原創(chuàng)： 閆凱嫻,李紓 國際口腔醫(yī)學(xué)雜志 1周前
作者：閆凱嫻,李紓
作者單位：山東省口腔組織再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東大學(xué)口腔醫(yī)院牙周病科 濟(jì)南 250012
本文發(fā)表于《國際口腔醫(yī)學(xué)雜志》2019年2期：177-185。
[摘要] 牙齦是眾多全身系統(tǒng)性疾病的首發(fā)及好發(fā)部位,多數(shù)患者因牙周病損就診,卻忽略了全身系統(tǒng)性疾病的診斷和治療。作為牙周病學(xué)?？漆t(yī)生應(yīng)有全局觀念,針對患者出現(xiàn)的牙周病損,既要做到對癥治療,也要做到對因治療,糾正引起牙周病損的全身系統(tǒng)性因素,使牙周病損得以徹底解決。本文將全身系統(tǒng)性疾病所伴發(fā)的非牙周病性齦病損,按照常見的“增生、出血、潰瘍/糜爛”三大臨床表征作一綜述。
由于牙菌斑生物膜的持續(xù)存在,慢性牙齦炎/牙周炎成為牙齦組織的主要病理性損害,目前臨床上已得到了廣泛的重視與合理的治療。但除一般意義的牙周組織疾病外,很多其他疾病如黏膜病、系統(tǒng)性疾病都會伴發(fā)牙齦損害,甚至以牙齦損害為首癥,容易與牙周病相混,需進(jìn)行鑒別診斷。1999年牙周病分類國際研討會分類法將牙齦病分為菌斑性牙齦病和非菌斑性牙齦病,其病因可能為牙菌斑、特殊細(xì)菌（淋病奈瑟菌、蒼白密螺旋體等）、病毒感染（如皰疹病毒）、真菌感染（念珠菌感染、組織胞漿菌病等）、藥物影響（藥物性齦肥大或齦炎）、全身因素影響（青春期齦炎、伴糖尿病的齦炎等）、營養(yǎng)不良影響（維生素C缺乏性齦炎）、遺傳（遺傳性牙齦纖維瘤?。?chuàng)傷、變態(tài)反應(yīng)、異物反應(yīng)等。牙齦病損臨床表現(xiàn)為牙齦色、形、質(zhì)的變化,如牙齦增生腫大、牙齦退縮、顏色變化伴隨出血、色素沉著、剝脫性改變、假膜等。有關(guān)牙周病的文獻(xiàn)資料[1]顯示,牙齦固有的疾病和其他疾病的齦表征可達(dá)150多種。本文將具有鑒別診斷意義的非牙周病性齦病損,按照常見的“增生、出血、潰瘍/糜爛”三大臨床表征,具體闡述可能出現(xiàn)的全身系統(tǒng)性疾病。
1、以牙齦增生為主的牙齦損害
牙齦增生是牙齦疾病最常見的臨床表征之一,可表現(xiàn)為局限性和廣泛性牙齦增生。發(fā)生于牙齦的局限性反應(yīng)性增生物,一般局限于單個(gè)牙或2個(gè)鄰牙的牙齦,有蒂或無蒂,無特異性組織學(xué)病變[2]。可表現(xiàn)為瘤樣病損,如妊娠期齦瘤、血管性或纖維性齦瘤、化膿性肉芽腫、外周性巨細(xì)胞肉芽腫、牙齦囊腫、急性牙齦膿腫等;也可表現(xiàn)為腫瘤性疾病,如纖維瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤、施萬細(xì)胞瘤等。局限的病變不易誤診且能得到及時(shí)有效的治療。
廣泛的牙齦增生包括區(qū)域性牙齦增生和全口牙齦增生。臨床常見炎癥性、藥物性、遺傳性齦增生,一般有明顯的口腔局部刺激因素、藥物史或家族史。而其他系統(tǒng)疾病引起的牙齦廣泛增生,可能伴有或不伴有口腔局部因素,容易忽略全身因素而被誤診為牙周疾病。本節(jié)針對可能首發(fā)于口腔、在臨床中應(yīng)與牙周病進(jìn)行鑒別診斷的系統(tǒng)性疾病歸納其臨床特征和診療要點(diǎn)。
1.1 髓細(xì)胞肉瘤/粒細(xì)胞肉瘤
