CR臨床觀察
牙釉質(zhì)與樹(shù)脂的粘結(jié)是容易的而且可靠，還有強(qiáng)度高、使用時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。并且在上個(gè)世紀(jì)60年代就已經(jīng)被證實(shí)了。而牙本質(zhì)的粘結(jié)，則一直被研究人員所探尋，長(zhǎng)久以來(lái)被認(rèn)為是難以琢磨、難以預(yù)測(cè)的，也被很多廠商所夸大。體外實(shí)驗(yàn)經(jīng)常會(huì)獲得
非常良好的結(jié)果，而到了實(shí)際的臨床應(yīng)用層面則有很大的技術(shù)敏感性，牙本質(zhì)粘結(jié)的持續(xù)效用也只能維持在很短的時(shí)限。本文給出了簡(jiǎn)化了牙本質(zhì)粘結(jié)的理由，并坦率的承認(rèn)：早幾代的牙本質(zhì)粘結(jié)劑（90年代之前的）也許比后面幾代的粘結(jié)劑更加有
效。在忙碌的日常臨床工作當(dāng)中，對(duì)于牙本質(zhì)的粘結(jié)推薦使用自酸蝕的方法。
50年的時(shí)間已經(jīng)證實(shí)，與復(fù)合樹(shù)脂的粘結(jié)前要使用磷酸進(jìn)行酸蝕牙釉質(zhì)，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)在牙科廣泛普及。在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間當(dāng)中，這幾乎已經(jīng)是不會(huì)再改變了。但是，復(fù)合樹(shù)脂與牙本質(zhì)的粘結(jié)的結(jié)果一直令人沮喪。牙本質(zhì)粘結(jié)的歷史一直爭(zhēng)論激
烈，始終處于一種短期相對(duì)的可接受，但長(zhǎng)期失敗率很高的渺茫狀態(tài)。在今天這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，我們?cè)撊绾慰创辣举|(zhì)粘結(jié)？
本文報(bào)告了對(duì)牙本質(zhì)粘結(jié)劑的綜述，總結(jié)了各“代”粘結(jié)劑的概念，并且基于科學(xué)研究和臨床觀察，客觀的評(píng)價(jià)了這些粘結(jié)劑在牙本質(zhì)粘結(jié)時(shí)的有用和無(wú)用之處。
圖1
圖2
圖（1）顯示了預(yù)備后的瓷貼面，唇側(cè)牙面只剩下了50%的牙釉質(zhì)。首先使用磷酸酸蝕（皓齒公司產(chǎn)品，Ultraetch)），反復(fù)清洗，在整個(gè)預(yù)備體上使用自酸蝕處理劑。使得釉質(zhì)被充分酸蝕而不造成牙本質(zhì)的術(shù)后敏感。圖（2）顯示了最終的臨床效果。
各代粘結(jié)劑的簡(jiǎn)介
下列關(guān)于各代粘結(jié)劑的簡(jiǎn)介，將幫助你了解你目前使用的是第幾代粘結(jié)劑。未來(lái)要使用哪些粘結(jié)劑。第四到第七代粘結(jié)劑今天依然在臨床中使用。
第一代：（1950年末到1970年末）沒(méi)有牙本質(zhì)酸蝕，使用化學(xué)成分，在玷污層有非常微弱的粘結(jié)力，效果很差。
第二代：（1970年末）沒(méi)有牙本質(zhì)粘結(jié)，玷污層粘結(jié)效果不確定而且非常容易斷裂，水解和脫粘結(jié)的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。
第三代：（1980年代）牙本質(zhì)開(kāi)始酸蝕，部分去除玷污層，與軟化的玷污層向粘結(jié)，樹(shù)脂不能深入玷污層。粘結(jié)劑分為三種組分，微弱或者中等的粘結(jié)力。
第四代：（1990年早期）牙本質(zhì)需要被酸蝕，去除全部的玷污層，“濕粘結(jié)”開(kāi)始出現(xiàn)，親水性的處理劑滲透到開(kāi)放的膠原形成混合層。最常用的產(chǎn)品是3M ESPE推出的Scotchbond Multipurpose由此帶來(lái)了要如何界定“濕”和“干”這一挑戰(zhàn)。如果這項(xiàng)技術(shù)可以充分完善，樹(shù)脂帽可以封閉牙本質(zhì)小管，技術(shù)敏感度高，在體外實(shí)驗(yàn)中有優(yōu)秀的粘結(jié)力。
