不同于成人治療，兒童牙科一直存在著其特殊性。本文中，奧地利維也納醫(yī)科大學(xué)的兒牙教授Katrin Bekes針對兒牙充填治療，圍繞著兒童治療的特殊性、乳牙形態(tài)特征和充填材料進(jìn)行了探討。
兒童牙科的充填治療必須符合特殊要求。除了乳牙結(jié)構(gòu)的特殊形態(tài)特征外，還要考慮到所選充填材料的材料學(xué)特性以及患兒的配合能力和齲病風(fēng)險。如果小患者能夠達(dá)到足夠的配合度，對于后牙區(qū)特別是II類洞，就可以使用標(biāo)準(zhǔn)充填材料－復(fù)合體。在前牙區(qū)域，則可以使用復(fù)合體或者復(fù)合樹脂。玻璃離子水門汀被認(rèn)為是過渡的解決方案，可以作為充填材料繼續(xù)發(fā)揮作用，特別是針對不配合的患兒。
圖1：恒牙（左）與乳牙（右）結(jié)構(gòu)對比示意圖
近十幾年，德國兒童和青少年的口腔健康狀況已得到改善。但對于乳牙的改善還僅限于有限的程度上，因為在齲齒減少方面明顯低于恒牙列，并且齲齒本身更表現(xiàn)為兩極化3。目前，6至7歲兒童的患齲牙齒數(shù)量幾乎是12歲的兩倍。這一年齡段在口腔健康上出現(xiàn)可能轉(zhuǎn)折點的一個原因是，早期兒童齲齒的累積（早發(fā)性幼兒齲齒“ early childhood caries”，ECC），在蹣跚學(xué)步的年齡就可能發(fā)生。在德國，社會經(jīng)濟(jì)地位低下或移民家庭的兒童發(fā)生ECC的風(fēng)險會增加。在這種社會條件不利的家庭中，早發(fā)性幼兒齲齒的發(fā)病率尤為高。
同時還必須指出的是，乳牙的康復(fù)程度也不盡如人意。目前的數(shù)據(jù)顯示，幾乎接近一半（47.4%）患齲乳牙未得到完全的充填。然而，乳牙卻履行著重要的功能。它們不僅要為將來萌出的恒牙占位，而且對兒童的咀嚼、語言發(fā)展和心理健康發(fā)展等方面都起著非常重要的作用。因此，應(yīng)盡可能長時間地保存乳牙。
對于保存牙齒所采取的成功修復(fù)措施需要有一些先決條件，那就是醫(yī)生準(zhǔn)確的操作方式、孩子的配合以及材料學(xué)參數(shù)。鑒于乳牙列的功能期相對較短，我們應(yīng)該達(dá)到的治療目的是，患齲乳牙經(jīng)過一次充填后就可以維持到其自然脫落。
兒童充填治療的特殊性
在兒牙治療中，孩子的合作往往是一個決定性的參數(shù)。注意力集中的時限（“attention span”）以及兒童合作的可能性也取決于年齡。此外，還要將與年齡相關(guān)的合作能力與合作意愿加以區(qū)分。在缺乏合作意愿的情況下，通?？梢圆扇⌒袨檎T導(dǎo)措施。但是，如果患兒的合作能力很低，就只能通過鎮(zhèn)靜或麻醉方法來補(bǔ)償，否則只能進(jìn)行臨時性的修復(fù)，待其合作能力提高時再重新治療。
此外，即使患齲乳牙得到了治療，該牙齒在口腔內(nèi)剩余的保留時間也不能夠被忽視。這決定著，是否能達(dá)到最佳的結(jié)果和一個很長的使用壽命；而對于不理想的治療是否要保留到乳牙替換，還是拔除更有意義。對于嚴(yán)重的齲齒，應(yīng)考慮將拔除作為替代措施。
乳牙的形態(tài)特征
在兒牙治療中，采取修復(fù)措施時除了上述提到的伴隨情況外，乳牙結(jié)構(gòu)本身也至關(guān)重要。乳牙所具有的宏觀和微觀形態(tài)特征，必須在充填治療時加以考慮（圖1）。首先，與恒牙相比，這個第一牙列的牙齒較小，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)厚度較薄。在這種情況下，牙釉質(zhì)層的厚度小于1mm。這種較低的厚度也意味著乳牙齲齒進(jìn)展起來更加快速。
