適應癥：
1．前牙切角、切緣缺損，不宜用充填或金屬、塑料修復體治療者。
2．前牙鄰面缺損大，或冠部有多處缺損者。 3．前牙牙冠因失活、氟斑牙、四環(huán)素染色牙等色度、色彩因素影響美觀者。
4．因發(fā)育畸形或發(fā)育不良影響美觀的前牙。
5．錯位牙、扭轉牙而不宜做正畸治療者。
6．個別牙面高度不足，需升高咬合，或需恢復鄰接點的牙。
1．牙體嚴重缺損或者前牙切緣、切角缺損，不宜用充填治療或不宜選用金屬冠、金屬烤瓷修復者。
2．牙冠大面積缺損充填治療后需要美觀修復者。
3．因色澤異常而影響美觀的患牙，如前牙牙髓失活或無髓牙的變色、氟斑牙、四環(huán)素染色牙等影響美觀者。
4．錯位、扭轉牙不宜進行正畸治療者。
5．因發(fā)育畸形或發(fā)育不良而影響美觀的前牙，承受咬合力不大的前磨牙、磨牙。
6．對金屬或者塑料過敏的患者。
7．對美觀要求高、且能保證口腔衛(wèi)生及注意保護樁冠者。
禁忌癥：
1．乳牙以及青少年恒牙牙體缺損且為活髓者。
2．患者力過大，或因職業(yè)關系而易造成前牙牙折者。 3．面嚴重磨耗、前牙對刃未矯正者。
4．過短、過小牙，無法取得足夠固位形者。
5．牙體缺損嚴重，缺乏抗力形者。
6．牙周疾患不適宜做固定修復者。
1．乳牙、年輕恒牙及牙體預備容易穿髓者。
2．臨床牙冠過短、牙體過小無法保證修復體獲得足夠的抗力和固位要求者。
3．對刃、深覆、咬合緊的患牙。
4．嚴重磨耗的患牙及有夜磨牙病史的患者。 5．牙髓病變及牙周病變未經(jīng)治療不宜固定修復者。
6．心理、生理、神經(jīng)精神疾病或經(jīng)濟不能承受、或不能配合治療的患者。
操作程序及方法：
1．口腔準備
修整鄰牙及對頜過銳、過長或形態(tài)異常又妨礙修復的牙尖及邊緣嵴。
2．牙體預備
(1)舌面預備：先用倒錐形車針沿齦緣磨出深約1．0mm 的溝，作為參照。再以適當?shù)能囜樝嗦⊥恢笼l緣處的倒凹，并按照舌面解剖外形均勻磨除1．2～1．5mm的間隙。
(2)唇面預備：以倒錐車針沿唇側齦緣磨出深1．0mm 的溝，作為參照。再選用適當?shù)能囜槹创矫嫱庑尉鶆蚰コ?．2～1．5mm的牙體組織。
(3)鄰面預備：用細金剛砂車針靠緊患牙鄰面沿切齦方向切割，使患牙與鄰牙接觸完全分離，并消除鄰面倒凹，應避免切割鄰牙的接觸點。預備體兩鄰面軸壁向切端會聚2°～5°。上前牙鄰面消除倒凹并加約1．0mm肩臺的寬度，磨除1．9～2．3mm，下前牙鄰面磨除1．7～1．9mm。
(4)切端及耠面預備：前牙切端應磨除1．5mm，并形成向舌側傾斜45°的圓滑斜面，而下頜牙應預備成向唇側傾斜的斜面。磨牙面功能尖應磨除1．5～2．0mm，非功能尖為1．2～1．5mm。
(5)肩臺預備：用柱狀車針將牙頸部的唇、鄰、舌面磨成9O。的肩臺，其肩臺寬度為1．0mm，各部連續(xù)一致，其高度一般平齊齦緣或齦緣稍下(<2mm)。
(6)完成：各個預備面應是連續(xù)、無倒凹、無尖銳棱角。否則應加以修改。最后用適當工具將各個面形成圓鈍光滑的表面。
3．取印模及模型制作
(1)選一合適的局部義齒托盤。
(2)排齦，止血，清潔預備體特別是肩臺表面。
(3)選擇專用的、精細印摸材如硅橡膠類等制取工作及對頜印模。印模應清晰、完整。
(4)用硬質石膏及時灌注模型。模型應完整，齦緣清晰，無氣泡和瘤體。除包含患牙以外，還應至少包括患牙近遠中各一個完整鄰牙，方可交技術室制作。 4．臨時冠修復 牙體預備及印模制取完成以后，應采用預成臨時冠或自凝樹脂做暫時冠保護預備體，并以暫時粘固劑粘接。粘接前應注意清潔和消毒預備體及暫時冠。應避免暫時冠對牙齦或咬合造成創(chuàng)傷。暫時冠也應具有正常的解剖外形并高度拋光。
5．瓷全冠的試戴、粘固及完成
(1)試戴
①檢查制作完成后的全瓷冠外形及內表面是否有缺陷或瘤體。瓷冠顏色是否與原比色一致。如有問題應做相應處理。
②在工作模型上檢查瓷冠的就位、穩(wěn)定、密合、鄰接、咬合等情況。
③取下暫時冠，清潔預備體。
④將瓷冠清潔后，在口內試戴。瓷冠就位順利且無明顯松動或翹動感。瓷冠與牙體頸緣密合良好，無明顯縫隙。冠與鄰牙接觸合適。如有問題應做相應調整和修改，必要時應返工重做。
⑤在口內試戴和調改過程中，如對瓷冠表面光潔度和顏色損傷較大時，應從重新上釉和著色。
⑥打磨，拋光，消毒，干燥后待用(如需噴砂，超聲清洗，氫氟酸制劑酸蝕預備體和粘固面等步驟，則具體方法按生產廠家要求)。
(2)粘固
①VI內隔濕，將冠及預備體清潔，75%乙醇消毒。必要時干燥。
②選用適當?shù)恼彻虅?具體使用方法按廠家要求)，調拌后均勻涂布在預備體及冠內面。將冠正確就位于預備體上，用手指壓緊，初步去除過多的粘接劑，在冠咬合面上放一紗團，囑患者咬緊。
③待粘固劑結固后，仔細去除牙面、齦溝、鄰間隙等處多余的粘接劑。
④再次檢查咬合及鄰牙接觸點。
⑤如是臨時粘固，應規(guī)定復診日期。
(3)完成
