[摘要] 目的 探討單端全瓷樹脂粘接橋在修復(fù)個(gè)別前牙缺失中的臨床效果。方法 選擇20例個(gè)別前牙缺失患者進(jìn)行單端全瓷樹脂粘接橋修復(fù)，并進(jìn)行2年隨訪，采用美國(guó)公共健康協(xié)會(huì)（APHA）制定的修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)分析。結(jié)果 20例單端全瓷樹脂粘接橋在修復(fù)完成后6個(gè)月，APHA的6項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均達(dá)到A級(jí)；修復(fù)完成后1年，1例修復(fù)體周圍齲為B級(jí)，其余均為A級(jí)；修復(fù)完成后2年，1例修復(fù)體周圍齲為B級(jí)，1例修復(fù)體折斷為B級(jí)，其余均為A級(jí)。結(jié)論 對(duì)于個(gè)別前牙缺失，單端全瓷樹脂粘接橋是可供臨床選擇的修復(fù)方式之一。
[關(guān)鍵詞] 單端樹脂粘接橋；個(gè)別前牙缺失；全瓷
個(gè)別前牙缺失是常見的一類牙列缺損，臨床上可以選擇活動(dòng)局部義齒、固定局部義齒和種植義齒修復(fù)等多種修復(fù)方式。與傳統(tǒng)固定局部義齒修復(fù)方式相比，粘接固定義齒基本不磨切或少量磨切健康鄰牙，主要利用粘接技術(shù)進(jìn)行固位[1]。臨床研究[2-3]表明，對(duì)于個(gè)別前牙缺失的修復(fù)，單端樹脂粘接橋較雙端樹脂粘接橋在修復(fù)效果方面更具優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，隨著全瓷類修復(fù)材料發(fā)展及樹脂粘接技術(shù)的更新?lián)Q代，又出現(xiàn)了新型的單端全瓷樹脂粘接橋，作為一種修復(fù)個(gè)別前牙缺失的新方式，因其牙體預(yù)備量少且具有良好的生物相容性及美觀性等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已逐步開始應(yīng)用并見諸報(bào)道[4-5]?；诖?，本研究采用美國(guó)公共健康協(xié)會(huì)（American Public Health Association，APHA）制定的修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)20例單端全瓷樹脂粘接橋進(jìn)行應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，為臨床上個(gè)別前牙缺失患者在修復(fù)方法的選擇上提供依據(jù)。
1，材料和方法
1.1 病例資料
收集2014年7月—2015年1月期間于山東大學(xué)口腔醫(yī)院就診的個(gè)別前牙缺失的患者，要求修復(fù)治療前口腔衛(wèi)生良好，咬合關(guān)系正常，缺牙區(qū)牙槽嵴狀況良好，基牙無(wú)嚴(yán)重齲壞或松動(dòng)并能提供足夠的粘接面積，基牙牙周狀況良好[2,6]。共收集20例患者，年齡18~60歲，缺失牙位情況如下：11牙（4例），12牙（4例），21牙（2例），31牙（3例），32牙（4例），42牙（3例）。
1.2 材料與設(shè)備
本研究修復(fù)體所用全瓷材料為E. max二硅酸鋰增強(qiáng)型鑄造玻璃陶瓷（Ivoclar Vivadent公司，列支敦士登）；高速金剛砂瓷貼面預(yù)備車針套裝（Toboom公司，上海），00號(hào)Ultradent排齦線（Ultradent Products Inc公司，美國(guó)），加成型硅橡膠印模材料（Huge公司，上海），A-D Shade Guide 16色比色板（Ivoclar Vivadent公司，列支敦士登），RelyXTM Ultimate clicker樹脂水門汀粘接套裝（3M公司，美國(guó)），9.5%氫氟酸凝膠（Bisco公司，美國(guó)），QHL75型鹵素光固化燈（Dentsply公司，美國(guó)）。
1.3 臨床操作過(guò)程
1.3.1 牙體預(yù)備及取模
術(shù)前對(duì)患者的狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，與患者進(jìn)行溝通確定治療方案。以1例右側(cè)上頜中切牙（11牙）缺失患者為例說(shuō)明治療步驟。該患者右側(cè)上頜中切牙缺失3個(gè)月，左側(cè)上頜中切牙（21牙）近中切角原樹脂充填體不美觀（圖1）。
圖1 修復(fù)前影像
