對于美學區(qū)種植，在種植修復階段，一般都會為患者制作臨時修復體，一方面可以與患者共同確認各項白色美學參數(shù)，例如：切端暴露量、臨床冠長寬比、軸向等等；另外一方面，通過調整修復體的穿齦輪廓來改善粉紅色美學。但是，臨床上我們會發(fā)現(xiàn)通過調整修復體穿齦輪廓來進行牙齦塑形，其效果會有很大的差異性，我們來看一下筆者的兩個病例。
病例一，右上1缺失，在種植臨時修復期間，通過臨時冠的塑形，在正式修復后達到了比較令人滿意的治療效果。
病例二，右上12缺失，在長達半年的種植臨時修復期間，五次調整臨時修復體的穿齦外形，但幾乎沒有對粘膜邊緣的位置及右上1、2之間齦乳頭高度產生任何影響，正式修復后的美學效果也很差。
同樣是種植修復，同樣是通過調整修復體穿齦輪廓來進行牙齦塑形，但為什么會有這樣的差異性？修復體穿齦輪廓到底在什么情況下，能夠起到牙齦塑形的作用？又能夠產生多大的作用呢？穿齦輪廓和種植修復的粉紅色美學有著什么樣的關系呢？
眾做周知，PES是目前種植修復的粉紅色美學最常用的評價標準（Fürhauser, 2005），而在其七個要素中，粘膜邊緣及齦乳頭是影響種植粉紅色美學效果的最重要兩個要素。所以，抓住主要矛盾，我們將粉紅色美學效果集中在上述粘膜邊緣及齦乳頭兩個關鍵點。
本文會分三部分和大家一同解讀穿齦輪廓對種植修復美學效果的影響：
一、穿齦輪廓到底是什么？
二、種植修復體粘膜邊緣位置的影響因素是什么？穿齦輪廓對其有何影響？
三、種植修復體齦乳頭高度的影響因素是什么？穿齦輪廓對其有何影響？
由于種植修復的很多理論概念都是由天然牙的常規(guī)修復演化發(fā)展而來，穿齦輪廓也是如此，因此本文會從天然牙開始，為大家抽絲剝繭，共同解讀穿齦輪廓對種植粉紅色美學效果的影響，并在文章最后提出兩點筆者的個人臨床建議。
一、穿齦輪廓
1、天然牙穿齦輪廓定義
穿齦輪廓在英文中對應的是Emergence profile，其實最早在天然牙及常規(guī)修復中已有穿齦輪廓一詞，其被定義為：天然牙或者修復體從牙齦穿出部分開始，直到鄰面接觸點及頰舌面外形高點部分的外形輪廓（Stein，1977）。
2、種植體穿齦輪廓的定義
Emergence profile也有文獻稱為Transition zone，中文翻譯包括：穿齦輪廓、穿齦形態(tài)、齦緣輪廓，其中穿齦輪廓最為常用，對于種植修復體，穿齦輪廓指基臺從植體肩臺到粘膜邊緣的外形（張宇，2007）。與天然牙的穿齦輪廓區(qū)別在于：起點更加靠近根方，在天然牙為齦溝底或者修復體的邊緣，而種植修復體的穿齦輪廓起點為種植體肩臺。終點也靠近根方，天然牙穿齦輪廓的終點位于鄰接點及外形高點，種植修復體的穿齦輪廓終點位于粘膜邊緣。
二、種植修復體粘膜邊緣位置的影響因素及穿齦輪廓對其影響
1、天然牙穿齦輪廓對齦緣高度的影響
在臨床上我們可以發(fā)現(xiàn)，如果牙齒在牙列中的位置比較偏向唇頰側，那么其齦緣位置往往會較鄰牙靠近根方；反之，如果偏舌側，齦緣靠近冠方。也就是說，齦緣的外形會受到牙齒頸部突度及位置的影響。
2、 種植粘膜邊緣位置的影響因素
對于種植修復，粘膜邊緣位置既受患者因素的影響，也受醫(yī)生因素的影響?；颊咭蛩匕ǎ喝毖牢恢玫能浻步M織量、鄰牙牙槽骨狀況、微生物環(huán)境、口腔衛(wèi)生狀況、基因型等；醫(yī)生因素包括：種植體三維位置、直徑、種植體表面處理、植體與基臺的連接方式、基臺連接微動及微間隙的大小、基臺的穿齦輪廓、修復時機等（Schoenbaum，2015）?？梢钥吹剑l輪廓只是影響粘膜邊緣位置眾多因素中的一個，我們應當對其臨床效果有一個合理的認知，不應過分放大其在種植修復牙齦塑形中的作用。
3、穿齦輪廓對種植體粘膜邊緣位置的影響
臨床上，我們可以通過調整穿齦輪廓的突度來改變粘膜邊緣的位置。與天然牙情況類似，增加突度，可以將粘膜邊緣位置推向根方；減小突度，可以誘導粘膜邊緣位置向冠方移動。
機體對形態(tài)改變的反應各不相同，需要對臨時修復體進行調改嘗試，最好的穿齦輪廓就是經過調改后達到最適粘膜邊緣形態(tài)的穿齦輪廓，穿齦輪廓可凸、可凹、可直，一種穿齦輪廓形態(tài)不可能套用到所有臨床情況。臨時修復體調改的間隔最少4W（軟組織的附著時間），盡可能減少摘戴次數(shù)，一般建議2-3次（反復摘戴會導致軟硬組織退縮），在種植手術4個月后開始臨時修復（過早的摘戴可能導致齦退縮）（Abrahamsson, 1997）。
三、種植修復體齦乳頭高度的影響因素及穿齦輪廓對其影響
1、天然牙齦乳頭高度及穿齦輪廓對其影響