髓細(xì)胞肉瘤（myeloid sarcoma,MS）/粒細(xì)胞肉瘤（granulocytic sarcoma,GS）可作為一個(gè)單發(fā)病變或伴發(fā)急性髓系白血病、骨髓異常增生綜合征、骨髓增生性腫瘤等,也可能是急性髓系白血病復(fù)發(fā)的首發(fā)癥狀[3,4]。MS發(fā)病率低,但誤診率高達(dá)25%~47%[5]。MS可發(fā)生于皮膚、骨、胃腸道、上呼吸道等多個(gè)部位,據(jù)報(bào)道[3]有16%的病例發(fā)生于頭頸部,但口腔內(nèi)MS非常罕見,從1981—2014年MS病例報(bào)道[6]顯示只有45例MS發(fā)生于口腔。MS常見的口腔表征為多發(fā)腫瘤或牙齦增厚,上下頜牙齦是最常見的受侵犯部位。根據(jù)目前的文獻(xiàn)[6,7,8]報(bào)道,只有3例是以上下頜牙齦廣泛增生為其臨床表現(xiàn),當(dāng)MS不伴有外周血象的異常改變及全身的淋巴轉(zhuǎn)移傾向時(shí),極易誤診為炎癥性或增生性疾病,但牙周常規(guī)治療收效甚微。
MS只有依靠組織病理檢查及免疫組織化學(xué)分析才能確診。組織學(xué)上MS表現(xiàn)為具有不規(guī)則的核輪廓,泡狀染色質(zhì),核仁明顯和核分裂像多見的形態(tài)較為單一的多面形細(xì)胞,其診斷因形態(tài)學(xué)特征不一致而復(fù)雜化。免疫組織化學(xué)對MS的診斷和鑒別診斷起著關(guān)鍵性作用,因標(biāo)記物髓過氧化物酶（myeloperoxidase,MPO）被公認(rèn)為是髓系特異性抗原,陽性率可達(dá)77%~97%[7],是識別髓外髓系肉瘤最有幫助的標(biāo)志物。此外Lysozyme、CD68、CD15、CD43、CD117等標(biāo)記物也可輔助診斷MS。
研究[9]表明,大多數(shù)MS在發(fā)病1~25個(gè)月后會伴發(fā)急性髓系白血病,所以早期確診和治療至關(guān)重要。MS的治療以全身化療為最佳方案,因其能夠有效預(yù)防MS轉(zhuǎn)歸為急性髓系白血病,延長患者生命?？谇徊∽兛删植渴中g(shù)切除和放射治療,制定個(gè)性化治療方案。
1.2 原發(fā)于牙齦的非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤（non-Hodkin’s lymphoma,NHL）是一組起源于淋巴組織的惡性腫瘤,是一種較常見的惡性腫瘤,最常見的臨床表現(xiàn)為無痛性、進(jìn)行性淺表淋巴結(jié)腫大,以頸部多見?？谇活M面部可能伴發(fā)的損害有牙齦腫脹、唇部腫脹、皮膚紅斑、口腔潰瘍、壞死性損害、骨破壞等,容易誤診為良性的口腔或牙源性病變,如牙周疾病、化膿性肉芽腫、骨髓炎和鱗狀細(xì)胞癌等惡性腫瘤[10,11,12]。原發(fā)于口腔的NHL約占結(jié)外NHL的3%,但NHL伴發(fā)口腔病變的患者常常首診于口腔科[13]。NHL可累及口腔骨組織及軟組織,發(fā)生于牙齦的結(jié)外NHL罕見[14],最常見的臨床表現(xiàn)為長期不愈的牙齦腫脹,可伴發(fā)潰瘍,其他癥狀有疼痛、口腔異味、感覺喪失、黏膜褪色等[10],或表現(xiàn)出與牙齦急性壞死和炎癥性損害極其相似的病損特征[15]。
口腔NHL罕見,早期沒有典型的臨床特征,且臨床表現(xiàn)多樣,常規(guī)檢查并無特異性,臨床很容易誤診為良性病變或反應(yīng)性病變,故大多數(shù)患者在早期不易被發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者經(jīng)常規(guī)治療后癥狀和體征未見改善時(shí),有必要進(jìn)行組織活檢[13]。然而淋巴瘤細(xì)胞變異性很高,增加了診斷的難度。對可疑患者盡早做組織病理學(xué)檢查,應(yīng)注意取材部位和范圍或多次取材以便確診,提高確診率以免延誤治療。