患者因血糖過(guò)高無(wú)法行種植義齒修復(fù)，又拒絕進(jìn)行局部活動(dòng)義齒修復(fù)，希望在保持美觀的前提下盡量減少對(duì)其基牙的預(yù)備，因此選擇單端全瓷樹脂粘接橋修復(fù)。粘接橋以左側(cè)上頜中切牙（21牙）為基牙，橋體設(shè)計(jì)為改良蓋嵴式。21牙的預(yù)備方式：選擇舌側(cè)開窗型預(yù)備，舌側(cè)釉質(zhì)均勻磨除約0.5 mm，盡量保證牙體預(yù)備在釉質(zhì)范圍內(nèi)完成。21牙鄰面的預(yù)備要求：近中鄰面磨除影響修復(fù)體唇舌向就位的倒凹，遠(yuǎn)中鄰面在不破壞鄰接區(qū)的前提下盡量向唇側(cè)預(yù)備，呈凹斜面；肩臺(tái)為淺凹型，平齊齦緣，寬度約0.3 mm（圖2）。預(yù)備完成后牙面精修拋光，基牙排齦后采用硅橡膠兩層兩次法制取終印模。
圖2 牙體預(yù)備完成后影像
1.3.2 修復(fù)體的制作
采用常規(guī)失蠟-熱壓鑄造法制作單端全瓷樹脂粘接橋修復(fù)體（圖3）。
圖3 單端全瓷樹脂粘接橋修復(fù)體
1.3.3 臨床試戴
試戴單端全瓷樹脂粘接橋，要求就位順利，邊緣密合，固位良好，鄰接正常；進(jìn)行咬合初步檢查；試戴后患者對(duì)修復(fù)體顏色及形態(tài)滿意，無(wú)不適，準(zhǔn)備粘接。
1.3.4 修復(fù)體粘接
本研究選擇3M公司的RelyXTM Ultimate clicker 樹脂水門汀粘接套裝進(jìn)行粘接。1）基牙的處理：患牙上橡皮障后，常規(guī)00號(hào)排齦線排齦，37%磷酸凝膠酸蝕粘接面30 s，水霧徹底沖洗60 s，吹干，酸蝕后的釉質(zhì)粘接面呈白堊色，用小毛刷在表面涂一薄層通用型樹脂粘接劑，氣槍輕吹，使得其在粘接面形成一層均勻一致的光亮薄膜。2）修復(fù)體的處理：采用9.5%氫氟酸酸蝕修復(fù)體粘接面20 s，氣槍水霧沖洗，而后置于SW1500型超聲清洗機(jī)（日本西鐵城電子株式會(huì)社）中，在95%乙醇中超聲清洗3 min，以徹底去除修復(fù)體組織面酸蝕后的雜質(zhì)，吹干，于粘接面表面涂布一薄層通用型樹脂粘接劑，氣槍輕吹，使其在粘接面形成一層均勻一致的光亮薄膜；然后于修復(fù)體粘接面涂布雙固化型樹脂水門汀，將修復(fù)體就位，小毛刷清理牙齦緣溢出的多余樹脂水門汀，光固化燈初步光照3 s，用牙線迅速清理鄰間隙處多余的樹脂水門汀后，用光固化燈各個(gè)方向光照20 s，使樹脂徹底固化；粘接后進(jìn)行正中、前伸及側(cè)方的咬合調(diào)整，確保橋體除在正中咬合時(shí)保持輕接觸外，在前伸、側(cè)方咬合時(shí)均不接觸[3,7]；最后用拋光車針精修修復(fù)體邊緣并拋光（圖4）。
1.4 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
本研究采用APHA的修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)單端全瓷樹脂粘接橋進(jìn)行臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。選取修復(fù)后6個(gè)月、1年、2年作為評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)，對(duì)修復(fù)體的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。為保證結(jié)果的一致性，所有評(píng)價(jià)均由同一醫(yī)師完成。
圖4 修復(fù)完成后影像
表1 APHA修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
2，結(jié)果
所有患者在單端全瓷樹脂粘接橋修復(fù)完成后進(jìn)行定期隨訪。前述典型病例6個(gè)月、1年、2年的修復(fù)效果見圖5。修復(fù)6個(gè)月后，20顆單端全瓷樹脂粘接橋的6項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均達(dá)到A級(jí)；修復(fù)完成后1年，1例修復(fù)體周圍齲達(dá)到B級(jí)，其余均正常；修復(fù)完成后2年，1例修復(fù)體周圍齲達(dá)到B級(jí)，1例修復(fù)體折斷達(dá)到B級(jí)，其余均正常（表2）。
左：6個(gè)月；中：1年；右：2年。
圖5 修復(fù)完成后隨訪不同時(shí)間的口內(nèi)像
表2 單端全瓷樹脂粘接橋在個(gè)別前牙缺失修復(fù)中的療效
3，討論
臨床上在選擇使用單端全瓷樹脂粘接橋時(shí)，有兩個(gè)重要的考慮因素。一是患者必須有良好的咬合關(guān)系，對(duì)深覆或者對(duì)頜牙過(guò)度伸長(zhǎng)的患者在選擇此類修復(fù)方式時(shí)需慎重[5]。橋體除在正中咬合時(shí)有輕微咬合接觸外，在前伸、側(cè)方咬合時(shí)均應(yīng)保持不接