與恒磨牙相比，乳磨牙表現(xiàn)出明顯的冠形態(tài)差異，這也會對齲齒的形態(tài)有影響。例如，通過乳磨牙平坦的鄰面與鄰牙之間出現(xiàn)不規(guī)則的接觸輪廓。與恒牙接觸點不同，乳牙為鄰間接觸線，當(dāng)牙間隙狹窄時這種接觸方式容易造成鄰面齲。乳牙的其他形態(tài)特征還有牙冠冠向（向）內(nèi)收、近頸部牙釉質(zhì)凸出。在充填治療時，這些特征會增加放置成型片的難度。與恒牙相比，乳牙牙髓腔明顯更大，并且髓角延伸至牙尖處。由于髓腔大，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)層又相對薄，因此為齲洞的預(yù)備留下的空間很小。
在形態(tài)學(xué)上，乳牙還顯示出其他特性。牙釉質(zhì)表面有一層平均厚度為30至100μm的無釉柱層。無釉柱釉質(zhì)比恒牙的釉柱釉質(zhì)更耐酸、更堅硬。在進(jìn)行乳牙充填治療時，這種結(jié)構(gòu)會增加酸蝕技術(shù)的難度。
此外，乳牙牙釉質(zhì)的鈣和磷酸鹽含量低，因此其礦化程度也較低。較大的孔隙和較小的礦物鹽體積導(dǎo)致酸蝕性也較差，而且牙釉質(zhì)的耐磨性也較低。乳牙牙本質(zhì)也顯示出較低的礦化程度。此外，牙質(zhì)小管的直徑較大，且管周本質(zhì)明顯。乳牙牙本質(zhì)小管密度非常高，而且在近髓區(qū)域更高。因此，也就得出了乳牙牙本質(zhì)致齲過程進(jìn)展更快的結(jié)論。
可以用于乳牙治療的充填材料
有很多種充填材料可用于乳牙治療，在下面的文章內(nèi)容中將會詳細(xì)地介紹?，F(xiàn)代牙色充填材料在兒童牙科中至關(guān)重要。過去，銀汞合金是乳牙最常用的充填材料之一。但由于這種材料需要一定的固位洞型，因此在做充填治療時，就要對牙齒進(jìn)行大量的預(yù)備，而這往往會導(dǎo)致健康牙體組織不可避免的損失，而且由于乳牙牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)層厚度低，而造成制備的洞形接近牙髓。因為可能對健康和環(huán)境有影響，還有兒童和他們的父母對美學(xué)需求的不斷增加以及良好的替代材料的出現(xiàn)，近幾十年來銀汞合金作為充填材料的需求大幅下降。
玻璃離子水門汀
玻璃離子水門?。℅IZ）基于其易操作性而廣泛地被兒童牙科使用。對牙體組織的化學(xué)粘附、低熱膨脹和生物相容性被認(rèn)為是這種充填材料的優(yōu)點。傳統(tǒng)GIZ的主要缺點是其對濕度和干燥的耐受性較差。充填之后可以通過使用粘合劑或GIZ漆覆蓋來規(guī)避這些問題。其他弱點還有低耐磨性和低彎曲強(qiáng)度，這可能會導(dǎo)致邊緣缺損和峽部斷裂（特別是II 類洞充填）（圖2）。II類洞玻璃離子充填的平均存留時間僅為1.4至2年，這一年限明顯低于其他充填材料（如銀汞合金、復(fù)合體或復(fù)合樹脂）。
圖2：玻璃離子填充物在洞的園中峽部斷裂，部分填充材料脫落
高粘度的GIZ是通過對傳統(tǒng)GIZ的進(jìn)一步發(fā)展而獲得。針對該材料類別目前只有少數(shù)的臨床研究。然而，金屬增強(qiáng)型高粘度GIZ與傳統(tǒng)GIZ的臨床比較顯示，對II類洞的充填并沒有改善的臨床結(jié)果和存留率，反而具有相似的充填脫落率和斷裂率。