①如在試戴、粘固及清除過程中刺激了牙齦組織，可局部使用碘甘油制劑以預防齦緣炎。
②書寫病歷及醫(yī)囑(包括全瓷冠的使用和衛(wèi)生指導)。
操作程序及方法：
一、牙體預備
(一)牙體預備的原則
1．去除齲壞的組織，冠的最大周徑降至頸緣。
2．在各個位均有足夠的修復間隙等，也可以適當增加預備間隙以保證樁冠的強度和美觀效果。
3．頸緣與齦緣的位置關系有三種情況(圖30-46)，即位于齦緣以上、與齦緣平齊及位于齦緣以下0.5mm。
4．上前牙切緣形成舌側傾斜45°的切斜面，下前牙則備成唇面斜面的切斜面，以使上下前牙咬合時力的方向接近垂直。
5．精修完成后，各面光滑無倒凹，線角圓鈍。由于各種陶瓷性能之間的差異，各種樁冠牙體預備的具體要求在總體原則的情況下各不相同。例如熱壓鑄瓷材料的脆性較大，因此修復體的瓷層厚度不應低于0.8mm。同時修復體根據(jù)不同部位的功能要求，其厚度也不盡相同。IPS-Empress 2全瓷修復體為例，其具體設計要求如下(圖30-47)：
1．前牙的切緣磨除2mm，并呈45°圓滑的切斜面，上前牙由唇側向舌側傾斜，而下前牙由舌側向唇側傾斜；后牙面磨除1.5mm，牙尖處磨除2mm。
2．各軸壁磨除1.5mm，并將最大周徑降至齦緣處。各軸壁向內聚5°～8°，比常規(guī)金屬全冠制備時內聚度要大些。這是因為IPS-Empress 2熱壓鑄瓷材料沒有彈性，過小的聚合度會造成就位困難，并產生應力集中，導致修復體在試戴時折裂，如果考慮到新型的強力型的牙本質粘接劑的存在，聚合度可大于20°，由此而減少的固位力可通過高強度的粘接材料來加以彌補。
3．頸緣位于齦緣下0．5mm，并制備出至少有1mm 的100°～120°的圓滑型斜面肩臺(圖30-48)，切勿制備成刃狀、淺凹狀肩臺，以防止冠邊緣抗力形的下降。同時，圓滑型肩臺還有利于粘接劑的溢出，減少邊緣浮出量，從而提高修復體邊緣的適合性。
4．各制備面應圓鈍、光滑、連續(xù)、無倒凹，禁止有任何尖銳棱角的出現(xiàn)，消除應力集中(圖30-49，圖30-50)。
5．若牙冠缺損嚴重，可以先制成鑄造陶瓷樁核，粘固于牙體后再按全冠要求設計和制備。
6．在軸壁齦向磨出0.5mm的溢出道，軸壁設計溢出道有利于全冠的就位，且抗折強度也有提高，還能改善邊緣的適應性。
(二)牙體預備的步驟
1．首先在預備牙切緣及唇面標記磨除的深度，用柱狀金剛石車針將切緣磨除1.5～2.0mm，唇側及近遠中牙釉質磨除1～1.5mm(圖30-51)。
2．舌側牙體預備分兩段進行，先用火焰狀車針磨除舌隆突上Imm牙釉質，再用柱狀金剛石車針磨除舌側頸部牙釉質(圖30-52)。
3．采用平頭肩臺鉆或120°～135°肩臺鉆在牙頸部作90。或120°～135°的肩臺預備，唇側肩臺位于齦下0.5mm，舌側肩臺位于齦上，肩臺寬度不少于1.0mm(圖30-53)。
4．在完成基本牙體預備后，采用表面顆粒精細的車針對肩臺進行精修并磨光預備體表面，使預備體各處轉角變得圓鈍(圖30-54)。
5．當前牙牙體缺損大于1／3，并波及到牙髓時，應進行完善的根管治療，然后采用成品纖維樁(如碳纖維樁、玻璃纖維樁、石英纖維樁)或二氧化鋯陶瓷樁放置在根管內加強牙體組織的抗力，用與殘余牙體組織顏色相同的復合樹脂成核后按常規(guī)進行牙體預備(彩圖30-19)。對于牙體缺損達到牙槽嵴頂時，一般采用成品金屬樁樹脂核或鑄造陶瓷樁核進行部分修復，然后按常規(guī)進行牙體預備。
(三)牙體預備的注意事項
1．樁冠牙體預備的磨切量大，適合牙體大、牙髓腔小的患牙，應嚴格控制適應證，否則會傷及牙髓或降低牙體抗力形。
2．牙體預備深達牙本質，應在術前進行局部麻醉，而且注意磨切中的牙髓保護措施。
3．取印模后牙體表面涂布牙髓保護劑，并及時戴暫時冠保護。
二、印模制取
牙體缺損的印模 牙體缺損的印模必須能真實、準確地反映口腔中軟硬組織的形態(tài)，尤其是把基牙牙體、齦溝與修復相關組織，如齦緣、缺牙區(qū)牙槽嵴、鄰牙、對牙、相關牙的部分反映清楚，以便獲得精確的模型用于修復體的制作，并調整修復體在口腔中的接觸和咬合關系。牙體缺損的印模和模型的質量直接關系到修復的成功與否，是整個修復過程中的重要環(huán)節(jié)，也是聯(lián)系臨床與技工加工的關鍵步驟。
1．牙體缺損的常用印模材料
市場上可用的印模材料多種多樣，對于牙體缺損修復來講，要求印模材必須具備較高的反映組織細節(jié)的能力，目前臨床多選擇藻酸鹽印模材、瓊脂印模材或合成橡膠類印模材來制取牙體缺損的組織印模。
(1)藻酸鹽印模材料：
屬于彈性不可逆水膠體印模材料，分為粉劑型和糊劑型兩種。粉劑型藻酸鹽印模材料以水調和，是臨床上使用最廣泛的印模材之一，其特點是價格便宜，粒度細，印模精確度較高，使用方便。使用時調拌時間一般在30~45秒，勿使調拌時間過長或過短。調拌過久不僅縮短了工作時間，還容易破壞印模凝膠，降低流動性和細節(jié)復制能力；過短則凝膠化反應不充分，同樣降低印模的質量。另外，粉劑型藻酸鹽印模材料要求水粉的比例必須適當，否則會影響印模的尺寸穩(wěn)定和準確性。 外界溫度對藻酸鹽印模材料凝結時間的影響較大，溫度高則工作時間縮短，反之延長，在不同季節(jié)時，應注意室溫和濕度對凝固時間影響。 藻酸鹽印模材料制取印模后不能長時間存放，要求盡快灌注模型。
