FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發(fā)展前景
上篇文章中我著重強(qiáng)調(diào)了附著齦的重要性，無論是對于天然牙的牙周健康，還是對于種植體的“長治久安”來說都是很重要的。因此需要廣大的同仁學(xué)會增寬附著齦的手術(shù)方法。
牙周手術(shù)發(fā)展至今，增寬附著齦的手術(shù)方法最經(jīng)典的就是我們今天要說的FGG（Free gingival graft），這是一個已經(jīng)有近70年歷史的古老的手術(shù)方法。其定義是：將角化上皮結(jié)締組織從原本位置移植到患者口內(nèi)的另一位置，注意這個定義是不完整的，少了個定語的限制，那就是游離，游離移植成功最重要的影響因素就是血供，因此我們在做該手術(shù)的時候最關(guān)鍵的考慮因素就是血供。下面我們簡單的用圖文并茂的方式介紹一下手術(shù)的常規(guī)步驟。
首先就是受區(qū)的制備。
1、受區(qū)用1：10萬腎上腺素的麻藥進(jìn)行局部浸潤麻醉（適量），不要注射太多，否則局部軟組織腫脹變形，影響手術(shù)操作。
然后判斷手術(shù)目的是需要增寬附著齦還是需要根面覆蓋治療牙齦退縮。
我們先按照附著齦增寬的手術(shù)目的來說明受區(qū)的制備過程。
術(shù)前可見第一前磨牙膜齦聯(lián)合位于齦緣的位置，該牙位附著齦缺失，需要增寬附著齦。
2、牽拉唇頰，抬高可移動的牙槽粘膜并離開骨面一直到膜齦聯(lián)合（C和D）
3、用15號刀片，在受區(qū)膜齦聯(lián)合的位置從遠(yuǎn)中向近中做半厚切口，刀片平行于骨面（E和F）
4、刀片按照受區(qū)的近遠(yuǎn)中長度完成初始的半厚瓣全長切口
5、刀片向根向繼續(xù)分離半厚瓣，冠根向延伸6-8mm，注意避讓頦神經(jīng)，翻開半厚瓣如下圖：
6、剪刀去除殘留的條狀牙槽粘膜（I），骨膜床預(yù)備結(jié)束（J）
7、剪刀去除骨膜上剩余的肌肉組織纖維（K），可以將翻開的半厚瓣剪掉或根向縫合在前庭溝的骨膜上。
然后確定取瓣大?。翰眉魺o菌錫紙（L）適合大小和形態(tài)作為取瓣的模板。最后鹽水紗布放置受區(qū)止血和保護(hù)
接下來就是取瓣了，實際上取瓣的手術(shù)難度比較小，對于大家來說相對很容易上手。
1、最常從上頜硬腭取瓣，在取瓣區(qū)域（一般要避開前牙區(qū)域的腭皺襞，一般在3的遠(yuǎn)中）局麻下，紙片放置在取瓣區(qū)域近齦緣的區(qū)域（距離齦緣2-3mm），15號刀片劃出取瓣輪廓（O）
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2、然后用15號刀片半厚瓣的方式取瓣，如下圖：
3、將移植瓣放濕鹽水紗布上保存。然后縫合供區(qū)止血（R）
4、將移植瓣去除脂肪腺體，放在鹽水紗布上修整確保表面光滑、厚度均勻（S、T）
5、對移植瓣進(jìn)行大小形狀的修整，以適合受區(qū)，然后縫合固定到受區(qū)（U、V）
對于需要增寬附著齦的手術(shù)，則將移植瓣縫合固定到受區(qū)膜齦聯(lián)合的高度。
對于需要進(jìn)行根面覆蓋的手術(shù)，移植瓣需要縫合固定到CEJ冠向1mm左右的位置。如下圖：