原發(fā)和繼發(fā)免疫缺陷患者均容易發(fā)生NHL,如人類免疫缺陷病毒（human immuno-deficiency virus,HIV）感染、器官移植、先天免疫缺陷、干燥綜合征和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等[12],而且口腔的NHL損害可能是獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome,AIDS）的首發(fā)表現(xiàn)[16]。NHL經(jīng)確診后應(yīng)轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)行治療。
1.3 肉芽腫性疾病
肉芽腫性疾病的口腔表征為突出于黏膜表面的結(jié)節(jié)、腫脹或潰瘍,可發(fā)生于唇、頰、舌、腭、牙齦,單發(fā)或多發(fā),多伴有全身癥狀。發(fā)生于牙齦的肉芽腫性疾病以牙齦增生腫大為主要臨床表征,常伴發(fā)出血、潰瘍損害（表1）[17],其中克羅恩病（Crohn’s disease,CD）、漿細(xì)胞肉芽腫（plasma cell granuloma,PCG）、韋格納肉芽腫（Wegener’s granulomatosis,WG）危害性較強(qiáng)且可能發(fā)生誤診。
1.3.1 CD CD是一種發(fā)生于消化道黏膜的慢性復(fù)發(fā)性肉芽腫性炎癥,從口腔至肛門各段消化道均可受累,但以末端回腸發(fā)病最多見。CD的發(fā)病率估計(jì)為（1~4）/10萬人[18]。CD的口腔病損可表現(xiàn)為牙齦肉芽腫、小結(jié)節(jié)及齦增生,亦可表現(xiàn)為色澤發(fā)紅、表面呈顆粒狀;口腔黏膜的線狀潰瘍,好發(fā)于前庭溝,伴有條索狀增生皺襞或結(jié)節(jié)樣增生;唇可發(fā)生彌漫性的腫脹硬結(jié)。
CD的口腔病變可能先于腸道疾病,且作為組織學(xué)診斷的來源,口腔檢查在CD的早期診斷中起著重要的作用[18]。當(dāng)CD首發(fā)于口腔或者只有口腔癥狀時(shí),需口腔局部系統(tǒng)檢查結(jié)合全身病史及相關(guān)檢查,及時(shí)作出診斷。CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為口腔黏膜線狀潰瘍、回腸末端局限性腸炎、X線檢查腸管狹窄。
CD目前以保守治療為主。在腸道癥狀發(fā)作期患者應(yīng)臥床休息,進(jìn)食富含營養(yǎng)的流食,可用抗生素控制感染,全身癥狀嚴(yán)重時(shí)可用糖皮質(zhì)激素緩解癥狀?？谇痪植靠捎寐燃憾?、西帕依固齦液漱口,結(jié)合外用重組人表皮生長因子等。嚴(yán)重者可局部注射曲安奈德或潑尼松龍以緩解癥狀。
1.3.2 PCG PCG又名漿細(xì)胞齦炎、漿細(xì)胞齦口炎,是良性、炎癥肉芽腫性病變,組織特征為肉芽腫并有大量密集的成熟漿細(xì)胞浸潤,不同于漿細(xì)胞肉瘤。病因不明,可能是一種超敏反應(yīng),而又區(qū)別于普通的菌斑性齦炎。PCG臨床表現(xiàn)為牙齦鮮紅、增生腫大、極易出血,在臨床上與白血病、HIV感染、盤狀紅斑狼瘡、瘢痕性類天皰瘡相似,必須通過血液檢查來區(qū)分,所以早期的正確診斷對PCG的治療至關(guān)重要[19]。
PCG的鑒別診斷非常重要。 由于缺乏皮膚損害、無Nikolsky征象,大多數(shù)皮膚黏膜疾病被排除。患者對牙周初步治療的反應(yīng)性差時(shí),應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行組織活檢以確診。
PCG的治療主要為去除可疑的過敏源,同時(shí)進(jìn)行牙周系統(tǒng)治療,必要時(shí)行牙齦修整術(shù)。
