親水表面種植體及骨膠原植骨材料，并采用了合理的創(chuàng)口封閉方案。患者在拔牙后第10周就完成了最終修復及種植體負重，顯著縮短了整體治療時間，并大大減輕了種植治療中的疼痛不適。
六、討論與總結(jié)
在獲取可靠的臨床結(jié)果之外，通過回顧有關后牙區(qū)即刻種植的成功率及治療結(jié)果可預期性的文獻，同樣能發(fā)現(xiàn)積極的結(jié)論。
Schwartz-Arad等研究了56個后牙區(qū)的即刻種植（17個上頜和39個下頜）。在研究中，第二階段手術在種植后6.8個月在上頜和5.5個月在下頜骨進行。所有的種植體都進行固定修復，平均隨訪15個月（4～60個月），有6顆種植體失敗，報告5年累積生存率為89.3%。
Prosper等評估了111個種植體植入到新鮮的后牙拔牙窩中（75個上頜和36個下頜）。第二階段手術在4到6個月后進行，沒有一顆種植體顯示出松動、種植體周圍炎或骨喪失的跡象。4年后，種植成功率為97.3%。
Fugazzotto等評估了上頜磨牙拔除時種植體植入的可預測性。在上頜第一磨牙或第二磨牙部位共植入83顆錐形種植體，根尖直徑4.1mm，頸部直徑6.5mm。所有種植體均采用單一烤瓷冠修復；在文章發(fā)表時已成功行使功能長達18個月（平均：12.4個月）。
其他的一些研究【Artzi Z等.2003;Levin L等.2006;Becker W等.1995;Vergara JA等.2003】均認為:拔牙后在上頜或下頜后牙位點即刻種植的結(jié)果是可預期的；隨訪6個月到5年的生存率在89%到100%之間。
綜上，我們認為后牙區(qū)即刻種植通過仔細選擇適應證（特別是術前仔細的CBCT判讀）、掌握正確的外科操作技巧、選擇恰當?shù)姆N植體系統(tǒng)可以獲得理想的種植修復效果；親水的種植體表面可能有助于縮短整體的治療時間。
來源；口腔種植讀書會 ，作者 崔廣 趙陽