接下來我重點要介紹的就是該手術(shù)的各種改良的方法。
首先說一下受區(qū)的改良，包括以下幾種改良：
受區(qū)全厚瓣的改良
受區(qū)垂直向骨開裂的改良
受區(qū)骨膜分離的改良
受區(qū)半厚瓣剪掉或者縫合固定
受區(qū)制備方法的改良
其中受區(qū)全厚瓣、垂直向骨開裂、骨膜分離的改良都是出于同一個目的，那就是為了讓術(shù)后移植的齦瓣愈合以后更穩(wěn)定，而不是一個可以動的組織。
那我們來分析一下這么做的具體原因：
上面手術(shù)步驟里面大家可以看到受區(qū)的制備實際上就是在受區(qū)制作一個半厚瓣，然后將該半厚瓣根向移位縫合固定，使得受區(qū)暴露骨膜床，該骨膜床的作用就是給游離移植的供區(qū)齦瓣提供血供，因為牙周組織一個很重要的血供來源就是骨膜組織。
但是我們在臨床操作半厚瓣以后，受區(qū)的骨膜床上面常常有一些肌肉纖維或系帶的附著，這樣我們把供區(qū)齦瓣固定在受區(qū)，那么術(shù)后齦瓣就愈合在了這些可移動纖維的表面，那術(shù)后齦瓣受到這些纖維的影響就沒有形成不可移動的穩(wěn)定的附著齦，而是可以移動的角化齦，那么手術(shù)就以失敗告終。
為了避免上述的問題，因此有人提出來可以將受區(qū)制備成全厚瓣，這樣將來齦瓣直接放在骨面，就不會有那些可移動纖維的存在了，術(shù)后齦瓣更加穩(wěn)定。
比如下圖：
但是該方法有個弊端，那就是受區(qū)沒有骨膜了，齦瓣的血供會變差，有人提出來了改良的方法，就是保留骨膜，但是為了減少骨膜上纖維的移動性，對骨膜進(jìn)行垂直向的全厚層切透，減少骨膜的動度，這就是垂直骨開裂的改良方法，如下圖：
還有人提出來的改良方法是在半厚瓣骨膜床的根尖區(qū)域做全厚層切口，離斷來自根向的肌肉纖維或系帶的牽拉，該方法稱之為骨膜分離的方法，如下圖：
第四個要說的選擇就是受區(qū)翻開的半厚瓣可以有兩種處理方式，一種是根向移位縫合固定在根向的骨膜上，還有一種簡單的方式就是把這個半厚瓣剪掉扔掉。本人在臨床上喜歡兩個方法結(jié)合使用。
縫合方法的好處是受區(qū)可以更好的止血，但是缺點是操作困難，
剪掉方法的好處是操作簡單，但是缺點是增加受區(qū)出血。
比如下面兩張圖就分別是縫合和剪掉的方法：
第五個要說的改良就是受區(qū)半厚瓣的改良，一種使用手術(shù)刀翻開半厚瓣，暴露骨膜床的方式，該方法操作起來困難尤其是后牙區(qū)域，另外一種方式是用高速手機(jī)金剛砂車針大量噴水磨除受區(qū)表皮組織的方法來暴露骨膜床，該方法操作簡單粗暴，出血多。如下圖：
接下來我們要說的是供區(qū)的改良了，包括以下幾種改良:
各種取瓣區(qū)域
各種取瓣方式
各種取瓣厚度
各種術(shù)后供區(qū)處理的方法
移植瓣固定方法的各種改良
首先，取瓣區(qū)域的選擇有以下幾種（理論上只要是角化組織均可）：
上頜結(jié)節(jié)、無牙區(qū)牙槽嵴
牙齦切除術(shù)的組織
硬腭
替代品
下面這個是使用楔形手術(shù)切除的牙齦組織進(jìn)行移植的病例，圖片不太清晰，請大家見諒。
下面這個是我使用國產(chǎn)的替代品的病例：
接下來我們說一下供區(qū)取瓣方式的改良：
常規(guī)方法、手風(fēng)琴技術(shù)、strip技術(shù)、上皮-結(jié)締組織聯(lián)合strip技術(shù)。
