轉(zhuǎn)：高端私人醫(yī)生服務(wù)
原題目：媒體：精準(zhǔn)醫(yī)療有多遠(yuǎn)？
美國(guó)腫瘤研究所（NCI）推出NCI-MATCH計(jì)劃，將在7月正式招募3000名志愿者進(jìn)行腫瘤靶向治療藥物的臨床研究。NCI-MATCH是NCI-Molecular Analysis for Therapy Choice的縮寫(xiě)，直譯過(guò)來(lái)是“選擇治療方案的分子分析計(jì)劃”。
該計(jì)劃將對(duì)3000名癌癥患者進(jìn)行基因組測(cè)序，以了解驅(qū)動(dòng)腫瘤生長(zhǎng)的基因突變機(jī)理，并進(jìn)一步挑選出1000名試驗(yàn)對(duì)象，分配到不同的研究小組中去。
美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在今年1月30日正式推出，“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”。NCI-MATCH成為美國(guó)第一個(gè)大規(guī)模精準(zhǔn)醫(yī)療臨床試驗(yàn)項(xiàng)目。
精準(zhǔn)醫(yī)療是建立在了解個(gè)體基因、環(huán)境以及生活方式基礎(chǔ)上的新興疾病治療和預(yù)防方法。換言之，就是根據(jù)每個(gè)病人的個(gè)人特征，量體裁衣式地制定個(gè)性化治療方案。這一概念提出時(shí)間并不長(zhǎng)，卻早有實(shí)踐，比如，依據(jù)血型進(jìn)行輸血就可視作是一種簡(jiǎn)單的精準(zhǔn)醫(yī)療。
隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的開(kāi)啟以及基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)的發(fā)展，“精準(zhǔn)醫(yī)療”的概念發(fā)生了質(zhì)的飛越。目前，基因檢測(cè)被用于診斷白血病、肺癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤等癌癥。醫(yī)生可以根據(jù)患者個(gè)人基因組信息來(lái)制定針對(duì)個(gè)人的治療方案，比如，用哪種藥，多少劑量最合適。
“要在正確的時(shí)間，給正確的人以正確的治療，而且要次次如此。”奧巴馬的這句話雖然簡(jiǎn)單，但闡述了精準(zhǔn)醫(yī)療將帶來(lái)怎樣的變革。
在美國(guó)“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”推出兩個(gè)月后，傳出了中國(guó)版的“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”呼之欲出，投入規(guī)模或高達(dá)600億元的消息，雖然未獲官方證實(shí)，但種種跡象表明，這一說(shuō)法并非空穴來(lái)風(fēng)。
美國(guó)的雄心
美國(guó)的“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”并非一個(gè)新創(chuàng)領(lǐng)域，只是試圖給這個(gè)正在迅速發(fā)展的行業(yè)提供助推器。
白宮計(jì)劃在2016財(cái)年撥款2.15億美元，用以推動(dòng)“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”的實(shí)施。其中，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院將獲得1.3億美元，用于首批100萬(wàn)或更多志愿者的數(shù)據(jù)采集和分析，以期對(duì)健康和疾病有深入認(rèn)識(shí)。
另有7000萬(wàn)美元撥給美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院下屬的癌癥研究所，用于解碼腫瘤基因及開(kāi)發(fā)新的治療方法。
美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）也將得到撥款1000萬(wàn)美元，用于招募專業(yè)人員以及開(kāi)發(fā)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)。
最后500萬(wàn)美元被分配給美國(guó)國(guó)家協(xié)調(diào)委員會(huì)衛(wèi)生信息技術(shù)部，用于建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及保障患者的健康隱私和數(shù)據(jù)信息安全。
作為“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”最主要的執(zhí)行者，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院將精準(zhǔn)治療計(jì)劃的目標(biāo)解讀為短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)兩部分。其中，短期目標(biāo)主要是攻克癌癥治療。
癌癥是威脅人類健康的常見(jiàn)疾病，且發(fā)病率越來(lái)越高。2012年約有1400萬(wàn)新發(fā)癌癥病例和820萬(wàn)例與癌癥相關(guān)的死亡病例。世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，今后20年癌癥新發(fā)病例數(shù)將增加約70％。
