口腔頜面部轉(zhuǎn)移性腫瘤較少見，約占口腔頜面部惡性腫瘤的1%，轉(zhuǎn)移至口腔頜骨的惡性腫瘤更加罕見，惡性腫瘤原發(fā)部位分布非常廣泛，近年來文獻報道頜面部轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶多見于乳腺、肺、腎、甲狀腺、肝、前列腺、胃、直腸等部位的惡性腫瘤。但是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至下頜骨的報道很罕見。
作者收集了1例典型肺癌在術(shù)后1個月化療期間就并發(fā)下頜骨轉(zhuǎn)移的病例，結(jié)合文獻回顧，對肺癌在頜骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)和特點進行探討分析。
1 臨床資料
患者，男，58歲，右側(cè)耳下區(qū)腫脹1個月伴張口困難10d就診?；颊?個月前因為咳嗽、痰中帶血到醫(yī)院就診，予以CT檢查提示右上肺部占位灶，考慮惡性腫瘤，見圖1。
當(dāng)即行右上肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理示肺腺癌，周圍型，病理Ⅱ~Ⅲ級，直徑大小約4.5 cm，支氣管切緣未見癌組織，支氣管旁淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/6），另送胸壁組織見癌組織侵犯，另送上縱隔，隆突下，左支氣管、肺門淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。
免疫組化CK5/6（-），CK8/18（+++），TOPOⅡ（++），GST-π（+），PgP（-），EGFR（++），P53（+），Ki-67（+，60%），TTF-1（+）?；颊咝g(shù)后1個月復(fù)查胸部CT，見圖3。常規(guī)化療，化療期間1個月出現(xiàn)右側(cè)耳下區(qū)腫脹，見圖4。
2. 1 回顧文獻，原發(fā)性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。肺癌預(yù)后差，其5年生存率只有10%~20%，30%~70%的肺癌患者會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。肺癌骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位在脊柱和軀干骨近端。發(fā)生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%。頜骨的轉(zhuǎn)移臨床病例極為罕見，國內(nèi)外報道肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移的為個位數(shù)病例報道，2000年至今國內(nèi)陸愛萍等，王慧菁等共報道5例，國外Giugliano、Taguch報道2例，以至于其腫瘤的轉(zhuǎn)移發(fā)生率都沒有詳細統(tǒng)計。其原因可能有主要為以下兩點：首先單發(fā)肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移的幾率相較于其他部位骨轉(zhuǎn)移的幾率明顯小，回顧本院2010年至今的腫瘤科收住肺癌患者只有2例出現(xiàn)明顯頜骨轉(zhuǎn)移灶，但均未行手術(shù)治療，結(jié)合目前文獻報道和本院收住患者實際情況，作者推測肺癌的頜骨轉(zhuǎn)移率應(yīng)<0.5%。
其次肺癌頜骨轉(zhuǎn)移的患者往往是多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的患者，單發(fā)頜骨轉(zhuǎn)移的幾率更小，頜骨轉(zhuǎn)移時往往病灶已累及脊柱、胸骨等處轉(zhuǎn)移。頜骨位置偏僻，如果沒有臨床癥狀，又未行骨掃描或者PET-CT，臨床統(tǒng)計時候往往會被掩蓋。而本例患者在肺癌術(shù)后1個月化療期間即出現(xiàn)下頜骨骨轉(zhuǎn)移癥狀，骨轉(zhuǎn)移時間極其短，且轉(zhuǎn)移部位罕見，臨床上極易被就診醫(yī)生忽視，無法第一時間準確診斷，當(dāng)病情出現(xiàn)持續(xù)性加重時候，才結(jié)合肺癌病史，考慮為頜骨轉(zhuǎn)移可能，通過CT及局部穿刺確診。