第五代：（1990年代中期）將處理劑與粘結(jié)劑合為一瓶，最常見(jiàn)的產(chǎn)品是登士柏公司的Prime and Bond由此時(shí)，某些自酸蝕系統(tǒng)進(jìn)入到粘結(jié)市場(chǎng)，取得了成功，在體外實(shí)驗(yàn)中有相對(duì)較高的粘結(jié)力。
第六代：（1990年代末到21世紀(jì)初期）自酸蝕處理劑，常見(jiàn)的是兩瓶裝，最常用的品牌是可樂(lè)麗的Clearfil SE Bond術(shù)后敏感的現(xiàn)象幾乎消失，臨床醫(yī)生中非常受歡迎，體外的牙本質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度較高，與釉質(zhì)粘結(jié)能力低于第四代或者第五代粘結(jié)劑。
第七代：（2002年至2009年）酸蝕，預(yù)處理和粘結(jié)混合于一瓶當(dāng)中，有許多產(chǎn)品都非常有競(jìng)爭(zhēng)力，簡(jiǎn)單易用，成膜厚度低，體外實(shí)驗(yàn)與牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的粘結(jié)力良好，但與釉質(zhì)的粘結(jié)力弱于第四代或者第五代粘結(jié)劑。
總結(jié)目前臨床應(yīng)用的牙本質(zhì)粘結(jié)劑：第四代到第七代粘結(jié)劑都在使用。目前，第六代自酸蝕粘結(jié)劑使用范圍最廣，因?yàn)閹缀跸诵g(shù)后敏感。從科學(xué)的視角來(lái)看，很多研究人員和學(xué)者更喜歡“全酸蝕”的第四代粘結(jié)劑。以為釉質(zhì)的酸蝕更加完全，而
且有更高的釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度。為了克服使用自酸蝕模式時(shí)較低的釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度，許多廠家推薦將第六代粘結(jié)劑涂布在整個(gè)預(yù)備牙面之前，使用可控制的酸蝕劑酸蝕牙釉質(zhì)
臨床醫(yī)生使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑的原因
過(guò)去幾年，有數(shù)千位醫(yī)生參加了CR的口腔醫(yī)學(xué)新進(jìn)展課程（Dentistry Update），被調(diào)查的醫(yī)生描述了他們對(duì)期待牙本質(zhì)粘結(jié)劑具有哪些特性。下面開(kāi)出了清單，按照重要程度排序。這些意見(jiàn)基于口腔醫(yī)生們的臨床經(jīng)歷，概括了他們?cè)谘辣举|(zhì)粘結(jié)
這個(gè)還屬未知領(lǐng)域所經(jīng)歷過(guò)的失敗。
最感興趣的特性
1.防止術(shù)后敏感
2.易用
3.可以在干燥或者濕潤(rùn)環(huán)境使用
感興趣程度居中的特性
1.阻射性
2.可以接受的粘結(jié)強(qiáng)度
3.低的成膜厚度
4.對(duì)預(yù)備后的牙體進(jìn)行封閉
很少或從未提及的特性
1.沒(méi)有邊緣變色
2.保質(zhì)期內(nèi)成分穩(wěn)定
3.化學(xué)性預(yù)防
4.花費(fèi)中等
CR的觀察以及臨床使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑時(shí)的一些建議
1.與牙本質(zhì)的粘結(jié)，這只是理想的牙本質(zhì)粘結(jié)劑的諸多特性之一。很多牙本質(zhì)粘結(jié)的研究走向了這樣的一條歧路：他們會(huì)假定與牙本質(zhì)粘結(jié)的材料，都是條件都達(dá)到最理想的程度。事實(shí)上，現(xiàn)在使用粘結(jié)劑的理由有很多（上面的列表中提到）。
2.與牙本質(zhì)的粘結(jié)效果非常難以預(yù)測(cè)，而且長(zhǎng)期效果難以確定。與牙釉質(zhì)粘結(jié)可以精確預(yù)測(cè)而且有良好的長(zhǎng)期使用記錄相反。牙本質(zhì)的粘結(jié)的效果依然難以預(yù)料，即使是短期效果，在一些案例當(dāng)中：比如瓷貼面全部與牙本質(zhì)相粘結(jié)，產(chǎn)生的結(jié)果多種多樣。
