牙列缺損伴重度磨耗使正中牙合位喪失，咬合垂直距離降低嚴重者可影響咀嚼功能和面容，甚至可出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，降低患者生活質(zhì)量，對此類患者在正中牙合位進行咬合重建可獲得滿意療效。筆者報道1例口腔條件差，正中牙合位無牙合接觸，息止牙合間隙6mm，用固定-活動-種植義齒聯(lián)合進行咬合重建修復(fù)的病例。
臨床資料
患者，女，43歲，于2010年10月26曰來口腔門診部就診。
主訴：“上頜假牙脫落1d，咀嚼無力，牙齒不美觀”。
檢查：上前牙樹脂固定修復(fù)，松動。11、12、13、16、21、22、23、24、25、32、36、44、45殘根，叩痛(+)，1度松動。26、31、37、46、47缺失，牙槽嵴較豐滿。14、15、17、27、33、34、35、41、42、43齲齒，叩痛(-)，松動(-)。正中牙合位無牙合接觸，咬合垂直距離降低，息止牙合間隙6mm，張口度正常，無顳下頜關(guān)節(jié)彈響及觸痛，牙石I度，齦緣紅腫(圖1～6)。全景片示所有殘根根尖有透光區(qū)，多數(shù)牙牙槽骨水平吸收約根長的1/4～1/3，可利用牙槽骨高度：16為12.5mm，24為14.9mm，26為11.0mm(圖7)。關(guān)節(jié)片未見明顯異常(圖8)。
診斷：①上頜不良修復(fù)體，②上下牙列缺損，③慢性牙周炎，④14、15、17、27、33、34、35、41、42、43齲齒，⑤11、12、13、16、21、22、23、24、25、32、36、44、45殘根。治療過程：術(shù)前拍全景片，關(guān)節(jié)片，取研究模，照數(shù)碼像，簽署知情同意書。潔牙，拔除11、16、22、24、25、36、44、45殘根。14、15、17、27、33、34、35、41、42、43用FiltekZ350納米樹脂(3M公司，美國)充填。膠托可摘局部義齒升高咬合4mm，重新建立新的頜位關(guān)系(圖9)。
12、13、21、23根管治療后行冠延長術(shù)和纖維樁樹脂核烤瓷橋修復(fù)，32根管治療后鑄造鈷鉻樁核烤瓷冠修復(fù)。種植體采用Dentium種植體(Dentium公司，韓國)。16植入直徑4.8mm、長度10mm的種植體，24、26植入直徑4.3mm、長度10mm的種植體。種植手術(shù)時同期拔除11及行12、13、21冠延長術(shù)(圖10～11)。種植術(shù)后5個月X線片檢查確定覆蓋螺絲的位置及骨的愈合情況，表面麻醉下用SIROLaser激光治療儀(Sirona公司，德國)切除16、24、26牙齦，選擇齦蓋切除程序，工作頭選直徑320μm，光纖功率4W，連續(xù)模式。切割過程中拿握好支點及手柄的角度，保證切割后的牙齦組織邊緣連續(xù)、圓滑(圖12～13)，暴露并取出覆蓋螺絲，上愈合基臺，3周后形成良好的齦袖口，取模制作修復(fù)體。1周后臨時粘固上頜烤瓷冠橋，戴下頜鑄造支架可摘局部義齒(圖14～21)。
1個月后用Fuji玻璃離子水門汀(GC公司，曰本)永久粘固上頜烤瓷冠撟。修復(fù)后1年復(fù)查，患者訴義齒咀嚼、發(fā)音功能良好，舒適美觀，無壓痛。檢查：口腔衛(wèi)生良好，牙齦正常，種植體穩(wěn)固，咬合良好(圖22～26)。X線片示：16、24、26種植體頸部無明顯骨吸收，顳下頜關(guān)節(jié)維持原有狀態(tài)(圖27～28)。
討論
對口腔條件差、咬合垂直距離低、需要進行咬合重建的患者，因治療方法多，療程長，費用高，為患者制定個性化的系列治療方案時應(yīng)考慮患者的年齡、主觀要求、經(jīng)濟條件、配合情況、美觀、功能、固位、牙周支持能力及游離端缺失牙等因素。告知患者每種方案的步驟、時間、費用及可能的風險，簽署知情同意書。該患者口腔衛(wèi)生差，殘根13顆，齲齒10顆，缺失牙5顆。修復(fù)后應(yīng)加強口腔衛(wèi)生宣教工作，使用軟毛牙刷和高檔微磨料的牙膏，采用改良Bass刷牙法，用沾有洗必泰的牙刷、牙線、牙間隙刷清除菌斑及食物殘渣，避免種植體周圍炎的發(fā)生。種植二期手術(shù)可用手術(shù)刀、電刀及激光進行，手術(shù)刀切割軟組織時組織細胞被擠壓、割開，術(shù)中出血不可避免，創(chuàng)口愈合以形成瘢痕組織為特征。而激光頭經(jīng)過部位的細胞蒸發(fā)、氣化，切割時毫無阻力，切跡整齊、精確、無出血、對組織的機械創(chuàng)傷小，可防止局部感染，切口愈合快。