觸，這是此類修復(fù)體成功的關(guān)鍵因素之一[3,7]。二是缺失牙位，也是能否進(jìn)行單端全瓷樹脂粘接橋修復(fù)的重要因素。有報(bào)道[4,7]顯示，利用單端粘接橋修復(fù)缺失的上頜側(cè)切牙較修復(fù)上頜中切牙或上頜尖牙的成功率更高，而下前牙力方向較垂直，可
以充分利用下前牙的舌面，也可以取得良好的臨床效果。
與傳統(tǒng)的全冠類固位體單端固定橋相比，單端樹脂粘接橋基牙沒有固位形，主要依靠粘接力進(jìn)行固位[1]。不同的研究者以修復(fù)體脫落率為評(píng)價(jià)指標(biāo)，探討了單端樹脂粘接橋在修復(fù)個(gè)別前牙缺失時(shí)的遠(yuǎn)期效果。Hussey等[7]對(duì)142例單端樹脂粘接橋患者
進(jìn)行了3年隨訪，發(fā)現(xiàn)其存留率達(dá)到88%；而Botelho等[2]對(duì)211例單端樹脂粘接橋患者進(jìn)行了平均時(shí)間為113個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示存留率可達(dá)到86.7%。與單端粘接橋相比，雙端粘接固定橋的粘接面易受到多個(gè)方向力的作用，水平方向的力較垂直方向
的力對(duì)粘接橋的破壞性更大，特別是當(dāng)兩個(gè)基牙松動(dòng)度不同的情況下，雙端粘接固定橋在行使功能過(guò)程中，固位體不斷受到剪切扭力的作用，易導(dǎo)致粘接失敗，造成修復(fù)體脫落[5]。在對(duì)單/雙端全瓷樹脂粘接固定橋的臨床療效對(duì)比觀察[3]中發(fā)現(xiàn)，在
修復(fù)后的第1年，雙端全瓷樹脂粘接固定橋的修復(fù)體失敗率較高，分析其原因可能與行使功能過(guò)程中基牙的運(yùn)動(dòng)形式有關(guān)。雙端粘接橋?qū)晤w基牙功能狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)變?yōu)閮深w基牙的整體運(yùn)動(dòng)，尤其是在前伸與側(cè)方運(yùn)動(dòng)中這種現(xiàn)象更加明顯；而單端粘接
橋卻可以有效避免施加在修復(fù)體上的不良扭力及剪切應(yīng)力，從而大大地提高了遠(yuǎn)期修復(fù)成功率[3]。本研究的20例修復(fù)體經(jīng)過(guò)2年的臨床觀察，未發(fā)現(xiàn)脫落現(xiàn)象，也進(jìn)一步印證了上述觀點(diǎn)。此外，與傳統(tǒng)粘接橋使用的纖維加強(qiáng)復(fù)合樹脂、金屬或金屬-烤
瓷復(fù)合體相比，全瓷樹脂粘接固定橋的固位體和橋體均選擇美觀和生物相容性能更佳的全瓷類材料，幾乎不存在修復(fù)體的邊緣著色及變色問題，舌側(cè)全貼面或局部貼面型固位體平齊或齦上邊緣的設(shè)計(jì)使得修復(fù)體邊緣的密合度更為可靠，非常有利于基
牙以及牙周組織的健康。Rashid等[8]對(duì)84例單端樹脂粘接橋的基牙牙周狀況進(jìn)行研究，結(jié)果表明，與非基牙相比，修復(fù)體橋基牙各項(xiàng)牙周檢測(cè)指標(biāo)正常，松動(dòng)度亦無(wú)明顯變化。本研究采用APHA制定的修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)20顆單端全瓷樹脂粘接橋
在修復(fù)完成后進(jìn)行了2年的隨訪觀察，邊緣著色、齦緣密合度、修復(fù)體顏色和基牙松動(dòng)等指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)異常，顯示出良好的修復(fù)效果。但是，有1例患者基牙周圍齲達(dá)到B級(jí)，這可能與基牙原有齲壞未去凈有關(guān)。此外，本研究觀測(cè)到1例修復(fù)體發(fā)生折
裂，折裂發(fā)生在連接體部分，分析主要由于該處厚度過(guò)薄，強(qiáng)度不足引起。
通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于個(gè)別前牙缺失，單端全瓷樹脂粘接橋是可供選擇的微創(chuàng)修復(fù)方式之一。由于本研究的病例數(shù)尚少，臨床觀察時(shí)間也較短，還需要更大樣本量以及更長(zhǎng)期的臨床修復(fù)效果觀察與分析，為此類牙缺失患者的修復(fù)治療提供更有力的證據(jù)。
來(lái)源：楊麗麗 吳峻嶺 等 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志