3.牙本質(zhì)最佳的粘結(jié)模式依然有不小的爭(zhēng)議。有些人并不同意對(duì)下列給出的建議，但是他們是基于對(duì)臨床醫(yī)生忙碌工作的觀察和某些科研成果得出的結(jié)論，也代表了某種臨床使用邏輯。
從一類洞到五類洞的直接修復(fù)，樹(shù)脂粘結(jié)操作的一些建議
1.常規(guī)選擇自酸蝕（第六代或者第七代）粘結(jié)劑，在邏輯上是合理的，并且沒(méi)有技術(shù)敏感性。
2.如果想要最大的牙釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度（比如：五類洞只剩下了切端的牙釉質(zhì)，或者粘結(jié)瓷貼面時(shí)有大量的牙本質(zhì)暴露，如第一頁(yè)圖1圖2顯示）。使用磷酸小心酸蝕牙釉質(zhì)，然后快速重沖洗，提高牙釉質(zhì)粘結(jié)力但不要酸蝕牙本質(zhì)。
3.在涂布粘結(jié)劑之前，使用包含戊二醛成分的產(chǎn)品，比如GLUMA或者其他產(chǎn)品，可以減小或防止術(shù)后敏感。
4.在預(yù)備較深的情況下，常規(guī)使用樹(shù)脂改良型玻璃離子（RMGI）墊底。比如在牙本質(zhì)的最深處，在涂布牙本質(zhì)處理劑之前，建議使用Vitrebond or Fuji Lining LC, 最高的墊底厚度為0.5 mm。
5.有些牙醫(yī)在使用自酸蝕牙本質(zhì)處理劑后，不使用RMGI（樹(shù)脂改良型玻璃離子）,而使用流體樹(shù)脂進(jìn)行代替。
粘固間接修復(fù)體時(shí)樹(shù)脂水門(mén)汀的一些使用建議
1.當(dāng)需要最高粘結(jié)強(qiáng)度時(shí)，使用能夠樹(shù)脂水門(mén)汀。大部分醫(yī)生常規(guī)使用RMGI樹(shù)脂改良型玻璃離子,而不是使用樹(shù)脂。
2.CR的臨床研究（Clinical Research Associates 1998;22(10):1-3)顯示在使用樹(shù)脂水門(mén)汀之前使用全酸蝕模式會(huì)造成大量的術(shù)后敏感。
粘固錢使用含有戊二醛的產(chǎn)品可以減小術(shù)后敏感。
1.被粘結(jié)的預(yù)備體牙面，如果主要由牙本質(zhì)組成。此時(shí)推薦使用自酸蝕粘結(jié)劑，要么單獨(dú)使用，要么涵蓋在樹(shù)脂水門(mén)汀的成分當(dāng)中。
2.大部分常用的樹(shù)脂水門(mén)汀都會(huì)提供單獨(dú)的自酸蝕預(yù)處理劑（比如Kuraray公司的Panavia F, Vivadent-Ivoclar公司的Multilink Automix ）
3.有很多品牌的樹(shù)脂水門(mén)汀涵蓋了自酸蝕預(yù)處理劑，也可以使用。比如3M ESPE的Relyx Unicem
CR結(jié)論：
本次CR報(bào)告將臨床觀察與科學(xué)研究有機(jī)的結(jié)合在了一起，顯示使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑的主要原因不僅僅因?yàn)槟軌蚺c牙本質(zhì)進(jìn)行粘結(jié)。當(dāng)進(jìn)行樹(shù)脂直接充填，或者使用樹(shù)脂水門(mén)汀進(jìn)行間接修復(fù)時(shí)，使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑可以減小術(shù)后敏感。自酸蝕粘結(jié)劑，盡管
對(duì)釉質(zhì)的粘結(jié)稍弱，但現(xiàn)如今依然是臨床工作者的首選。因?yàn)樗麄兊目深A(yù)測(cè)性以及相對(duì)比較低的術(shù)后敏感度。謹(jǐn)慎的使用全酸蝕技術(shù)可以保證釉質(zhì)具有極佳的長(zhǎng)期粘結(jié)強(qiáng)度，而且與使用了自酸蝕系統(tǒng)的牙本質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度相似。但術(shù)后敏感對(duì)于全酸蝕系
統(tǒng)來(lái)說(shuō)是一個(gè)不可預(yù)測(cè)的挑戰(zhàn)。牙本質(zhì)粘結(jié)長(zhǎng)期效果的可預(yù)測(cè)性還優(yōu)待提高。
來(lái)源：CR中國(guó) CR口腔產(chǎn)品臨床測(cè)評(píng)報(bào)告