藻酸鹽印模材料可用于牙列缺損對胎印模的制取，或配合瓊脂類印模材制取工作印模。
(2)瓊脂類印模材：
屬于彈性可逆水膠體印模材料，瓊脂類印模材在加熱時溶化成為溶膠，流動性大幅增加，冷卻后凝固成為凝膠，精確度高，但由于強度較低，因此多與藻酸鹽印模材料聯(lián)合使用，用于嵌體、單位較少的單冠或部分冠牙體預備后基牙細微結構或印模樁的制取。如果多單位修復，最好選擇合成橡膠類印模材。
(3)合成橡膠類印模材料：
合成橡膠類印模材料包括聚硫橡膠、聚醚橡膠、縮聚型硅橡膠、加聚型硅橡膠等種類，具有復制精度很高、強度大、可重復灌模等優(yōu)點，是較理想的印模材料，但價格相對較貴。 合成橡膠類印模材料制取印模后應等待約30分鐘使其完全聚合后再灌注模型，如果需要重復灌模，每次灌注模型都應給予一定的恢復時間。 聚醚橡膠可使用單步法制取印模，硅橡膠則必須以重體材料先制備個別托盤，再以輕體印模材涂于組織面制取二次印模。 合成橡膠類印模材料適用于多單位牙體缺損患牙的修復、嵌體、部分冠、單冠、樁的制取。
2．托盤的選取
制取印模托盤的種類有很多，按制作材質分為金屬托盤、塑料托盤和金屬支架外部涂塑托盤；按托盤的結構和使用目的分為全牙列托盤、部分牙列托盤、無牙頜托盤；按加工方式分為個別托盤和成品托盤。
金屬托盤多采用鋁合金或不銹鋼制作，形態(tài)穩(wěn)定性較好，可高溫消毒并反復使用，壽命長，臨床可根據(jù)需要以技工鉗作少許調改，適用方便，為臨床使用最普遍的類型。金屬托盤包括有孔和無孔兩種類型，有孔性便于印模材排出，制取精細的解剖結構，適用于牙體缺損的印模制取。 塑料托盤近年作為一次性托盤較普遍采用，其使用方便，價格便宜，不需消毒程序，可防止交叉感染。但由于材質軟，在復雜印模時，印模的精確性可能受到影響，托盤外形不合適時不能修改。
金屬支架外部涂塑托盤由金屬網(wǎng)狀托盤表面噴涂塑料而成，美觀舒適、外形尺寸穩(wěn)定性好、不易脫模，但價格較高，并且托盤外形不合適時也不易修改。 在牙體缺損修復的印模制取過程中，如果患者咬合關系正常，并且只涉及個別單位的修復，通常選擇部分牙列托盤，印模必須包括基牙、鄰牙、對牙、缺牙區(qū)牙槽突及相關軟組織。如果患者的咬合關系不易確定，或涉及修復單位較多，則應選用全牙列托盤。 成品托盤有不同的型號，分別適用于不同的牙弓大小和形狀，選擇時要做到：托盤大小、形態(tài)必須與牙弓大小、形態(tài)相一致，托盤略大于牙弓，托盤內面與口腔組織間約有3～4mm間隙以容納印模材；托盤邊緣止于距黏膜皺襞2mm處，且不能妨礙系帶、唇、舌及口底軟組織的功能和活動。
如果選擇的成品托盤基本符合要求，但個別區(qū)域不合適，可以技工鉗或加蠟的方式加以調改。如果沒有合適的成品托盤，則最好制作個別托盤，制作方法如下：
(1)制取初印模，灌注模型，修整。
(2)根據(jù)修復設計對修復涉及的軟硬組織的邊緣要求，用筆在初模型上畫出邊緣線。
(3)如果有必要，可在觀測器上檢查和確定托盤取出方向，將部分過大的倒凹用蠟填塞。
(4)在初模型表面鋪一層基托蠟片，一般為1.0mm厚，此層蠟片厚度為預備終印模時印模材的厚度。
(5)調拌自凝樹脂或專用個別托盤材料，在已處理好的初模型上按壓成形，為持拿方便，可在個別托盤的前牙區(qū)托盤部制作手柄。
(6)待材料硬固后分離托盤，研磨修整邊緣形態(tài)，在托盤上適當打孔作為印模材的排溢道和固位孔。
(7)將制好的個別托盤放入患者口內檢查邊緣是否合適，適當加以調改。
3．印模制取的步驟(以藻酸鹽+瓊脂聯(lián)合印模法為例)
(1)調整椅位，使患者處于舒適的體位，上下牙弓猞平面與地面平行，頭部高度與醫(yī)師手操作高度相適應。預備上頜印模時，患者頭部不應過分后仰，否則印模材向軟腭流動，易引起患者不適與緊張。
(2)基牙處理：將預備的牙面清洗干凈。為保護患牙在取模中免受冷刺激，也有在牙面涂布保護劑的做法。
(3)組織處理：制取印模前，為使齦溝敞開，肩臺預備或形態(tài)復制更準確、清晰，應進行排齦操作(彩圖30-1)，使齦溝更敞開。同時，排齦也可起到降低齦溝液分泌和部分止血的作用。
操作時以氣槍噴霧沖洗齦溝內的唾液或血液，以棉卷隔濕，剪取一段專用齦收縮線或浸有牙齦收縮劑的無蠟牙線(齦收縮線的直徑以不超過齦緣線為準)，以牙科鑷環(huán)繞牙頸部，并以壓齦器壓人齦溝內。收縮線填人齦溝時動作應輕柔，禁止用力超過5g，以防止破壞結合上皮的完整性。填壓時棉線按照從近中鄰面中央處延伸，環(huán)繞頰面并至遠中鄰面區(qū)的方向進行。填壓后棉線需在固定位置保持2～3分鐘，棉線還需保持濕潤，以避免撕裂脆弱的結合上皮引發(fā)出血。
