作者：高巖 廣東省口腔醫(yī)院
斷冠再接可以在外傷后第一時間恢復患牙外形，減小外傷對患者造成的心理創(chuàng)傷，增強患者的舒適程度。本病例就一例上前牙外傷患者行斷冠再接術。
圖1. 術前口外照片
圖2. 術前口內(nèi)照片，21/冠折。
圖3. 術前X線片
圖4. 拔除斷冠后的唇面照片
圖5. 拔除斷冠后的發(fā)現(xiàn)腭側(cè)斷面及齦下約3毫米
圖6. 拔除的斷冠唇側(cè)觀
圖6.7. 拔除的斷冠腭側(cè)觀
圖8. 21/行根管治療術，保留根尖約5mm的根充物，根中上段預留空間以預備纖維樁道。
圖9. 腭側(cè)電刀切齦止血、暴露斷面，殘根斷面磷酸酸蝕
圖10. 11. 斷冠磷酸酸蝕處理
圖12. 超聲蕩洗纖維樁道
圖13. 纖維樁及斷冠粘接固定
圖14.磨除唇側(cè)粘接界面少許牙釉質(zhì)、樹脂覆蓋、隱藏折裂線，去除多余纖維樁、調(diào)合、初步拋光
圖15. 逐級拋光
圖16. 術后口內(nèi)照
圖17. 術后X線片
圖18. 術后23天隨訪的口內(nèi)照片
討論：
外力對牙齒的直接撞擊是造成牙折的常見原因，也可咀嚼時因咬到硬物而發(fā)生。對于牙折的分類，教科書按照牙的解剖部位將牙折分為冠折、根折和冠根折，就其損傷與牙髓的關系又分為漏髓和未漏髓兩類。根據(jù)國際牙外傷指南將其分為釉質(zhì)折裂、釉質(zhì)牙本質(zhì)折裂、釉質(zhì)牙本質(zhì)折裂并漏髓、冠根折未漏髓、冠根折漏髓和根折。本病例為典型的復雜冠根（損傷牙髓）。此類牙折折裂線一般呈水平或斜切面延伸到齦緣以下，冠部的折裂線一般肉眼可見，但向根方的延伸不明確，有時會造成牙槽突甚至上下頜骨的折裂，因此往往可以行錐形束CT檢查確定，判斷預后。
對于牙折的應急處理，除了拔除患牙，其它的治療方式都具有一定的技術敏感性，并不一定要在急性期去處理。相反，對冠部折裂部分進行暫時的粘結(jié)固定有時是很有必要的。一方面可以讓患者舒適，恢復患牙的外形，減小對患者的心理打擊；即使延遲1周或2周的處理對于預后也不會產(chǎn)生影響。對于根尖孔未閉的年輕患者，可以通過牙髓切斷術來保存活髓，有利于根尖孔的繼續(xù)發(fā)育，形成牙根。而即使牙根已經(jīng)形成的年輕患者也可以嘗試此方法來保存活髓。
臨床上對于牙折的處理一般包括以下幾個方法：1.拔除患牙。對于折裂線較深的牙折拔除患牙是不可避免的，后期可以通過即刻或延期行缺牙區(qū)種植義齒修復。此方法使患者一方面要面臨患牙拔除的問題，另外要承擔種植義齒高額的費用；2.斷冠再接。本病例則采取此方法處理，可以在第一時間恢復患牙外形，減小外傷失牙對患者造成的打擊，增強患者的舒適程度。另外，對于經(jīng)濟較差的患者可以馬上對患牙進行暫時固定修復，對其后續(xù)可能的處理也不會產(chǎn)生影響，但此方法僅僅是臨時恢復牙的外形，不具備咬合功能；3.牙齦切除術或冠延長術后冠修復。對于折裂線較深尤其是位于腭側(cè)但牙根可保留的患牙，往往通過牙齦切除術或牙冠延長術來延長臨床牙冠的長度，為后續(xù)樁冠或樁核冠的修復做好基礎，但術后尤其是唇頰側(cè)行冠延長術后往往造成與鄰牙牙齦外形線不對稱不協(xié)調(diào)的問題；4.正畸牽引。即通過正畸牽引的方法將根方折裂部分冠向牽引，來延長臨床牙冠長度，但耗時較長；5.外科旋轉(zhuǎn)固位。對于折裂線位于腭側(cè)的部分前牙可以通過外科手段將其根方部分旋轉(zhuǎn)90或180度，使其固定在更有利于牙周膜愈合的新的位置，但此方法有一定的局限性。以上各種方法均具有一定的優(yōu)勢及不足之處，需結(jié)合臨床及患者的意愿做出選擇。
來源：高巖 省口牙體牙髓科
