【典型病例分析】多學科綜合治療重建口腔功能一例
隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和生活水平的提高，人們對口腔健康、功能和美觀愈加重視。微笑美是面部美觀的重要組成部分，對人的社會行為、交往及心理健康十分重要。和諧迷人的微笑必須建立在唇、齒、齦各自正常的色、形、質以及三者之間相互協(xié)調(diào)的基礎之上。因此，上頜前牙區(qū)的美觀及功能重建，往往需要牙周、牙體、修復及正畸等多學科的綜合治療。
本例患者因上頜前牙不良修復體導致牙齦炎癥，影響口腔健康、功能和美觀。經(jīng)過牙體治療、牙周基礎治療、功能及美學牙冠延長術和修復治療等多學科綜合診治，患者重新獲得健康，恢復功能與美觀?，F(xiàn)將其病情分析、治療設計及療效觀察分析總結如下。
一、病例摘要
一、病例資料
1．一般情況：
患者女性，初診年齡33歲，2006年9月就診于北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院牙周科?；颊?年前于外院行上前牙多牙烤瓷固定橋修復后出現(xiàn)牙齦反復紅腫伴刷牙出血，1年前上前牙修復體破損，影響美觀?，F(xiàn)要求治療上前牙牙齦紅腫、重新修復牙冠以改善前牙美觀。就診前未行牙周治療。刷牙2次/天，豎刷法，否認煙酒嗜好。曾因齲齒于外院拔除右下后牙及左側后牙。家族史及全身情況無特殊。
2．臨床檢查：
口腔衛(wèi)生狀況一般，菌斑指數(shù)0~2，鄰面少量軟垢；牙齦齦緣鮮紅、水腫、質軟，出血指數(shù)2~3，余牙牙齦輕度水腫，出血指數(shù)0~2；全口探診深度2~3 mm，個別位點探診深度達4~5 mm，鄰面可探及附著喪失；未查及牙齒松動及根分叉病變；烤瓷固定橋修復，冠邊緣密合度欠佳，位于齦下1~2 mm；、唇側崩瓷，邊緣暴露；上前牙牙齦線不協(xié)調(diào)；缺失，右下后牙可摘局部義齒修復，固定橋修復；近中面銀汞充填，近中懸突及繼發(fā)齲；上前牙覆蓋下前牙牙冠的1/2~2/3（圖1）。
圖1 患者初診時臨床照片 A：正面微笑像；B：正面口內(nèi)像
3．影像學檢查：
全口根尖X線片示鄰面骨嵴頂影像模糊；根管欠填、根充不致密，、未見根管治療影像，、根尖周可見低密度影像（圖2）。
圖2 患者初診時全口根尖X線片
4．診斷：
慢性牙周炎；上前牙牙齦線不協(xié)調(diào)；、慢性根尖周炎；繼發(fā)齲；前牙Ⅱ度深覆。
二、患牙分析和治療設計
結合患者不考慮正畸治療、希望縮短治療周期的意愿，經(jīng)過修復、牙周、牙體牙髓三科會診，制定治療計劃。
1．牙周基礎治療及根管治療消除感染、恢復口腔健康：
患者因菌斑、牙石、充填體懸突、上前牙原修復體侵犯生物學寬度發(fā)生牙周炎癥，同時存在牙髓及根尖周感染。需拆除原修復體、牙周基礎治療去除局部刺激因素、冠延長術重建生物學寬度、根管治療消除牙髓及根尖周感染，以控制口腔炎癥、恢復口腔健康。
2．牙冠延長術及修復治療恢復口腔功能、改善美觀：
對患者進行美學分析并制定相應治療措施。
（1）唇齒齦關系：患者微笑時顯露全部齦乳頭及部分齦緣外形，為中位微笑[5]。牙列中線相對面中線稍偏左側。
（2）白色美學問題：上中切牙寬長比及上前牙寬度比雖均在正常范圍內(nèi)，但外觀不理想；原有修復體崩瓷，左右兩側同名牙修復體外形及大小不對稱；上前牙接觸區(qū)過長，牙體長軸過于偏向遠中。
（3）粉色美學缺陷：上頜前牙區(qū)左右兩側牙齦腫脹且形態(tài)不對稱、牙齦線不協(xié)調(diào)，牙齦乳頭水腫、圓鈍；雙側牙齦頂點位置不對稱，牙齦頂點高于。
（4）措施：針對上述問題，在控制炎癥的前提下，采用牙冠延長術結合修復治療。牙冠延長術目的：①恢復生物學寬度，增加齦上牙體組織暴露，增強未來修復體固位；②通過軟硬組織切除及成形，改善牙齦形態(tài)、糾正前牙牙齦線不協(xié)調(diào)及牙齦乳頭外形不佳。修復治療目的：①重新設計和塑造個性化上前牙正常外形，調(diào)整接觸區(qū)長度；②糾正牙列中線偏移；③糾正左右兩側牙齒外形及大小不對稱。