(4)選擇托盤或制作個別托盤。
(5)取出排齦線，以專用注射器將加熱備用的瓊脂注入患牙牙體和相關周圍組織面(彩圖30-2)，注意注射時保持動作連續(xù)，避免氣泡的產生。同時囑助手將調拌好的藻酸鹽印模材置于托盤內，瓊脂注射完成后立即將托盤旋轉引人口中，在牙列上輕微顫動并將托盤向組織方向推進，直至托盤至口內最佳位置即托盤邊緣距黏膜皺襞2mm左右，托盤柄要對準唇系帶。
(6)托盤就位后保持在穩(wěn)定狀態(tài)，直至印模材完全固化后取出。
取出印模時需注意盡量避免用力過大而導致印模材料與托盤分離?？梢杂脟娝姆椒ㄊ顾魅擞∧＜敖M織之間，解除印模與組織之間負壓，此時取出較容易，尤其是用合成橡膠類印模材制取印模時由于密合度非常高，取出比較困難，常采用此種方法。如果發(fā)現(xiàn)脫模，即使情況輕微，也需重新制取，否則會嚴重影響印模的準確性。
(7)如果當游離端需要修復的牙齒備牙后導致模型喪失穩(wěn)定性時(如單側第一、二磨牙為末端牙齒，并需要做全冠修復的病例)，或修復多單位牙體缺損導致模型不容易對準確時，則必須在制取模型后輔助以蠟片或硅橡膠咬合記錄材料記錄患者口內準確的咬合關系。 (8)對照口內檢查印模質量(彩圖30-3)，觀察印模是否完整、清晰，覆蓋區(qū)域是否到位，關鍵區(qū)域如基牙的細微結構、頸緣是否清晰，有無氣泡存在。較薄弱的印模邊緣可以用印模材料加厚加固，以免灌模型時造成變形。非關鍵區(qū)域如果存在較小的氣泡，可以根據(jù)周圍區(qū)域的外形用印模材料加以修補。
4．印模消毒
由于印?？赡芙佑|患者的唾液甚至血液，為了避免各種傳染性病原體的傳播，尤其是避免乙、丙型肝炎及艾滋病等嚴重傳染病的交叉感染，必須對印模消毒后方可送至技工室加工。目前，印模消毒主要采用化學消毒法，主要包括浸泡法、噴霧法等。
(1)浸泡法：印模在新鮮的戊二醛、次氯酸鈉、或碘伏消毒劑中浸泡，達到消毒的目的。
(2)噴霧法：印模表面均勻噴涂消毒劑，再用流水沖洗，再噴霧，之后用浸有消毒劑的濕巾包裹密閉達到消毒的目的。
有研究發(fā)現(xiàn)，印模在消毒過程中可能會造成印模的表面質地、空間穩(wěn)定性、以及印模翻制的石膏模型表面精細度受到影響，但影響的程度如何雖然有許多研究，但尚未達成統(tǒng)一認識。
具體的常用消毒方法如下：
(1)藻酸鹽印模：浸泡法：用蒸餾水沖洗，在2%的戊二醛中浸泡10分鐘。噴霧法：用10%的次氯酸鈉噴霧，蒸餾水沖洗后再用10%次氯酸鈉噴霧，之后用浸有消毒劑的紗布包裹放置10分鐘。
(2)加聚型硅橡膠印模：用蒸餾水沖洗，浸泡于2%的戊二醛或10%的次氯酸鈉中10～15分鐘可達到消毒；如果患者疑似為HIV、HBV等傳染病原體攜帶者則應在戊二醛溶液浸泡至少10小時以上才可達到滅菌。
(3)縮聚型硅橡膠印模：用蒸餾水沖洗，使用2%的戊二醛或10%的次氯酸鈉浸泡10～15分鐘，浸泡時間不得超過1小時。
(4)聚醚橡膠印模：用蒸餾水沖洗，在2%的戊二醛中浸泡20分鐘。 (5)聚硫橡膠印模：用蒸餾水沖洗，在10%的次氯酸鈉中浸泡10分鐘。在眾多印模材種類中，加聚型硅橡膠能夠耐受很長時間的消毒劑浸泡，因此，如果在取模前對于疑似有傳染病而需對印模特殊滅菌處理的患者，應采用此種印模材。另外，戊二醛不應使用噴霧法。
三、暫時性修復多數(shù)情況下，貼面牙體預備量僅占釉質的一半，牙本質小管并未暴露，患者不會出現(xiàn)或極少出現(xiàn)敏感，對美觀的影響也較小，因此通常無需暫時修復。另外，由于暫時貼面材料容易導致引發(fā)牙齦炎癥，所以也并不提倡使用。 在特殊的病例中，當所需要的牙體預備量過大時，暫時修復就是必要的。例如，存在牙本質暴露區(qū)域，出現(xiàn)敏感癥狀；牙體預備導致接觸區(qū)開放，使得在最終貼面戴入前的過渡期可能出現(xiàn)牙體位移；切緣預備的牙齒需通過暫時貼面防止萌出；患者不能接受牙體預備對美觀造成的影響等。
暫時性修復包括從牙體預備取模后到最終修復體完成期間的暫時修復體，而且還包括改善義齒設計的診斷性修復以及用于牙周治療，咬合治療和正畸治療的一部分。暫時性修復不僅擔負著美觀、部分行使咀嚼功能和保護牙髓的任務，還具有維持患牙位置穩(wěn)定和修復空間的重要作用。在做最終修復體期間，暫時性修復對提高修復的成功、縮短或消除患者的“無牙期”、獲得一定的具有診斷意義的信息、取得患者的信任起很大作用。由于樁冠預備時牙體切割量較大，另外患者對修復要求越來越高，修復體制作越來越精細，暫時性修復的必要性和準確性也越來越重要。 暫時性修復體的制作方法較多，主要有直接法、間接法、間接直接法等。目前臨床常用的是采用直接法制作，可以通過用預成冠修改或通過印模制作。制作暫時性修復體的材料有甲基丙烯酸甲酯和雙丙烯酸復合樹脂，后者因無色無味，生物性能及耐磨性較好等優(yōu)點在近兩年被臨床廣泛使用。本文以雙丙烯酸復合樹脂暫時冠的制作方法為例加以介紹。