傳統(tǒng)的醫(yī)療手段往往是對(duì)癌癥患者實(shí)施“轟炸式”治療，損傷人體健康組織且效果不彰。研究表明，許多分子病變是癌癥的誘因。而每種癌癥都有自己的基因印記、腫瘤標(biāo)記物以及不同的變異類型。作為精準(zhǔn)治療的一部分，分子靶向抗癌藥就越來(lái)越多地被用于臨床癌癥治療。
所謂的分子靶向治療，就是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)——一個(gè)蛋白分子或是一個(gè)基因片段，來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物。這些藥物將對(duì)致癌位點(diǎn)發(fā)起攻擊，殺死腫瘤細(xì)胞，并不波及周邊的健康細(xì)胞。
過(guò)去兩年間，獲得FDA批準(zhǔn)的分子靶向藥物數(shù)量明顯增多，例如治療黑色素瘤的達(dá)拉非尼和曲美替尼、治療非小細(xì)胞肺癌的阿法替尼以及治療T細(xì)胞淋巴瘤的依魯替尼等。
除了分子靶向藥，癌癥免疫療法也受到追捧。比如，CAR-T嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法就是利用病人自身的免疫細(xì)胞來(lái)清除癌細(xì)胞。
精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃將癌癥作為短期目標(biāo)，意在通過(guò)癌癥治療領(lǐng)域突破，為精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展注入強(qiáng)心劑。而作為長(zhǎng)期目標(biāo)，“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”覆蓋更多的疾病和人群，并對(duì)人們進(jìn)行健康管理。
按照美國(guó)的計(jì)劃，首批超過(guò)100萬(wàn)名志愿者將參與到精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃中來(lái)。他們的基因數(shù)據(jù)、生物樣本、生活信息和電子健康信息都將被納入數(shù)據(jù)庫(kù)，并在此基礎(chǔ)上建立一套全民參與、數(shù)據(jù)共享的新型科研模式，進(jìn)而提升對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病機(jī)制把握以及許多疾病最佳治療方案的預(yù)測(cè)。這將對(duì)人類健康和衛(wèi)生保健等諸多領(lǐng)域帶來(lái)益處。
局限性和壁壘
雖然美國(guó)的“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”號(hào)稱，將建立超過(guò)100萬(wàn)人的全基因組數(shù)據(jù)庫(kù)，但美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院院長(zhǎng)弗朗西斯·柯林斯表示，目前暫時(shí)沒(méi)有單獨(dú)創(chuàng)建一個(gè)“生物銀行”的計(jì)劃。
一種更經(jīng)濟(jì)的做法是，將美國(guó)200多家醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)構(gòu)超過(guò)200萬(wàn)人群樣本的數(shù)據(jù)整合起來(lái)。然而，其中最大的挑戰(zhàn)是各個(gè)基因庫(kù)和醫(yī)療信息記錄系統(tǒng)之間的兼容性。
在2012年，英國(guó)就提出了10萬(wàn)人全基因組測(cè)序計(jì)劃，美國(guó)之所以落后于歐洲，很大程度是因?yàn)槊绹?guó)多如牛毛的基因測(cè)序公司及機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)激烈，且它們之間采用的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，存在兼容性的問(wèn)題。
塞萊拉基因公司創(chuàng)始人克萊格·文特爾對(duì)于數(shù)據(jù)整合表示質(zhì)疑：“由于會(huì)觸及有關(guān)醫(yī)學(xué)隱私權(quán)的法規(guī)規(guī)定，我們不能簡(jiǎn)單地把數(shù)據(jù)庫(kù)混在一起使用。”柯林斯則回應(yīng)說(shuō)：“整合數(shù)據(jù)庫(kù)的做法充滿挑戰(zhàn)，但并不是不可行，當(dāng)然我們還需要為此付出許多努力。”
美國(guó)Cepheid公司健康經(jīng)濟(jì)部高級(jí)經(jīng)理劉苗苗表示，將生物樣本庫(kù)、電子健康記錄和病人的病例聯(lián)系整合到一起，是精準(zhǔn)醫(yī)療重要的一環(huán)。在這之后，如何讓這個(gè)龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)為各方所用并且負(fù)擔(dān)得起，也很重要。