三、治療過程
1．牙體治療：
拆除上下頜修復體，根管治療或再治療，控制牙髓及根尖周感染，為樁核冠修復創(chuàng)造條件。
2．牙周基礎治療：
口腔衛(wèi)生宣教與指導；齦上潔治、齦下刮治和根面平整；初步控制牙周炎癥、恢復牙齦健康（圖3）。
圖3 牙周基礎治療后患者牙齦炎癥得到初步控制
3．牙冠延長術：
（1）制作診斷蠟型：牙齦炎癥控制后，取研究模型，以上前牙中齦緣水平最高者為參考點，根據(jù)理想牙齦曲線形態(tài)、牙齦頂點位置及牙齦線協(xié)調(diào)對稱關系，擬定修復體邊緣和齦緣位置。結合上中切牙理想大小、形態(tài)、寬長比及恰當?shù)慕佑|區(qū)長度制作診斷蠟型，模擬修復效果，根據(jù)診斷蠟型和術前照片，與患者溝通、結合其意見修改蠟型，確定最終修復體形態(tài)及齦緣位置（圖4A）。
圖4 術前制作診斷蠟型及手術導板 A：診斷蠟型，確定最終修復體的形態(tài)及齦緣位置；B：透明墊式手術導板，用以指導手術切口的精確控制
（2）手術導板指導下的牙冠延長術：根據(jù)最終診斷蠟型，制作透明墊式手術導板（圖4B），指導上頜牙冠延長術（圖5），最終達到改善牙齦形、線、點的美學要求，獲得協(xié)調(diào)、對稱的美學效果。
圖5 有利于健康、功能及美學效果的牙冠延長術手術過程 A：戴入手術導板；B：在手術導板的指導下確定手術切口；C：翻瓣后可見唇側骨板肥厚、形態(tài)不佳，上前牙鄰面及唇側原有肩臺距離骨嵴頂≤ 2 mm，侵犯了生物學寬度；D：骨切除及骨成形后唇側骨板形態(tài)，肩臺距牙槽嵴頂約4 mm；E：齦瓣復位縫合，原有肩臺均位于齦上
4．修復治療：
術后2周進行重新牙體預備，制作并戴入臨時修復體，牙齦塑形（圖6）。術后3個月，上前牙牙齦形、線、點位置基本穩(wěn)定，進行永久修復。上頜采用烤瓷固定橋修復，樁核冠單冠修復，下頜固定-活動義齒修復，恢復良好的牙齒外形和接觸區(qū)、重建完整牙列、恢復口腔功能、改善美學效果（圖7）。
圖6 臨時冠修復 A：牙冠延長術后2周，牙齦健康，齦緣位置及形態(tài)協(xié)調(diào)；B：臨時冠修復后即刻
圖7 永久性修復后即刻 A：正面開微笑像；B：前牙像
5．定期牙周維護：
患者采用正確的口腔衛(wèi)生措施維護口腔健康，每半年至1年進行1次牙周維護。隨訪觀察9年，臨床及影像學檢查均顯示治療效果穩(wěn)定，患者對口腔健康、功能及美觀均滿意（圖8，圖9）。
圖8 患者治療后9年臨床照片 A：正面微笑像；B：前牙像
圖9 患者治療后9年上頜牙列根尖X線片
四、分析與討論
前牙美學治療近年來越來越受到關注。臨床成功的美學治療設計和實施，不僅要關注前牙牙冠形態(tài)和顏色的改變，還要注意牙齦的扇貝狀形態(tài)、對稱的牙齦線、符合審美的牙齦頂點設計及唇、齒、齦三者的協(xié)調(diào)關系及患者身高、面型、笑線等因素的影響。牙周健康的保持和維護是美學治療的前提和基礎。
針對上頜前牙區(qū)涉及多數(shù)殘根殘冠復雜病例的美學治療，圍繞控制炎癥、重建功能和恢復美觀的治療目標，進行詳細的專科檢查和全面的美學問題分析，結合患者意愿，制定個性化治療方案并嚴格實施是獲得治療成功的關鍵。本病例的診治過程遵循了上述思路。
面型分析基礎上的唇齒齦關系和粉白美學相關問題檢查是美學治療設計的前提。面型分析即口外檢查分析，包括面部對稱性、面高度、上唇長度、厚度和微笑線。由面部不對稱、面高度異常以及上唇長度或厚度異常導致的美學問題無法通過單純的口腔治療解決，往往需要進行正頜外科或整形手術。上頜中切牙是微笑過程關注的焦點，理想的上頜中切牙寬長比為75%~80%，上頜中切牙、側切牙和尖牙的寬度比為1.618∶1∶0.618。牙列中線應與面部中線一致或偏斜2 mm以內(nèi)。良好的牙齦外形及協(xié)調(diào)的齦緣曲線具有以下特征：齦緣外形呈扇貝狀；左右中切牙、尖牙牙齦頂點高度位于同一水平，側切牙位于兩者連線下方0.5~1.0 mm；中切牙與尖牙的牙齦頂點稍偏遠中；左右兩側牙齦線及牙齦頂點位置對稱。因此，臨床上圍繞粉白美學的口腔美學治療設計應遵循上述審美共識的原則，同時在一定程度上協(xié)調(diào)和改善與微笑相關的唇齒齦關系。