1．藻酸鹽印模法制作暫時修復體
(1)牙體預備前制取印模(彩圖30-20)。
(2)牙體預備后將暫時冠、橋材料(通常屬于自固化方式)以專用注射器注入需要制作暫時修復體的部位，注意勿混入氣泡(彩圖30-21)。
(3)約數(shù)分鐘后待材料凝固，取下托盤，取出暫時修復體(此時修復體可位于患牙上或印模中)(彩圖30-22)。
(4)對暫時修復體修整和拋光，在口內試戴，調，準備粘固(彩圖30—23)。
2．熱塑聚合印模材料制作暫時修復體
熱塑性印模材料(如德國DMG公司的Luxaform)的優(yōu)點：操作簡單、不需托盤、體積小、無色無味，特別適用張口受限或嘔吐反射較重的患者，該材料還可反復使用。
操作方法：
(1)通常廠家設計為1顆牙用1個熱塑性印模材料片。將其置于70°熱水中加熱1分鐘，材料會變得柔軟而透明。多個牙齒印?？蓪⒍嗥訜彳浕笕嗄笤谝黄鹗褂?。
(2)必要時可將加熱軟化后的熱塑性印模材料捏成長條形，然后放口內取印模。隨著溫度降低，材料迅速堅硬。通過對材料間斷噴水的方式可加速溫度降低。
(3)從口內取出硬固的熱塑性印模，在組織面上涂布一層凡士林或其他分離介質，用臨時冠橋材料制作臨時冠橋。
由于樁冠的常規(guī)粘接是采用樹脂類粘接劑，而丁香酚會影響樹脂粘固劑的固化，所以暫時修復體的粘接只能用不含丁香酚的暫時性粘固劑，如Tempo CemNE、RelyX Temp NE等。
四、比色
比色是口腔修復科制作修復體時的一個重要步驟。目前，在比色手段上除常用的比色板(視覺比色法，彩圖30-27)外，已出現(xiàn)了牙科色度計等比色儀器(彩圖30-18)。
視覺比色法簡單易行而在臨床上普遍應用，但該法存在一定的主觀性和不穩(wěn)定性。機械測量方法具有人眼所不可比擬的客觀性、量化性，近年來成為臨床上配色、選色的重要手段。目前，市面上常見的牙科用色度計產品主要有Easyshade(VITA，德國)和Shade Eye(shofu，日本)等，由于操作簡單，此處不作介紹。
(一)視覺比色法的比色條件
比色通常于牙體預備前進行，一方面可以避免因長時間磨牙導致醫(yī)師的視覺疲勞，另一方面也可部分參考患牙牙體預備前的顏色，此時比色結果的正確性往往會高于牙體預備后進行者。 Sorensen曾總結了臨床比色選色的15條注意事項，可以作為臨床工作者很好的參考：
1．中性顏色環(huán)境。
2．讓患者擦去口紅及其他化妝。
3．用中性色的治療巾遮擋住患者較鮮艷的衣服。
4．醫(yī)生的視線與患者的牙齒平齊。 5．在備牙前、醫(yī)生的眼睛未感覺疲勞時比色。
6．比色要快，一般不超過5秒，時間過長會使錐體細胞緊張導致對彩度和明度的感覺性降低。
7．做顏色評估時，凝視一下藍色卡片或者中性色治療巾，以提高眼對牙齒顏色的敏感性，凝視某一顏色會產生一個負后像，該負后像是這一顏色的補色，黃色(牙齒主要顏色)正好是藍色的補色。
8．瞇眼估計明亮度，瞇眼可減少進入眼的光線，使錐體細胞變遲鈍，而使區(qū)別明度的桿狀細胞活躍。
9．忽略比色板頸部顏色，以免分散注意力。
1O．快速瀏覽比色板，通過淘汰法選擇幾個與天然牙顏色最接近的顏色。
11．在不同條件下選色，如潤濕與干燥，抬高上唇與降低上唇，不同的光照角度等。
12．在不同光源下比色選色，確定其同色異譜性。
13．用尖牙作參考，因尖牙彩度最高。
14．注意牙齒在牙列中彩色的變化，在彩度方面下中切牙比上中切牙低一級，尖牙比中切牙高兩級。
15．如不能準確地選色，可選一個彩度稍低，明度稍高的顏色。
(二)比色板
牙科修復中最常用的視覺分析法就是把比色板作為顏色標準來進行與天然牙顏色的比較。這一方法操作簡便，且可進行活體牙口腔內比色，但同時也有明顯的不足：
1．比色板所提供的顏色的范圍不夠寬，包括的顏色太少，不能表達所有牙齒顏色。
2．牙科醫(yī)生與技師之間對顏色的主觀感覺不同，使比色結果缺乏穩(wěn)定性。
3．不能將所得的結果轉換成國際照明委員會(CIE)顏色專用指標。盡管有學者提出了一些對比色板比色法進行的措施，但其結果仍然不令人滿意。
4．比色板中比色片顏色的排列與天然牙大不相同，各顏色之間距離太大，且排列不合邏輯，這使得比色操作無一定的規(guī)律性和系統(tǒng)性。
5．比色板顏色空間分布不均勻，某些顏色空間區(qū)域中的比色片過度集中，而某些區(qū)域十分欠缺甚至缺如。
6．不同廠家生產的相同型號的比色板中相同色階的比色片也存有較大色差，并且即使同一品牌的產品顏色表現(xiàn)也不完全一致。