1.3.3 WG WG是一種壞死性肉芽腫性血管炎（granulomatosis with polyangitis,GPA）,屬自身免疫性疾病,罕見,在中國發(fā)病率至少為1.94/10萬人[20]。WG主要侵犯上、下呼吸道和腎臟,臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭,還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。據(jù)報(bào)道[21]有10%~62%的病例累及口腔,表現(xiàn)為非典型的牙齦增生或潰瘍性損害,有人稱之為顆粒狀增生性齦炎或“草莓狀齦炎”?？谇粨p害常被忽視,卻可能是WG的首發(fā)癥狀[22],其中首發(fā)于牙齦的約占5%~6%[21]。
有研究[23]認(rèn)為,未經(jīng)治療的WG患者預(yù)后很差,90%以上可能會在2年內(nèi)死亡,死亡原因通常是呼吸衰竭和（或）腎功能衰竭。所以,早期診斷、早期治療對WG預(yù)后意義重大。WG的臨床診斷應(yīng)重視口腔損害-牙齦增生或壞死性肉芽腫性潰瘍、潰瘍深大且無明顯疼痛,仔細(xì)詢問病史,憑借WG典型的臨床表現(xiàn)——上呼吸道病變、肺部病變及腎炎三聯(lián)征,并結(jié)合病理檢查或抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（antineutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA）的血清學(xué)檢查以確診,組織病理表現(xiàn)為壞死性血管炎和肉芽腫性炎癥。
WG一般采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療方案即可取得良好控制。對于某些難治性WG,在對上述治療方案反應(yīng)性差或有明顯不良反應(yīng)時(shí),可以試用腫瘤壞死因子-α拮抗劑類的生物制劑（依那西普等）治療,可能會取得良好療效[24] 。口腔局部治療同CD。
2、以牙齦出血為主的牙齦損害
少數(shù)牙齦出血是全身性疾病在口腔中的表現(xiàn),若牙齦出血經(jīng)常規(guī)牙周治療后未緩解,或炎癥程度與出血情況不相符,需考慮是否存在全身因素,包括血液疾病、肝腎功能異常、高血壓、服用抗凝藥物等。以下就危險(xiǎn)性高、容易誤診的全身系統(tǒng)性疾病歸納其臨床特征和診斷要點(diǎn)。
2.1 白血病
白血病是一種常見的惡性血液系統(tǒng)疾病 ,發(fā)病率大約6.7/10萬[25],各型白血病均可出現(xiàn)口腔損害,其中以急性髓系白血病最常見。常見的全身癥狀有乏力、發(fā)熱、感染、皮膚及黏膜出血、骨關(guān)節(jié)痛[26,27]。白血病的常見口腔表現(xiàn)包括自發(fā)性牙齦出血、牙齦腫脹、口腔潰瘍、瘀斑,還可出現(xiàn)牙齦壞死、牙周炎、牙齒松動、牙痛等。Lynch和Ship[28]歷時(shí)10年對155例白血病患者的研究顯示：瘀斑或出血（56%）、潰瘍（53%）和牙齦增大（36%）是白血病最常見的首發(fā)臨床表征,在后期最常見的口腔表征為出血或瘀斑,而且急性白血病伴發(fā)出血傾向或瘀斑的患者生存時(shí)間短于無出血傾向及瘀斑的患者。牙齦病損的特征表現(xiàn)為松軟水腫易出血[29]或明顯增生腫大,病變波及牙間乳頭、邊緣齦和附著齦,外形不規(guī)則,表面光亮。牙齦過度生長可能會不同程度地覆蓋牙齒而妨礙口腔的基本功能和美觀[30]。
牙齦是白血病常波及的部位之一,很多患者因牙齦出血和牙齦腫脹而就診。若患者表現(xiàn)出典型的白血病臨床癥狀,切忌行牙齦手術(shù)和活檢,應(yīng)及時(shí)做血細(xì)胞分析及血涂片檢查,也可借助骨髓檢查做出明確診斷。