樹脂改良型或者光固化型GIZ（圖3）的固化可控，并且還顯示了具有改良的機(jī)械性能。這些包括較高的斷裂強(qiáng)度和較低的對濕度的敏感性。與傳統(tǒng)GIZ相比，對II類洞的充填可以觀察到較少的充填材料斷裂發(fā)生。
圖3：用高粘度玻璃離子填充75號乳牙
復(fù)合體
如今，粘接牙色修復(fù)體已不再僅僅局限于成人的牙齒保守治療，也成為了兒童牙科治療的一部分。隨著20世紀(jì)90年代初復(fù)合體的出現(xiàn)，市場上就已經(jīng)出現(xiàn)了令人滿意的，可以用于乳牙洞永久充填修復(fù)的復(fù)合體材料。復(fù)合體（聚酸改性復(fù)合樹脂，Polyacidmodifiedcomposite）將GIZ的部分性能與復(fù)合樹脂的部分性能組合在了一起。與復(fù)合樹脂相比，雖然它們的耐磨性以及表面硬度降低。但是，在機(jī)械和物理性能方面它們明顯優(yōu)于GIZ。復(fù)合體還具有額外的優(yōu)點，即不會造成健康牙體組織的損失，只需去掉病變組織即可，因此允許進(jìn)行微創(chuàng)預(yù)備。它們可以很好地被應(yīng)用于前牙和后牙區(qū)小型或者較大齲洞的充填， 并且對于患齲風(fēng)險高的兒童也顯示出可接受的結(jié)果。然而，它們的使用需要兒童患者的配合，但小患者往往在等待干燥的幾分鐘內(nèi)合作度很低，此外，還需要對所選擇的粘結(jié)劑完美地應(yīng)用，才能進(jìn)行充填。圖4至7顯示, 粘接牙齒填充物時操作相對復(fù)雜且具有技術(shù)上的敏感性。2年后復(fù)查顯示，幾乎沒有任何磨損的痕跡（圖8）。
圖4：64號乳牙去腐后，放置一個T型成行片和一個木楔
圖5：用Prime&Bond NT (Dentsply De Trey) 處理窩洞，作用時間為20秒，然后輕吹至少5秒并光固化10秒
圖6：在取下成行片之前用復(fù)合體（Dyract, Dentsply De Trey）填充窩洞并固化
圖7：對64號乳牙的近中面洞充填并完成調(diào)磨。然后重新充填面的單個窩洞
圖8：84號乳牙II類洞復(fù)合體充填2年后
復(fù)合樹脂
理論上，復(fù)合樹脂也可以應(yīng)用于兒童前牙區(qū)和后前區(qū)的充填修復(fù)。當(dāng)然，它們的應(yīng)用需要術(shù)區(qū)干燥、使用橡皮障、兒童高度配合以及精確地逐步操作所選擇的粘接技術(shù)。由于乳牙行使功能的周期較短，所以相對于復(fù)合體，復(fù)合樹脂所具有的較高耐磨性的優(yōu)點可以忽略不計。已證實，復(fù)合樹脂對于乳牙II類洞的充填，在2年或者3年后具有與復(fù)合體相似的成功率。使用復(fù)合樹脂結(jié)合透明冠修復(fù)破壞嚴(yán)重的前牙，同樣也可以達(dá)到良好的治療結(jié)果。
大塊充填復(fù)合樹脂
常規(guī)復(fù)合樹脂采用多層填充技術(shù)，逐層充填并逐層分別固化。在兒牙治療中，這種費時的操作過程并不總是能夠適合每一個兒童患者，所以最近在市場上出現(xiàn)的所謂大塊充填復(fù)合樹脂（圖9）將會具有治療優(yōu)勢。“大塊充填”意味著可以在一個步驟內(nèi)完成窩洞充填，無需采用分層技術(shù)。使用具有相應(yīng)高強(qiáng)度的光固化燈，在縮短的固化時間內(nèi)就可以使該材料聚合，同時達(dá)到最佳的穿透深度（4至5mm的層厚度）。市場上這種材料有兩種類型：低粘度、可流動的材料；以及高粘度、穩(wěn)固和可塑型的大塊充填樹脂。前者在應(yīng)用后還應(yīng)該在表面用常規(guī)樹脂進(jìn)行封閉充填。