Vita公司在1998年推出了三維比色板(Vitapan 3D-Master，圖30-38)，它以顏色序列規(guī)則為系統(tǒng)，充分考慮顏色的三維效果：亮度、彩度和色相、Vitapan 3D Master以其26種牙齒顏色均勻地，等距離地覆蓋了自然界牙齒的所有牙區(qū)。Vitapan 3D Master與VitapanClassical相比(圖30-39)，具有以下優(yōu)點：色片數(shù)量增加為26個，比色過程簡單，可信度高，色片在色空間的分布均勻，合理；可按照明度、彩度和色調的順序進行比色，比色過程與人的視覺接近，最常選擇的色片不再只有3個，而是至少5個以上，因而不受心理習慣影響。另外，Vitapan 3D-Master比色的結果如果為兩個相鄰的比色片中間色，則可通過將兩個相鄰的瓷粉按照1：1混合配色，這是傳統(tǒng)比色板所做不到的。
正因為有如此多的優(yōu)點，Vitapan 3D-Master確實是一個值得推廣的產品，該比色板的顏色分布規(guī)律性較強，比色有一定的步驟可循，此處對其使用方法加以簡要介紹：
(1)Vitapan 3D-Master比色板的明度有5個級別(以阿拉伯數(shù)字1～5表示，依次從明向暗排列)；色相有3種(L代表偏黃色色相、R代表偏紅色色相、M代表介于紅黃之間)；彩度分5個級別(根據(jù)位置從低到高依次排列)。
(2)在比色板中用M 組比色片的平均值M2缺定自然牙的明度級別，比較時可以從3M2開始(圖30-40)。
(3)確定明度級別后去掉或遮住其他明度組的比色片，在該級別的2或3個比色片中選擇適合自然牙的彩度級別(圖30-41)。
(4)重新插回L、R組比色片，比較自然牙的顏色色相類型，判斷牙色是否偏黃(L)或偏紅(R)，如不是則可選擇中間值M(圖30-42)。
NCC比色系統(tǒng)是另一種重要的臨床比色系統(tǒng)，由日本松風公司推出。NCC比色系統(tǒng)由標準色板(STANDARD，圖30-43)——B(偏黃)色系、A(橘紅)色系和R(偏紅)色系；高明度色板(VALUE PLUS)——VB(偏黃)、VA(橘紅)、VR(偏紅)；和低明度色板(VALUEMINUS)——VmA(橘紅)、VmR(偏紅)構成，共有42種基本顏色，并由此可獲得近300種的混合色用于模擬天然牙的色調，因此廣泛概括了天然牙的色彩空間。同時，該比色系統(tǒng)還配備了牙齦比色板(圖30-44)，降低了臨床上牙齦顏色對比色過程的干擾。
NCC比色板的使用方法如下：
(1)確定顏色飽和度使用標準色板對天然牙的顏色飽和度進行評估，尋找出合適的比色片。
(2)確定色相確定飽和后在標準色板B、A色系、R色系中尋找接近的色相。
(3)確定明度當色相和色濃度已經(jīng)確定，進一步確定明度能夠對顏色更精確的定義。分別在標準色板、高明度色板、低明度色板中尋找合適的明度。
(4)檢驗結果使用牙齦(GUMY)色板選擇合適的牙齦顏色，將前三個步驟中確認的比色片放置于牙齦色板的中間，同時在其左右分別放置一個淺一號色和深一號色的比色片，做最終的確認。
解決現(xiàn)有比色板缺陷的另一種方法就是定制比色板，其由與臨床修復體一致的材料制作，采用與修復體相同的加工方式，所以保持著非常近似的光學特性，顏色也能與最終修復體十分接近。定制比色板既可以與自然牙比色，也能與最終修復體比色。
(三)醫(yī)技之間的信息傳遞
醫(yī)技之間具有建設性的信息傳遞并非僅僅告訴一個顏色，尤其是在比色較為困難，鄰近的牙齒顏色特殊時，就需要有更多的信息。自然牙冠的不同部位往往呈現(xiàn)有規(guī)律性的變化，某些病損部位，如四環(huán)素牙、氟斑牙、釉質發(fā)育不良等也會出現(xiàn)非規(guī)律性的特殊色彩變化。高水平的金屬烤瓷全冠往往在特性選色上顯示其“精微”，因此應分區(qū)比色。常用的標記方法有九區(qū)記錄法(圖30-45)和六區(qū)記錄法，還可把“氟斑”、“隱裂”、釉質內色斑繪圖標記在修復卡上，供技師參考。必要時應拍攝照片提供給技工室，作為配色的直觀依據(jù)。
五、瓷全冠的試戴與粘接
(一)試戴
首先在代型上對修復體進行檢查(彩圖30-24)，將病人口內暫時性修復體取出并徹底清除殘留在牙上的粘固劑，尤其應注意固位溝及頸部的粘固劑。試戴過程中一般不需局部麻醉，這樣就可使病人在戴冠時能夠感受到各接觸面的松緊度。將修復體輕輕地戴入到預備牙上，此時千萬不可用力強行戴人，否則會造成修復體的折裂。如果修復體不能完全就位，可采用專用的試戴膏進行檢查，找出早接觸點用精修金剛車針并用水冷卻，中速調磨，直至完全就位。用拋光輪及無氟無油的清潔糊劑清潔修復體及預備牙，再用水沖洗，用氣槍吹干。為了取得最佳的修復效果，在試戴時可選用專門的試戴糊劑。試戴糊劑是一種水溶性的甘油糊劑，具有各種不同深淺顏色的型號，可以根據(jù)患者牙本質的顏色選擇一種合適的型號來使用，當它將瓷全冠固定在預備牙上時，充溢于修復體的粘接間隙，模擬出樹脂粘接劑的遮色性能，逼真地表現(xiàn)出最終的修復效果，這就為最后選擇樹脂粘接劑的顏色型號提供可靠的依據(jù)。為了避免修復體的折裂，此時不要對修復體進行調。
(二)冠就位的評價
1．鄰面接觸