在表面麻醉下用激光切除16、24、26牙齦，暴露并取出覆蓋螺絲，安放愈合基臺，操作簡単，安全有效。術(shù)中不出血，視野清晰，切割精確，手術(shù)時間短。術(shù)后無疼痛及腫脹，可立即飲食，切口愈合快，患者感覺更舒適。咬合重建修復(fù)是指用修復(fù)方法對牙列的咬合狀態(tài)進行改造和重新建立，包括全牙弓牙合面再造、頜位改正、合適垂直距離的恢復(fù)及正常牙合關(guān)系的重建，通過咬合重建修復(fù)可以去除病理性牙合因素，改善咬合功能，有利于顳下頜關(guān)節(jié)功能健康，緩解咀嚼肌功能障礙;改變咬合垂直距離過低引起的衰老面容;開辟修復(fù)間隙;改善多數(shù)牙的顏色和形態(tài)。
其要點有：①重新建立新的頜位關(guān)系，找到穩(wěn)定正確的牙尖交錯位，確定正確的垂直距離高度。該患者息止牙合間隙6mm，用上下頜可摘局部義齒升高咬合4mm，調(diào)磨16、24、26基托組織面，使之離開黏膜約2mm，以免咀嚼時壓迫種植體使其松動;②調(diào)整咬合接觸，適應(yīng)新的頜位關(guān)系，建立能為患者接受的前牙切導(dǎo)斜面，消除后牙牙合干擾。該患者戴用可摘局部義齒經(jīng)過兩個月的反復(fù)修正、調(diào)改合適后再戴用4個月才進行永久修復(fù);③從過渡義齒到永久修復(fù)，在維持現(xiàn)有咬合垂直距離和咬合關(guān)系的前提下分段完成永久修復(fù)體，或在準確記錄咬合垂直距離、面弓轉(zhuǎn)移牙合平面前提下一次性印模，在可調(diào)牙合架上完成修復(fù)體制作。暫時性牙合墊起關(guān)鍵作用，其牙合面平整無解剖形態(tài)，與對頜牙均勻點接觸，厚度2～4mm，戴3～6個月，應(yīng)循序漸進，定期調(diào)整頜關(guān)系及垂直距離，形成舒適和理想的頜位關(guān)系。
患者感覺舒適，咀嚼功能恢復(fù)良好，外形美觀。在進行咬合重建時應(yīng)遵循兩大原則。其一是建立穩(wěn)定的靜態(tài)咬合接觸，使咬合力能夠有效地分散至多個方向;其二是建立協(xié)調(diào)一致的牙合曲線以及牙尖斜面等咬合引導(dǎo)結(jié)構(gòu)，使咀嚼時下頜能夠沿上頜牙的引導(dǎo)結(jié)構(gòu)進行流暢、自如的運動。因天然牙與種植牙的生理動度不一樣，受到過大牙合力時牙周膜的黏彈性可大大緩沖牙合力，而種植牙可造成骨的微骨折，進而出現(xiàn)骨吸收及上部結(jié)構(gòu)的破壞。故應(yīng)在輕咬時天然牙有接觸，種植牙無接觸，緊咬時種植牙有接觸。
種植體在后牙區(qū)，應(yīng)設(shè)計為尖牙保護牙合，修復(fù)體在正中牙合時功能尖與相對應(yīng)的窩有1mm的自由活動空間，為面的咬合接觸，磨牙的功能尖盡量接近基臺的正上方，側(cè)方牙合時脫離接觸。適當減徑，降低牙尖斜度，以減少種植體受到的扭力，有利于種植體的長期穩(wěn)定。該患者口內(nèi)多種修復(fù)體共存，咀嚼時不同的修復(fù)體其動度不一樣，材料磨耗不一樣，應(yīng)避免咀嚼過硬食物，定期調(diào)改修復(fù)體的牙合面接觸形態(tài)，使之與對牙合牙有廣泛、穩(wěn)定、多點接觸，及時重襯可摘局部義齒，實現(xiàn)咬合的均衡與平衡。總之，對于口腔條件差，咬合垂直距離降低，需要進行咬合重建的患者，治療的目的是改善咀嚼功能和外觀，同時要延續(xù)牙齒咬合與咀嚼系統(tǒng)其他組成部分的協(xié)調(diào)性，避免因牙合關(guān)系的變化造成咀嚼肌緊張、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等醫(yī)源性疾病。良好的溝通，慎重的選擇，恰當?shù)脑O(shè)計，精準的制作，到位的隨訪才能獲得長期穩(wěn)定的療效。
來源于口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)