常規(guī)方法我們不多說了，手風(fēng)琴技術(shù)、strip和上皮-結(jié)締組織聯(lián)合strip技術(shù)都是為了減少供區(qū)的取瓣大小，減少術(shù)后供區(qū)疼痛而設(shè)計的。
比如strip技術(shù)，如下圖：
上圖中，種植體唇側(cè)缺乏附著齦，從上腭取瓣，常規(guī)做法：取長而寬的齦瓣，這樣供區(qū)面積大，術(shù)后疼痛重。
為了減少痛感，從雙側(cè)上腭取多條長而窄的齦瓣進(jìn)行移植，這樣每個供區(qū)的傷口都比較窄，可以減少術(shù)后的痛感。
下面是上皮-結(jié)締組織聯(lián)合strip技術(shù)
如下圖：
可見右上前牙植體頰側(cè)無附著齦
為了減少取瓣大小，從上腭取厚一點的齦瓣，然后用刀片平行于表皮表面將齦瓣片切成兩個厚度一致的齦瓣，然后進(jìn)行移植，這樣切成的兩個齦瓣一個有表皮，一個沒有表皮是單純的結(jié)締組織。如此的片切可以使齦瓣變成雙倍的大小使用，減少了供區(qū)的取瓣面積。
接下來討論一下供區(qū)取瓣的厚度，老外的建議是：
薄或中等厚度最好用于增加附著齦，厚或全厚推薦用于根面覆蓋和牙槽增量手術(shù)。
原因是：附著齦增寬的手術(shù)，受區(qū)骨膜面積大，血供好，因此用偏薄的就可以，而對于根面覆蓋的手術(shù)，受區(qū)外露根面沒有骨膜，血供差，因此取厚一點的，容易成活，對于牙槽嵴缺損的，建議取厚的，不是為了血供，而是為了更明顯的修復(fù)牙槽嵴的缺損。如下圖：
上面是附著齦增寬，因此取的薄一些。
上圖B23頰側(cè)牙槽嵴水平向塌陷明顯，為了增寬，取厚一點的齦瓣效果更好。
然后我們說一下術(shù)后供區(qū)的處理：
碘仿砂條荷包縫扎
膠原蛋白覆蓋
止血板覆蓋
自體血制品覆蓋：比如CGF、PRF等，其額外優(yōu)點是可以促進(jìn)傷口愈合。
牙周塞治劑+錫紙片覆蓋
也可以不做處理，但是這樣患者術(shù)后的疼痛更重，為了讓患者術(shù)后更加舒適，還是建議進(jìn)行處理。
最后我們討論的是
移植瓣固定方法的各種改良
比如：縫合（傳統(tǒng)縫合、改良縫合）、膠粘、膜釘、縫合+膜釘、改良牙齦移植手術(shù)
傳統(tǒng)的縫合方式非常簡單，比如：
該方式齦瓣固定的效果差，術(shù)后血供差，為了改善血供，我們提倡下面的改良縫合方式，血供更好，成功率更高，如下圖：
通過用縫線壓迫的方式固定，術(shù)后愈合的過程齦瓣始終與受區(qū)骨膜貼合，而不會移動。
但是該方法對于縫合技術(shù)要求較高，因此本人嘗試了新的方法，膜釘固定:
該方法操作簡單，但是需要擇期局麻下拆除膜釘。
國外還有一種更加簡便的方法，使用生物膠粘接固定，如下圖：
未來：FGG的手術(shù)將出現(xiàn)更加新穎的變革，現(xiàn)在國外已經(jīng)使用組織工程的方式進(jìn)行手術(shù)。比如有人已經(jīng)嘗試將患者包皮的成纖維細(xì)胞在體外進(jìn)行擴(kuò)增，結(jié)合使用支架材料來替代自體齦瓣，已經(jīng)在人體試驗獲得成功。讓我們期待這樣的技術(shù)更快的應(yīng)用于臨床吧。
原創(chuàng) 山西牙周劉勇