鄰面接觸的松緊度可以用牙線進行檢查，應該是牙線通過時有些阻力但并不十分難以通過。如果接觸過緊可以少量磨除并拋光，這需要非常小心，操作不當很容易使接觸區(qū)意外變大敞開。在調整以前用薄的咬合紙放在牙齒冠之間或在口內或在代型上非常有幫助。接觸區(qū)變大很少見，只能通過將冠送回技工室改善。
2．邊緣密合性
冠應有精確的邊緣密合，冠的密合有一個范圍，邊緣開放100μm是臨床能夠接受的最大極限。特別是在僅能用探針檢查的邊緣更是如此。維持較高的臨床標準對修復體的壽命至關重要。邊緣不密合可使粘接劑更易溶解，固位不良、菌斑積聚和繼發(fā)性齲病。有缺陷的齦下邊緣會通過局部細菌的作用影響牙齦健康。
3．美觀
在試戴階段可以對顏色和形態(tài)方面進行適當調整。但最好按照一定順序對冠進行小量的調整，并且請技工進行配合調整。必要時用金剛石車針對外形進行調整，對顏色可以通過樹脂粘接劑進行微小的調整。如果顏色和形態(tài)明顯不能接受，則考慮重新制作。
4．咬合
與傳統(tǒng)全冠試戴不同，瓷全冠在試戴時不可以在口外進行調，只能根據(jù)模型進行初步的評估和調整，待粘接后再在口內進行調。因為瓷全冠在粘接前脆性很大，在試戴時調容易導致冠折裂，而粘接后瓷全冠的強度大大提高，則可以進行常規(guī)調。
(三)瓷全冠的粘接
1．初步清潔牙體表面
用不含油或氟化物的細浮石粉漿清潔牙體，隨后用無紋橡皮杯磨光，拋光刷因可能損傷齦緣導致牙齦出血污染酸蝕面，所以應避免使用。
2．瓷全冠的粘接面處理
不同全瓷材料對其的粘接面處理方式也各不相同。對瓷全冠的粘接面噴砂處理一般在技工室內已經(jīng)完成，故無需在臨床上再進行噴砂操作。 如
果是熱壓鑄瓷或其他種類的硅酸鹽陶瓷則可將氫氟酸凝膠或溶液涂抹于陶瓷的噴砂面，維持2～3分鐘后噴水沖洗，注意勿使酸蝕劑波及修復體的外表面，尤其是使用溶液性產品時由于不易限制作用范圍，應事先做好相應的保護措施。
如果是氧化鋯或氧化鋁陶瓷，應于清洗后在粘接面進行硅涂層處理，無需使用氫氟酸酸蝕。用于硅涂層的方法主要有摩擦化學法和熱解法，主要商品體系包括Silicoater Classical系統(tǒng)(Heraeus，德國)、Silicoater MD系(Heraeus，德國，圖30-55)、Rocatec系統(tǒng)(3MESPE，美國，彩圖30-25)、Silano-Pen技術(圖30-56)。
3．清潔和器材準備
就位開始時，將酸蝕后的瓷全冠置于蒸餾水中，超聲清洗數(shù)分鐘后吹干，也可利用蒸汽法或火焰法清潔(氧化鋯和氧化鋁全瓷冠由于已進行硅涂層處理，可省略此步)。然后按照牙位的順序排列并放在便于取到的地方。準備必要的器械和粘接材料，同樣按使用順序擺放妥當。充分的準備工作不僅可以節(jié)省時間，還能降低因操作時間延長所引起的牙體粘接面或陶瓷處理面受到污染的機會。
4．隔離牙體
使用橡皮障隔離是較理想的做法，它能夠有效的隔濕，防止唾液污染，獲得干燥、清潔的術野，取得良好的基牙隔離效果，還具有預防患者誤吸、避免軟組織受傷等優(yōu)點。如果熟練使用，橡皮障不僅不會增加操作時間，還能夠減少患者嘔吐的次數(shù)，反而會節(jié)省粘接的椅旁占用時間。 鑒
于國內的實際情況，用如下方法亦可滿足基牙隔離的要求：用頰牽引器和棉卷隔離基牙，將一塊小紗布置于患者咽部以降低潮濕度。在患者口腔內放置吸唾器并囑用鼻呼吸以進一步降低呼吸氣體中的水分對基牙的污染。
5．牙體的粘接
瓷全冠的牙體預備往往已經(jīng)暴露出牙本質組織。第四代粘接體系以后的多數(shù)產品都可以用于對牙釉質和牙本質與樹脂的同步粘接操作，甚至有些產品還可用于提高陶瓷、金屬與樹脂的粘接強度，成為真正意義上的通用型粘接劑。第四代、第五代、第六代粘接體系的使用方法各不相同，這里以目前使用非常普遍的全酸蝕單瓶型粘接體系對粘接步驟加以介紹。各種產品的操作在細節(jié)上有所差別，使用時還需要嚴格遵守產品的操作說明才能達到預期的效果。
(1)排齦：在基牙齦溝內放置牙齦收縮線以退縮牙齦組織，良好的排齦有助于暴露基牙齦向預備的邊緣，對擴展醫(yī)師視野，防止齦溝液和血液的污染有重要作用。
(2)酸蝕：用水沖洗牙預備體的粘接面，再用氣槍吹干。用配備的一次性小毛刷或專用注射器將酸蝕劑仔細涂布在牙面上，牙本質區(qū)域保持10～15秒。 為了防止鄰牙受到酸蝕，可以采用樹脂帶將牙預備體與鄰牙隔離開來，并用木楔在鄰牙間隙里加以固定。樹脂帶同時還能避免樹脂粘固劑溢人鄰牙間隙內或沾在鄰牙上難以清除。 用大量水加壓沖洗30秒，去除牙體表面的酸蝕劑并確保徹底清除干凈，用氣槍吹干。沖洗時應使用吸唾器以防止軟組織接觸沖洗掉的酸蝕劑造成灼傷。凝膠型酸蝕劑的去除比溶液型困難，通常需要更長的沖洗時間。 囑患者勿漱口或讓舌體接觸基牙，更換棉卷時也要謹慎操作，以免唾液的污染，如果酸蝕面被污染則必須重新酸蝕、沖洗。