白血病需轉(zhuǎn)診至內(nèi)科,與血液科醫(yī)生密切配合治療?？谇徊p以保守治療為主,牙齦出血應(yīng)壓迫止血和藥物止血,全身情況允許時(shí)可行簡單潔治術(shù),但要避免組織創(chuàng)傷,同時(shí)應(yīng)進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo),加強(qiáng)口腔護(hù)理。
2.2 AIDS
AIDS是由HIV感染引起的CD4+T淋巴細(xì)胞減少為特征的進(jìn)行性免疫功能缺陷,并繼發(fā)各種機(jī)會性感染、惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。據(jù)統(tǒng)計(jì),截至2011年底,我國現(xiàn)存活感染者和患者約78萬人,且呈上升趨勢[17]。大多數(shù)HIV感染者會出現(xiàn)各種口腔損害,甚至有些出現(xiàn)于感染早期。常見的牙周組織病變有：1）自發(fā)性牙齦出血或刷牙后出血,口腔局部治療無效;2）牙齦線形紅斑,常表現(xiàn)為牙齦緣明顯的火紅色線狀充血帶,界限清楚;3）急性壞死性牙齦炎、牙周炎,短期內(nèi)出現(xiàn)牙齦潰瘍、壞死,牙槽骨破壞,伴明顯疼痛。
當(dāng)患者以“牙齦出血”或“牙周炎”就診時(shí),要準(zhǔn)確判斷病損特征——牙齦線性紅斑、牙齦出血、壞死性齦炎,仔細(xì)檢查口腔其他部位,確定是否伴發(fā)白色念珠菌病、毛狀白斑、Kaposi肉瘤等表現(xiàn),并仔細(xì)詢問病史。若懷疑為HIV感染應(yīng)要求患者做HIV檢查（HIV抗體檢測最常用）,輔以免疫功能檢查（外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)等）。受檢血清初篩試驗(yàn)陽性,確診試驗(yàn)陽性者即可診斷為HIV感染。
一經(jīng)確診,應(yīng)轉(zhuǎn)入傳染病中心治療。口腔病損可對癥治療,進(jìn)行常規(guī)潔治刮治術(shù),操作時(shí)應(yīng)動作輕柔,術(shù)后用0.12%~0.2%氯己定含漱液沖洗或含漱;全身給以抗菌藥,首選甲硝唑。
2.3 特發(fā)性血小板減少性紫癜
造血系統(tǒng)疾病,如白血病、血友病、再生障礙性貧血可引起牙齦出血,但都有明顯的全身癥狀,牙齦或口腔黏膜出血是臨床表現(xiàn)之一,尤其是急性白血病和再生障礙性貧血往往表現(xiàn)為急性病程,相對而言,特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）更易被忽視,應(yīng)提高警惕。
ITP是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病,血小板計(jì)數(shù)一般低于100 000 μL-1。ITP發(fā)病率低,成年人發(fā)病率（1.6~3.9）/10萬,患病率約50/10萬人,以女性和老年人居多[31,32]。ITP可無臨床癥狀或伴有瘀點(diǎn)、瘀斑等輕微癥狀緩慢發(fā)展,也可表現(xiàn)為急性嚴(yán)重出血[33]。牙齦自發(fā)性出血常為本病的早期表現(xiàn),且出血量大、持續(xù)時(shí)間長、不易止住,刷牙、吮吸、潔牙、拔牙或輕微外傷會加重出血[17]。一般來說,ITP患者在血小板計(jì)數(shù)超過50 000 μL-1時(shí)無癥狀[34],但有文獻(xiàn)[35]報(bào)道,自發(fā)性牙齦出血患者血液學(xué)檢查除血小板數(shù)量（2 000 μL-1）外其他指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。一些嚴(yán)重的ITP（血小板低于10 000 μL-1）無出血表現(xiàn),可能與抗體對血小板的破壞導(dǎo)致幼稚血小板產(chǎn)生增加有關(guān)[34]。因此,ITP更易漏診和誤診。