對于天然牙，齦乳頭高度的決定因素是其下方的牙槽嵴高度，當牙槽嵴頂距離鄰接觸點高度<5mm時，齦乳頭充滿的概率為98%；當牙槽嵴頂距離鄰接觸點高度為6mm時，僅為56%；當牙槽嵴頂距離鄰接觸點高度為7mm時，僅僅為27%（Tarnow1992）。在對天然牙進行臨時修復時，可以通過調整臨時冠鄰面外形改變齦乳頭的高度。當減小修復體鄰面突度時，可以誘導增高齦乳頭；當增大突度時，可以壓低齦乳頭高度（Frank, 2007）。
2、種植體齦乳頭高度及其決定因素
參考天然牙，先來看一下種植體齦乳頭高度。Elian的研究表明，相鄰種植體間齦乳頭平均高度為3.4mm，范圍為1-7mm（Elian，2003）； Coysn的研究表明，種植體間齦乳頭高度為3.3mm，范圍為2-5mm（Coysn，2013）?？梢?，同天然牙相比，種植體的齦乳頭高度明顯低于天然牙，并且具有更大的生理范圍，也就是說具有更大的不確定性。那么，哪些因素在影響著種植體的齦乳頭高度呢？主要有：軟組織量及其血運；齦乳頭下方的骨量；鄰牙牙槽嵴高度（Lops，2008）。
3、穿齦輪廓對齦乳頭高度的影響
對于種植體，能否如同天然牙一樣，通過調整鄰面穿齦輪廓的突度來改變齦乳頭高度呢？當增加鄰面穿齦輪廓突度時，其形態(tài)變突，減小了穿齦輪廓距離牙槽骨的距離，而牙槽骨距離修復體的穿齦部分至少應當保持1-2mm的距離（Abrahamsson, 1996; Schoenbaum 2015），當超出此生理范圍時，就會影響種植體齦乳頭的血運，導致軟硬組織改建，發(fā)生軟組織退縮。所以，不同于天然牙，通過增大穿齦輪廓來擠壓齦乳頭，嘗試增加齦乳頭高度的方法很少有效，并不推薦（Huan，2010）。
既然齦乳頭高度增高十分困難，那么臨床上如何增高并維持齦乳頭高度呢？這需要種植醫(yī)生在整個種植治療過程中都對此問題保持關注，在不同的時間節(jié)點予以重視。
1) 種植體植入階段：大量文獻已經形成共識，即刻種植+即刻修復與其它種植時機相比，更有利于齦乳頭高度的維持(Kan，2011; Cooper，2014；Cosyn，2016)。因此，在適應證合適時，盡可能采用即刻種植+即刻修復的治療方案，同時，應盡可能收窄臨時修復體穿齦輪廓，愈合過程中留出較大的間隙增加軟組織量，等成熟后再行塑形，減小間隙（Todd 2015）。
2) 二期手術+同期即刻修復，二期手術時在齦乳頭位置進行潛行分離，之后懸吊縫合，增加齦乳頭高度。
3）臨時修復時，通過調整Subcritical Contour可以升高齦乳頭0.5-1mm，但需要強調的是，一定要保證修復體與牙槽骨之間充足的生理距離（距離鄰牙2-3mm，距離牙槽骨1-2mm，否則反而會引起軟硬組織退縮（Huan，2010）。
4）最終正式修復時，盡可能選擇具有平臺轉移的種植體與基臺連接方式，并收窄穿齦輪廓，以利于良好的衛(wèi)生清潔，保持軟硬組織穩(wěn)定，維持齦乳頭高度（Dombush 2014）。
在我們了解了上述內容之后，我們再回頭看開篇筆者提到的兩個病例，這兩個病例在缺牙數(shù)目、軟硬組織缺損量、種植時機、植入的三維位置、植體規(guī)格、軟組織塑形的具體方法等諸多方面存在差異，兩個病例通過調整臨時冠穿齦輪廓進行塑形后的牙齦形態(tài)有如此大的差異也就不足為奇了。
臨床建議：
在天然牙修復時，通過調整穿齦輪廓調整粘膜邊緣位置和齦乳頭高度的方法對于種植修復同樣適用，但我們需要清楚認識到以下兩點：1）種植體粘膜邊緣位置及齦乳頭高度的影響因素眾多，修復體的穿齦輪廓僅為因素之一，應對其有限的效果有客觀的認識。2）種植修復后齦乳頭高度的改變十分困難，并且個體差異很大，我們應當在治療設計階段，就將此問題納入考慮范疇，在種植外科、二期、臨時修復、正式修復等多個節(jié)點制定出最有利患者的治療方案。
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葛嚴軍 博士
北京大學口腔醫(yī)院修復科主治醫(yī)師
2009年獲北京大學口腔修復學博士學位。2012年赴美國研修種植修復，2012年成為國際種植學會學者，2013年9月至2014年9月，赴瑞士蘇黎世大學牙醫(yī)學院修復科做訪問學者，臨床學習一年。國際種植學會會員，中華口腔醫(yī)學會修復?？茣T。主持國家青年科學基金一項，院級基金多項，發(fā)表中英文論文數(shù)篇。2015年第四屆BITC口腔種植大獎賽金獎，2015年中華口腔醫(yī)學會口腔美學專委會美學病例大賽一等獎，2016第二屆中華口腔醫(yī)學會口腔美學專業(yè)委員會美學病例展評銀獎。多個種植系統(tǒng)講師。
來源于口腔種植讀書會