(3)涂布粘接劑：用無油空氣吹去酸蝕面多余的水分并保持一定濕度，使牙體表面呈現(xiàn)光亮的濕潤表面，也可以完全吹干后使用再濕劑。可以通過在清潔的玻璃面或金屬表面用噴槍噴霧檢查口腔綜合治療臺注氣管中的空氣是否受到油和水的污染。 在牙體表面涂布一層或兩層通用型粘接劑，氣槍輕吹使其分散均勻以防止過量的粘接劑在局部蓄積，否則可能造成固化后局部出現(xiàn)硬結阻礙貼面的完全就位。用氣槍吹干5～10秒確保所有多余的溶劑和水分去除干凈，若干燥不夠而有溶劑殘留將會導致粘接強度下降和術后出現(xiàn)敏感問題。用氣槍干燥時，氣槍距離牙面約4~5cm，開始時氣流壓力應較輕，以避免粘接劑移位，然后再用相對強的氣流干燥。根據(jù)產品說明進行光照固化。
6．陶瓷的粘接
陶瓷硅烷偶聯(lián)劑產品包括預水解型和酸激活型。使用前者時將預水解的硅烷涂擦于酸蝕的瓷表面，自然干燥1分鐘，然后以與表面平行的氣流通過貼面，使過量的溶劑載體揮發(fā)。此時即可獲得干燥的、由硅烷覆蓋的貼面。如果使用酸激活型的硅烷，貼面表面必須首先形成一個酸性媒介環(huán)境，以用于水解和激活隨后涂布的硅烷層。 根據(jù)產品說明在硅烷化的陶瓷面使用或不使用通用型粘接劑。然后用專用的注射器傳輸樹脂基水門汀至瓷貼面中部，再向側方擴展，這樣的做法可以避免產生氣泡。注意，所有具體操作必須嚴格遵照產品說明進行。
7．固化程序
在修復體邊緣處涂抹甘油凝膠以防止形成氧阻聚層。先由舌側光照1～2秒，再由唇面切1／2處進一步光照1～2秒，用尖銳的雕刻刀和(或)探針去除齦緣和鄰間區(qū)多余的水門汀材料(彩圖30-26)。如果是化學固化型樹脂基水門汀可待3～5分鐘，材料初步凝固后去除過量的部分。從頰面向舌面拉動聚酯帶清除鄰面多余的樹脂。將聚酯帶重新插人兩牙之間，以防止樹脂固化造成粘連。重復在頰舌面光照，完成聚合過程。固化過程中，必須保持修復體與基牙相對位置的完全穩(wěn)定，由于可見光通過瓷層到達內部的樹脂時強度有所衰減，所以在整個聚合過程中需照射貼面的不同位置和區(qū)域，平均每顆牙大約耗時2分鐘。
待粘接材料完全固化后即可進行隨后的精修和拋光操作，在這之前徹底去除多余的粘接材料可以大大減少工作量，縮短椅旁時間。光固化過程須注意幾點影響因素。
(1)時間：樹脂于光源下暴露的時間越長，固化程度越高。
(2)照射角度：光源應以正確的角度照射表面，為獲得最佳效果，勿傾斜照射
(3)樹脂基水門汀的顏色：樹脂的顏色越深、透明性越差，需要的照射時間越長。
(4)樹脂基水門汀成分：由于構成成分中從微填料到混合填料和大顆粒填料型變化很大，包含不同類型填料的水門汀材料在等量光照下的固化程度亦有差別
(5)距離：照射時光源距離貼面表面不能超過1mm。
(6)光固化裝置：應該注意到光固化裝置即使是在使用期內，其光照強度也會發(fā)生持續(xù)衰減，所以應按月進行常規(guī)檢測。應用兩個光源(一個于頰側，另一個于舌側)同時照射對樹脂的固化十分有效。當光照量相等時，此方法可比用單光源從兩面分別照射獲得的固化更深層、更完全。光源探頭的直徑以12~15mm為佳，這樣能照射更大的面積，減少探頭從貼面的一個位置移向另一個位置的次數(shù)。
8．根據(jù)常規(guī)步驟調整咬合。
9．打磨拋光修復體(參見瓷貼面)見彩圖30-27。
(四)患者指導
雖然陶瓷具有一定的強度，但仍不像金屬或金屬烤瓷修復體那樣堅固，并且由于瓷修復體價格昂貴，所以修復后應給予患者指導，降低以后臨床失敗的幾率。
1．72小時內醫(yī)囑
樹脂粘接后到固化完全至少需要72小時的時間，在這段時間內，要注意避免咀嚼任何堅硬的食物，盡量食用較軟的食品避免過冷或過熱的溫度刺激；酒或某些藥物漱口液可能影響此階段的樹脂粘接材料，所以也應避免使用。
2．保養(yǎng)
(1)常規(guī)清理：瓷全冠的常規(guī)清理工作是必要的?？砂凑７椒ㄊ褂脠A頭軟毛牙刷和牙線清潔，牙膏應選用研磨劑較少和氟化物含量較低的類型。如果菌斑清潔仍不徹底，可使用機械菌斑去除裝置。保持無菌斑附著的狀態(tài)對修復體的使用壽命、牙齒及其支持組織的健康是十分有益的。
(2)避免過大的切割力和不良習慣(如咬指甲、咀嚼鉛筆等)，避免用修復的牙齒切割硬糖塊、冰塊或軟骨。
(3)進行體育運動時應使用柔軟的口腔保護器。
(4)口腔漱洗：酸化的氟化物含漱液能夠損傷瓷面的拋光面，應避免使用。氯己定含漱液雖然也可能造成染色，但去除相對容易。
注意事項：
1．瓷全冠的牙體預備切割牙體組織多，深度可達牙本質層，因此活髓牙預備應先做局部浸潤麻醉，以減少患者的痛苦。
2．采取間歇磨切手法，隨時用冷水噴霧降溫以保護牙髓，禁止在無水冷卻情況下高速、連續(xù)磨切牙體組織，特別是在牙頸部預備時，應仔細操作。
3．肩臺不能做成刃狀、羽狀、淺凹及斜面，以防冠邊緣抗力形下降。
4．精修完成后的牙體表面應光滑圓鈍，不允許軸壁上有任何尖銳棱角，以防止瓷冠受應力而折裂。未發(fā)育完全的青少年活髓牙不宜做瓷全冠。
來源：臻美時尚美牙