ITP診斷和鑒別診斷需特別強(qiáng)調(diào)病史、體格檢查、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血涂片檢查和自身抗體篩查的重要性[36]。根據(jù)病史,牙齦自發(fā)出血、廣泛出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟,多次檢驗(yàn)血小板減少、脾不大、出血時(shí)間長、血塊收縮不良等即可作出診斷[17]。
ITP需要轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)行全身治療?？谇痪植恳员Ｊ刂委煘橹?牙齦出血者可用牙周塞治劑、吸收性明膠海綿、紗布壓迫止血,或用腎上腺素、凝血酶、云南白藥等藥物,或注射維生素K1、K3等止血?jiǎng)?嚴(yán)重者可縫合止血。此外,要維護(hù)口腔衛(wèi)生,可用1%~3%過氧化氫等漱口劑含漱。
2.4 壞血病/維生素C缺乏癥
壞血病/維生素C缺乏癥是由于長期維生素C攝入不足導(dǎo)致的系統(tǒng)性疾病。最初發(fā)生于長時(shí)間海上航行的水手,長期缺乏維C導(dǎo)致牙周組織自發(fā)性出血和牙齦異常增大?，F(xiàn)代社會很少發(fā)生[37],因此患者初診時(shí)維生素C缺乏癥極易被忽略。偶有報(bào)道導(dǎo)致牙齦損害-牙齦出血或伴發(fā)牙齦增生肥大的維生素C缺乏病例[37,38,39],包括單純維C缺乏[37,38],也可合并代謝障礙及牙周炎癥[39],后者更因維C缺乏病因不明確、癥狀不明顯而增加了診斷難度。
典型的壞血病往往有明確病因且有典型的全身癥狀和口腔表征。全身癥狀有乏力、虛弱、厭食、營養(yǎng)不良、皮膚瘀斑及內(nèi)臟出血癥狀、骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛等。牙齦炎、牙齦出血糜爛是壞血病典型的口腔表征,也是疾病早期的突出表征,對疾病的早期診斷有指導(dǎo)意義。
壞血病可以多種方式呈現(xiàn),易被誤診而延誤病情,甚至危及生命[37]。因此,掌握壞血病可能引起的牙齦損害至關(guān)重要,需詳細(xì)詢問口腔及全身病史、藥物史、家族史以及飲食習(xí)慣,若已排除其他因素,可進(jìn)行血清抗壞血酸水平的測試（正常范圍,0.4~1.0 mg·dL-1）。血清抗壞血酸水平低于0.25 mg·dL-1證實(shí)患有壞血病[40]。壞血病的治療應(yīng)將牙周治療與?？浦委熛嘟Y(jié)合。
2.5 以牙齦出血為首發(fā)癥狀的鼠藥中毒
出現(xiàn)牙齦變化的中毒性疾病有鉛中毒（口內(nèi)金屬味、鉛線）、汞中毒（口內(nèi)金屬味、牙齦紅腫、汞線）、磷中毒（蒜樣口臭、牙齦炎、牙周炎）、鉍中毒（鉍線）、鉈中毒（牙齦糜爛、充血水腫）,這些中毒都可通過職業(yè)史、接觸史或藥物史及典型的臨床癥狀進(jìn)行診斷,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查即可確診。有文獻(xiàn)[41]報(bào)道1例鼠藥中毒患者以牙齦出血為首發(fā)癥狀,病史、體格檢查及血常規(guī)檢查均無明顯異常,癥狀輕,發(fā)病緩慢,故未予重視,單純考慮為牙齦炎癥引起的局部出血,導(dǎo)致后期病情發(fā)展嚴(yán)重出現(xiàn)皮膚瘀斑、血尿,最終確診為鼠藥中毒。因此,在牙周病的診斷過程中應(yīng)加強(qiáng)與此類中毒性疾病的鑒別診斷。
3 以潰瘍/糜爛為主的牙齦損害
3.1 剝脫性齦病損