美國(guó)科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所新任主席維克托·祖（Victor Dzau）在《柳葉刀》上撰文稱，未來(lái)50年里，精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃將為美國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)造數(shù)千億美元的價(jià)值。他利用健康仿真模型對(duì)六種疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)估（包括癌癥、糖尿病、心臟病、高血壓、肺病和中風(fēng)），并得出結(jié)論：若能夠減少50％心臟疾病的發(fā)病率，將在50年里創(chuàng)造6070億美元的健康效益；降低10％的糖尿病和癌癥的發(fā)病率，也將分別產(chǎn)生960億美元和700億美元的經(jīng)濟(jì)效益。
這種樂(lè)觀引起了一些科學(xué)家的質(zhì)疑。有人指出，預(yù)測(cè)模型基于的兩個(gè)關(guān)鍵假設(shè)，并沒(méi)有得到證據(jù)支持。同時(shí)，大多數(shù)的個(gè)性化療法的確可用于減緩腫瘤生長(zhǎng)及一些罕見(jiàn)病的治療，但并不意味著同樣的模式可以復(fù)制用于其他疾病的治療，例如心臟病、糖尿病和肥胖癥等。
還有批評(píng)者認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)療目前在這些領(lǐng)域所具有的局限性被忽視，而被描繪了一個(gè)遙不可及的未來(lái)。北大醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)系副主任黃昱對(duì)記者表示，對(duì)于一部分罕見(jiàn)病和其他單基因疾病，精準(zhǔn)醫(yī)療也許可以做得很好。但對(duì)于大部分的常見(jiàn)病，精準(zhǔn)醫(yī)療目前還發(fā)揮不了什么作用。
一個(gè)更現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題是，目前的精準(zhǔn)醫(yī)療方案過(guò)于昂貴。比如，分子靶向藥物安維汀在美國(guó)用于治療結(jié)腸癌一年的費(fèi)用為10萬(wàn)美元；黑色素瘤藥物Yervoy三個(gè)月治療費(fèi)用高達(dá)12萬(wàn)美元；治療罕見(jiàn)病“陣發(fā)性夜間血尿癥”的soliris是世界上價(jià)格最為昂貴的單一藥物，每年的治療費(fèi)用高達(dá)40.95萬(wàn)美元。
哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士蔡冬坡表示，雖然美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)能為病人分擔(dān)很大一部分費(fèi)用，但這些成本終將由社會(huì)買(mǎi)單?，F(xiàn)如今美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)總開(kāi)支占國(guó)民生產(chǎn)總值的18％，約3.2萬(wàn)億美元，這樣龐大的支出是否可長(zhǎng)期持續(xù)下去是個(gè)問(wèn)題。
美國(guó)前總統(tǒng)克林頓的衛(wèi)生政策顧問(wèn)阿圖爾·加萬(wàn)德認(rèn)為，精準(zhǔn)醫(yī)療并不是萬(wàn)能的，不應(yīng)該為此停止呼吁大家多去鍛煉以及合理飲食。他指出,精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃的推行將使美國(guó)在醫(yī)療保健方面的支出每年增加7500億美元，這相當(dāng)于整個(gè)國(guó)家的中小學(xué)教育預(yù)算。在他看來(lái)，如果能從中節(jié)省出一部分，用于學(xué)校等推行鍛煉和營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，更為實(shí)際。
此外，精準(zhǔn)醫(yī)療的核心——基因信息采集面臨個(gè)人信息安全壁壘。越來(lái)越普及的基因檢測(cè)和可穿戴設(shè)備，引起人們對(duì)于個(gè)人健康數(shù)據(jù)和隱私安全的擔(dān)憂。很多情況下，用戶尚未意識(shí)到自己的健康數(shù)據(jù)已經(jīng)被監(jiān)控。雖然一些公司對(duì)信息的匿名化處理多少會(huì)起到一些保護(hù)作用，但在某些情況下，通過(guò)計(jì)算分析和整合不同數(shù)據(jù)組等手段，足以識(shí)別個(gè)人身份或追蹤個(gè)人行為。
美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）借“藍(lán)色按鈕倡議”提出了“病人是自身數(shù)據(jù)的所有者”的理念來(lái)保護(hù)病人的個(gè)人隱私。劉苗苗表示，精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的科技更新速度太快，對(duì)監(jiān)管造成了很大的壓力。
醞釀中國(guó)版
奧巴馬提出“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”數(shù)月來(lái)引起中國(guó)業(yè)界的關(guān)注。當(dāng)下恰逢中國(guó)“十三五”規(guī)劃制定之際，國(guó)內(nèi)一些專家呼吁中國(guó)政府應(yīng)根據(jù)國(guó)情推出自己的“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”。