從本文患者及有關(guān)的文獻可以看出，下頜骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)還是比較突出，表現(xiàn)為受累區(qū)域疼痛、三叉神經(jīng)樣痛、張口受限，因此，詳細了解病史、全面查體和輔助檢查對明確診斷有重要的意義。
2. 2 肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與原發(fā)癌的病理類型有關(guān)，其中腺癌最高，此觀點也同本報道病例相符合。肺腺癌多發(fā)生于肺邊緣的杯狀細胞或黏液腺，易向管外生長，轉(zhuǎn)移較早且侵犯淋巴結(jié)及血管，繼而轉(zhuǎn)移至全身其他部位。轉(zhuǎn)移瘤形成是通過血道轉(zhuǎn)移途徑，進入血管內(nèi)的惡性腫瘤細胞和血小板凝集成團，形成腫瘤細胞栓，可隨血流到達遠處器官，形成新的轉(zhuǎn)移灶。
與口腔頜面部直接鄰近原發(fā)癌瘤，可通過淋巴道轉(zhuǎn)移至口腔頜面部，但對遠處癌轉(zhuǎn)移至頜面部機制目前尚未完全闡明，可能與腫瘤的病理類型及分化程度、局部血管解剖特點和腫瘤細胞的特征有關(guān)。一般認為是血源性的，主要是缺乏靜脈瓣膜的椎靜脈叢（Boston靜脈叢），可能對腫瘤細胞的逆行性轉(zhuǎn)移起主要的作用。
口腔頜面部轉(zhuǎn)移癌瘤可轉(zhuǎn)移至軟組織，也可以轉(zhuǎn)移至骨內(nèi)，下頜骨比上頜骨多見。頜面部的骨質(zhì)相對于全身骨骼來說較少發(fā)生轉(zhuǎn)移癌，而頜骨紅骨髓被脂肪組織替代的程度較高，使其內(nèi)血竇較少，血液滯留機會較少，血管壁的完整性較好，因而同脊柱、胸骨等高紅骨髓含量骨相比較而不易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移癌。
Banerjee認為癌細胞轉(zhuǎn)移至下頜骨與血管的結(jié)構(gòu)特點及紅骨髓的容量有關(guān)，由于下頜角部和頦孔區(qū)的血管走行方向突然改變，使血流速度變慢，為瘤栓形成創(chuàng)造了良好條件，是造成下頜骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生原因之一。而下頜支區(qū)常有來自咀嚼肌群的骨膜穿支，并受到強大的咀嚼肌運動的影響，使局部血流動力學(xué)發(fā)生瞬間變化，使腫瘤細胞得以在局部停留。因此下頜骨同上頜骨相比較又可能較多罹患轉(zhuǎn)移性腫瘤。尤其是后牙區(qū)有相對較豐富的紅髓組織，因此往往肺癌的轉(zhuǎn)移灶相對集中在磨牙區(qū)和升支部。
2. 3 國內(nèi)學(xué)者研究127例肺癌骨轉(zhuǎn)移預(yù)后因素分析結(jié)果顯示，平均轉(zhuǎn)移時間可作為肺癌患者一個獨立的預(yù)后因素，患者預(yù)后轉(zhuǎn)移時間>4個月較<4個月預(yù)后佳。而同時在臨床上的共識是發(fā)生骨轉(zhuǎn)移預(yù)示腫瘤的全身廣泛侵犯，因而其生存率通常是較低的。肺癌發(fā)生中軸骨如脊柱、胸骨、肋骨的轉(zhuǎn)移預(yù)后要好于四肢骨的轉(zhuǎn)移患者，因為肺癌的骨轉(zhuǎn)移更容易直接通過脊柱的靜脈系統(tǒng)在早起轉(zhuǎn)移到中軸骨，而四肢骨的轉(zhuǎn)移提示腫瘤骨轉(zhuǎn)移的進一步發(fā)展。因為缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)，關(guān)于肺癌發(fā)生下頜骨轉(zhuǎn)移的病例預(yù)后還是難以準確預(yù)測。但是，肺癌下頜骨轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后是較差的，同樣本報道的患者在術(shù)后1個月化療期間就發(fā)生了遠位的下頜骨轉(zhuǎn)移，無論從轉(zhuǎn)移時間或者轉(zhuǎn)移范圍的角度來評價，其預(yù)后是極差的。鑒于肺癌發(fā)生下頜骨轉(zhuǎn)移十分罕見且預(yù)后較差，針對肺癌的治療，術(shù)前可以進行PET-CT的檢查，有效排除全身遠位轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪期間對懷疑為轉(zhuǎn)移癌病例，同樣應(yīng)行SPECT/CT全身軟組織和骨掃描，有條件的可以再行PET檢查，以免忽略原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。
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