剝脫性齦病損是臨床較常見的齦組織疾病,臨床特征為牙齦鮮紅、光亮或表皮剝脫糜爛,也可出現(xiàn)水皰、水腫或腫脹、齦潰瘍、創(chuàng)面易出血等癥狀,局限于齦組織,常出現(xiàn)在唇頰側(cè)牙齦。常見的疾病有類天皰瘡、扁平苔蘚、天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、齦變性以及剝脫性齦炎,根據(jù)臨床特征及病理特點(diǎn)可做出鑒別診斷（表2）[1]。所有剝脫性齦病損都要注意消除局部刺激因素,仔細(xì)施行牙周潔治刮治,保持口腔衛(wèi)生。制定詳細(xì)治療計(jì)劃,綜合局部和全身治療減緩疾病進(jìn)展。
3.2 粒細(xì)胞缺乏癥
粒細(xì)胞缺乏癥指外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于2.0×109 L-1,中性粒細(xì)胞絕對值低于0.5×109 L-1的一類病癥,發(fā)病急促,病死率高達(dá)7%~10%[42]。粒細(xì)胞缺乏癥往往伴隨疲乏、頭暈、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛等非特異性癥狀,口腔病損是粒細(xì)胞缺乏癥的重要診斷依據(jù),口腔黏膜是粒細(xì)胞缺乏癥的好發(fā)部位,而且可能是首發(fā)部位[42],最常見表現(xiàn)為潰瘍、嚴(yán)重的牙齦炎和牙周炎[43]。牙齦可出現(xiàn)多處潰瘍或者壞死,并且容易累及腭和扁桃體,應(yīng)注意全面檢查。先天性粒細(xì)胞缺乏癥少見,曾有文獻(xiàn)[44]報(bào)道1例重型先天性中性粒細(xì)胞缺乏癥伴牙周損害,患者雖年幼但牙周破壞嚴(yán)重且進(jìn)展迅速,導(dǎo)致牙齒早失。
當(dāng)患者以牙周損害為主訴來就診時(shí),應(yīng)根據(jù)上述典型的口腔表征詳細(xì)詢問病史、藥物史,認(rèn)真考慮全身系統(tǒng)性因素,通過血象和骨髓象檢查結(jié)果進(jìn)行確診。
短時(shí)間內(nèi)提高粒細(xì)胞數(shù)量及防治感染是治療粒細(xì)胞缺乏癥的關(guān)鍵。牙周醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教,黏膜病損處可采用2.5%~3%的過氧化氫和2%氯己定交替沖洗,在潰瘍面上涂粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor,G-CSF）[45];患者全身情況耐受時(shí)（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.5×109 L-1）,擇期行齦上潔治及齦下刮治,減少感染,進(jìn)而轉(zhuǎn)入牙周維護(hù)治療[46]。
3.3 口腔牙齦結(jié)核病
結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌侵犯引起的慢性消耗性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì),中國有結(jié)核患者450萬人,肺外結(jié)核占全部結(jié)核的10%~20%[47],發(fā)生于口腔的結(jié)核僅占結(jié)核病例的0.1%~5%[48]?？谇唤Y(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵犯黏膜引起的慢性感染疾病,發(fā)病率較低,臨床癥狀不典型,常表現(xiàn)為無復(fù)發(fā)史的長期不愈的潰瘍,可發(fā)生在口腔黏膜任何部位,也可伴發(fā)牙齦廣泛性增生,所以誤診和漏診的可能性極大,曾有文獻(xiàn)[49]報(bào)道在1組132例口腔頜面部結(jié)核的分析中,首次診斷與最終診斷符合率僅為22.72%（30/132）。