精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展已經(jīng)引起高層關(guān)注。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍曾披露，在奧巴馬提出“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”后不久，經(jīng)中央高層批示，科技部和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委迅速成立了由19位專家組成的國(guó)家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家委員會(huì)，并在3月舉行首次會(huì)議。
此外，國(guó)務(wù)院5月公布了《中國(guó)制造2025》，其中盡管沒(méi)有明確提到“精準(zhǔn)醫(yī)療”的字眼，但把生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)列為未來(lái)需要重點(diǎn)突破的四大領(lǐng)域之一。這份被稱之為“中國(guó)版工業(yè)4.0規(guī)劃”中特別提到，“發(fā)展針對(duì)重大疾病的化學(xué)藥、中藥、生物技術(shù)藥物新產(chǎn)品，重點(diǎn)包括新機(jī)制和新靶點(diǎn)化學(xué)藥、抗體藥物、抗體偶聯(lián)藥物、全新結(jié)構(gòu)蛋白及多肽藥物、新型疫苗、臨床優(yōu)勢(shì)突出的創(chuàng)新中藥及個(gè)性化治療藥物”。
盡管欠缺一份奧巴馬式的宣言，但中國(guó)版的“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”已在逐漸醞釀成形。
對(duì)中國(guó)來(lái)說(shuō)，“全基因組測(cè)序”已成產(chǎn)業(yè)，大數(shù)據(jù)和云計(jì)算等支撐醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)能力也在迅速發(fā)展。目前，中國(guó)已擁有華大基因、諾禾致源、藥明康德、貝瑞和康等大型測(cè)序公司，也出現(xiàn)了大量專為個(gè)人提供基因測(cè)序服務(wù)的小型基因測(cè)序公司。
2014年2月，國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合下發(fā)通知叫?；驕y(cè)序，但沒(méi)過(guò)兩個(gè)月，又恢復(fù)重啟。黃昱認(rèn)為，這“一停一放”背后的原因在于中國(guó)測(cè)序服務(wù)行業(yè)良莠不齊，很難管理，甚至有公司收錢(qián)之后并不測(cè)序，最后杜撰一份測(cè)序報(bào)告交給客戶。
中國(guó)的分子診斷技術(shù)在實(shí)際運(yùn)用上與國(guó)際同步，但與此相關(guān)的化學(xué)、生物、工程等領(lǐng)域基礎(chǔ)研究仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后。在藥物開(kāi)發(fā)上面，也仍然是短板，自主研發(fā)的分子靶向藥物屈指可數(shù)，臨床仍大量依賴進(jìn)口藥物。
另外，如上文所述，一些分子靶向藥和孤兒藥的價(jià)格極其高昂，動(dòng)輒幾十萬(wàn)、上百萬(wàn)元人民幣。劉苗苗認(rèn)為，相較于美國(guó)而言，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系還不完善。黃昱也坦言，精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來(lái)會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)推高患者的醫(yī)療支出，中國(guó)目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚無(wú)法支持。
據(jù)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院教授呂有勇透露，為夯實(shí)精準(zhǔn)醫(yī)療的基礎(chǔ)，一些國(guó)內(nèi)專家提出設(shè)立生物銀行的建議，并推出百萬(wàn)規(guī)?；蜿?duì)列研究。
6月6日，中國(guó)科學(xué)院院士曹雪濤在北京協(xié)和醫(yī)院舉辦的“精準(zhǔn)醫(yī)療與基因測(cè)序大會(huì)”上指出：“現(xiàn)在我國(guó)有上億的高血壓、糖尿病患者，每年還有300多萬(wàn)的癌癥患者等，如果能把這些疾病資源都有效地收集整合在一起，形成一個(gè)協(xié)同創(chuàng)新、交叉融合的網(wǎng)絡(luò)，那么我國(guó)有可能在世界醫(yī)學(xué)科技競(jìng)爭(zhēng)當(dāng)中占據(jù)先機(jī)。”
不過(guò)，中國(guó)面臨與美國(guó)類似的挑戰(zhàn)，盡管大量生物樣本已有積累，但卻分散在不同醫(yī)院或機(jī)構(gòu)的冰箱和液氮罐中，標(biāo)本收集欠缺標(biāo)準(zhǔn)，如何集約化管理與利用是一個(gè)現(xiàn)實(shí)瓶頸。
一些地方也有所嘗試，比如，北京市政府于2009年啟動(dòng)建立臨床樣本資源庫(kù)，并于2012年底完成一期建設(shè)，預(yù)計(jì)今年完成二期建設(shè)。截至2014年10月，這一樣本庫(kù)收集了15個(gè)疾病種類、8萬(wàn)余個(gè)病例，樣本數(shù)超過(guò)54萬(wàn)份。（來(lái)源財(cái)經(jīng)雜志）