診斷蠟型的制作是上頜前部牙弓大范圍殘根殘冠美學治療設計的重要一環(huán)。本病例上頜前牙區(qū)連續(xù)多牙失去原有外形，難以確定理想的牙齦形態(tài)及牙冠外形?；谂R床專科檢查、結合美學治療原則制作的診斷蠟型是牙周、修復醫(yī)師與技工之間交流的載體，可以使患者預見治療效果并根據(jù)其意見修改確定最終的牙齦形態(tài)和牙冠外形，減少患者對治療效果的異議。根據(jù)最終診斷蠟型制作的手術導板是牙周手術精準實施的重要手段。通過手術導板，牙周醫(yī)師可以精確控制軟硬組織的切除量，恢復理想的牙齦形態(tài)、齦緣位置及協(xié)調(diào)的牙齦線，為修復治療創(chuàng)造條件。
本例患者初診時上前牙區(qū)牙齦紅腫，左右兩側牙齦線不對稱，原修復體形態(tài)不佳。通過牙體治療控制牙髓及根尖周感染，牙周基礎治療初步控制牙齦炎癥，手術導板指導的上前牙美學牙冠延長術重建生物學寬度、糾正上前牙牙齦線不協(xié)調(diào)，修復治療恢復前牙正常形態(tài)、重建完整牙列，最終獲得較好的治療效果。
當然本病例亦存在不足之處。首先，左右兩側中切牙及齦緣形態(tài)對稱性欠佳；其次，唇側骨豐滿度及輪廓欠佳，修復橋體與其下方的支持組織欠協(xié)調(diào)。目前，針對唇側骨輪廓不佳的治療方法如加唇側基托的活動義齒、加紅色瓷為義齦的烤瓷固定修復體、隱形義齒以及聯(lián)合引導性骨再生技術的種植修復等均無法獲得理想的美學效果。若能在拔牙同期、骨吸收發(fā)生前進行位點保存或軟硬組織增量，可以更好地維持頰側牙槽輪廓。
綜上，本病例遵循美學分析及治療的基本原則，通過牙體、牙周、修復等多學科綜合治療，使患者重獲口腔健康、功能及美觀。治療后隨訪9年，療效穩(wěn)定，患者對功能及美觀效果均較滿意。
專家點評
閆福華 南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院·南京大學口腔醫(yī)學院牙周科
上前牙不良修復體往往涉及多顆牙，對美觀影響較大，治療過程復雜、技術難度高、費用高、治療周期長，往往讓醫(yī)師和患者陷入選擇的困境。
《多學科綜合治療重建口腔功能一例》闡述了1例多學科綜合治療上頜前牙區(qū)因不良修復體導致牙齦炎癥、影響口腔功能及美觀的病例，圍繞控制炎癥、重建功能和恢復美觀的治療目標，比較全面地分析了患者病情并制定了完整的個性化治療方案，重建其口腔功能，改善美學效果。術后患者唇、齒、齦關系協(xié)調(diào)，美學效果良好：唇齒關系和諧，微笑時切緣曲線與下唇曲線平行，中切牙和尖牙接近下唇線；牙冠形態(tài)、顏色與患者的天然牙協(xié)調(diào)；牙齦健康，齦乳頭充滿鄰間隙，齦緣呈扇貝狀，左右對稱，形態(tài)美觀。
另外，本病例術前制作了診斷蠟型和手術導板。診斷蠟型是上前牙區(qū)多顆殘根殘冠美學治療設計的重要環(huán)節(jié)，它既是醫(yī)師之間交流的載體，又便于醫(yī)師與患者溝通并根據(jù)患者意見進行相應修改。手術導板有利于指導術中更準確地控制軟硬組織的切除量。美學分析中，文中未提及的面部分析、頰廓評價等，也是非常重要的，應引起重視。
值得推薦的是，作者對本病例進行了為期9年的定期維護治療和隨訪，9年后的臨床及影像學檢查顯示治療效果穩(wěn)定，患者對口腔健康、功能及美觀滿意。因此，本病例是一例成功的多學科綜合治療案例，對臨床有借鑒意義。
來源：口腔空間