發(fā)生在牙齦的結(jié)核易被誤診為慢性牙周炎[50],其中,單純表現(xiàn)為牙齦增大的原發(fā)性結(jié)核病極為罕見,可綜合發(fā)熱,乏力,食欲不振和體重減輕的病史予以初步診斷[51]?？谇唤Y(jié)核損害的確診需經(jīng)組織病理學(xué)檢查,可見典型的結(jié)核結(jié)節(jié)-中央為干酪樣壞死,其外周圍繞上皮樣細(xì)胞,最外層為淋巴細(xì)胞浸潤。若取材部位不佳或患者病損不典型,病理檢查無法得出明確的診斷時(shí),首選胸片輔助檢查,因絕大部分的口腔結(jié)核繼發(fā)于肺部結(jié)核。結(jié)核史或結(jié)核接觸史、結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)、細(xì)菌學(xué)檢查均有助于口腔結(jié)核病的診斷。此外,結(jié)核病也屬于AIDS常見的機(jī)會性感染,而結(jié)核分枝桿菌感染也會加速HIV感染的進(jìn)程,應(yīng)引起足夠重視[52]。口腔結(jié)核一旦確診,應(yīng)轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進(jìn)行治療。
3.4 外陰-陰道-牙齦綜合征
外陰-陰道-牙齦綜合征（vulvovaginal-gingival syndrome,VVGS）是一種黏膜糜爛型扁平苔蘚。外陰、陰道及口腔黏膜發(fā)生慢性炎癥性紅斑和糜爛,部分患者終末期出現(xiàn)外陰結(jié)構(gòu)破壞、陰道狹窄和口腔黏膜纖維化。曾有調(diào)查[53]顯示：VVGS在扁平苔蘚中的發(fā)病率為12.7%（16/126）。因受累的口腔黏膜以牙齦多見,且病情復(fù)雜,病程緩慢,預(yù)后較差,需引起高度重視。
VVGS的牙齦病損呈帶狀紅斑,局限或廣泛地分布于游離齦及附著齦,因上皮剝脫而呈糜爛外觀,局部腫脹使前庭的齦溝變淺,觸痛明顯,刷牙易出血。雙側(cè)頰黏膜亦常受累,偶見于舌、硬腭、唇及口底黏膜等部位[54,55]。外陰常表現(xiàn)為邊界清晰、分布對稱的糜爛性紅斑。陰道首發(fā)癥狀為性交疼痛和性交后出血,口腔、外陰和陰道損害可先后或同時(shí)發(fā)生。VVGS患者常合并皮膚和指（趾）甲的扁平苔蘚改變[56]。VVGS并非罕見,一方面因未綜合考慮不同部位的體征,另一方面VVGS初發(fā)常只累及一兩處黏膜（如口腔或外陰）,不易在早期確診[56]。VVGS診斷標(biāo)準(zhǔn)為外陰、陰道和口腔黏膜均具有紅斑糜爛等扁平苔蘚的臨床表現(xiàn),且至少1個(gè)部位的受累黏膜活檢標(biāo)本符合扁平苔蘚的組織病理學(xué)特征[57]。VVGS應(yīng)轉(zhuǎn)至黏膜科或皮膚科進(jìn)行治療,早期恰當(dāng)治療可緩解癥狀并阻止瘢痕形成。一些研究表明,牙周治療可以改善與扁平苔蘚有關(guān)的臨床癥狀,減輕不適。因此,建議患者行常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療及后續(xù)的牙周維護(hù)治療。
綜上所述,伴發(fā)牙齦病損或以牙齦病損為首發(fā)癥狀的、容易被誤診為牙周病的疾病大致可分為伴發(fā)牙齦增生、牙齦出血及牙齦潰瘍/糜爛3類,很多疾病伴發(fā)的牙齦損害往往不是單一損害,如白血病、壞血病既可引起牙齦增生又可引起牙齦出血,原發(fā)性口腔結(jié)核病既可引起牙齦潰瘍性損害又可引起牙齦增生,此類病癥更容易誤診為牙周疾病。故除了掌握牙周病的臨床特點(diǎn),必須熟悉侵犯牙齦組織的其他疾病的特點(diǎn),特別對首發(fā)于牙齦組織的其他系統(tǒng)疾病盡早作出正確診斷,及時(shí)轉(zhuǎn)入相關(guān)科室或醫(yī)院進(jìn)行治療。
4、參考文獻(xiàn)（略）