這種材料類的材料學(xué)特性與常規(guī)光固化復(fù)合樹脂的材料性能相當(dāng)。如果使用正確，大塊充填復(fù)合樹脂的邊緣質(zhì)量相當(dāng)于常規(guī)分層樹脂充填的邊緣質(zhì)量。當(dāng)受到高負(fù)荷時，它們也表現(xiàn)出類似于常規(guī)復(fù)合樹脂的可接受的蠕變特性和高尺寸穩(wěn)定性。
對于兒牙治療，大塊充填復(fù)合樹脂比較適合，因為所用材料的快速操作性和可靠性在治療時至關(guān)重要。使用大塊充填復(fù)合樹脂可以減少治療時間，這對于不配合的兒童非常有優(yōu)勢。低粘度（“可流動”）大塊充填樹脂較低的耐磨性，可以抵消天然乳牙的磨耗，因此，這一點在乳牙磨損階段并不是總被視為缺點。然而，目前對于大塊充填樹脂在兒牙治療中的應(yīng)用僅有病例報告，尚缺少長期的臨床研究。
圖9：用大塊充填樹脂（x-trafil, VOCO）充填54號乳牙
應(yīng)用于乳牙的粘接技術(shù)
牙色充填材料，如復(fù)合體、復(fù)合樹脂或者大塊充填樹脂的臨床應(yīng)用，需要使用合適的粘結(jié)系統(tǒng)對牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)進(jìn)行預(yù)處理，以產(chǎn)生足夠穩(wěn)定而持久的粘接力。由于乳牙具有上文提到的結(jié)構(gòu)特點，因此適用于恒牙牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的規(guī)定不能直接轉(zhuǎn)移到乳牙上。例如，在乳牙牙本質(zhì)上使用的酸在相同的時間內(nèi)會造成比恒牙更深的脫礦。因此，對乳牙牙本質(zhì)的最佳酸蝕時間僅為7-1秒。
在兒牙治療中，如果粘結(jié)系統(tǒng)簡單易用會非常有利，因為這會降低技術(shù)應(yīng)用中的錯誤易感性。然而，由于市場上提供的粘結(jié)系統(tǒng)非常多樣且具有不同的特性，因此很難選擇合適的粘結(jié)劑。各類文獻(xiàn)給出的數(shù)據(jù)也非常不同。最近的系統(tǒng)概述表明，在實驗室研究中酸蝕－沖洗系統(tǒng)的表現(xiàn)優(yōu)于自酸蝕系統(tǒng)。對自酸蝕粘接的體外研究同樣也顯示了不一致的結(jié)果。在對目前市面上的10個一步或者兩步自酸蝕粘結(jié)劑的評估中，只有2個產(chǎn)品顯示出良好的結(jié)果，所以還不能觀察到這類粘結(jié)劑的明顯趨勢。因此在使用前，應(yīng)該對每一個粘合劑制劑進(jìn)行單獨的檢驗。
總結(jié)
在兒童牙科中，乳牙齲齒病變的早期治療對口腔健康而言至關(guān)重要。這就意味著，乳牙充填治療也是一個不小的挑戰(zhàn)，因為小患者的耐心往往會影響到治療結(jié)果。目前市場上有很多不同的充填材料可用于乳牙治療。當(dāng)患兒能夠達(dá)到足夠的配合程度時，就可以在后牙區(qū)使用標(biāo)準(zhǔn)的充填材料－復(fù)合體；而對于前牙則可以使用復(fù)合體或者是復(fù)合樹脂。玻璃離子仍然還可以繼續(xù)發(fā)揮作為臨時充填材料的作用，特別是對于不合作的兒童。
來源：世界牙科技術(shù)
