根管治療技巧提示

根管解剖的提示

根管形態(tài)大多不規(guī)則，可稱之為一個(gè)系統(tǒng)，錯(cuò)綜復(fù)雜。

打個(gè)比方，根管橫斷面形態(tài)就如同人的眼睛，分“黑眼球”、“白眼球”以及“眼角”區(qū)（圖1）。很多醫(yī)師在進(jìn)行根管治療時(shí)，只預(yù)備了“黑眼球”的位置，而“白眼球”、“眼角”區(qū)未行預(yù)備，致使根管治療不徹底而后續(xù)出現(xiàn)問(wèn)題。實(shí)際上，根管形態(tài)大多非圓形，而是扁圓形，且在不同水平的斷面，形態(tài)亦可能不同，這對(duì)器械造成一定的挑戰(zhàn)。因此，在根管治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)該在腦海中出現(xiàn)根管橫斷面的“眼睛”形狀，在主要通道預(yù)備好后，不要忘記使用鎳鈦銼或超聲器械將根管的邊角清掃干凈，有時(shí)還要輔助使用EDTA等行化學(xué)預(yù)備。在此強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，關(guān)于根尖孔的位置，實(shí)際上其一般不在解剖學(xué)上的牙根頂端，而在一旁，如果根充后行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)根充材料與根尖平齊，則大多為超填。

管型的4種基本形態(tài)如圖2所示，對(duì)于扁型根管，存在壁切穿風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)備死角存在，應(yīng)予以注意，但若發(fā)生器械折斷時(shí)，也便于形成旁路將分離的器械取出。

根尖片分析

臨床上，我們往往借助X線片判斷根管充填質(zhì)量好壞，或推測(cè)根尖病變的位置和大小。但要說(shuō)明的是，X線片只是現(xiàn)象而不是真相。我們只能通過(guò)現(xiàn)象推測(cè)真相，通過(guò)癥狀推測(cè)真相，根尖片并不一定準(zhǔn)確，而錐形束CT（CBCT）因?yàn)榉直媛瘦^高而相對(duì)可靠。在CBCT連續(xù)斷層圖像上，如果根管的影像時(shí)而清楚，時(shí)而模糊，則提示根管形態(tài)上下有變，治療時(shí)要注意。根管治療時(shí)，若根尖封閉、根管邊角預(yù)備不徹底或恰好有側(cè)支根管存在，即使影像學(xué)顯示根管充填較好，但治療后，患者遠(yuǎn)期仍會(huì)出現(xiàn)因疼痛再治療的風(fēng)險(xiǎn)。

器械的選擇

每位患者的牙根形態(tài)各異，但根管預(yù)備一般均從10號(hào)器械開(kāi)始，從小號(hào)到大號(hào)，逐號(hào)擴(kuò)大，但即便如此，對(duì)于某些根管也可能會(huì)出現(xiàn)器械橫斷面遞增梯度稍大的問(wèn)題，馬尼公司推出的D銼系統(tǒng)，除了常規(guī)梯度型號(hào)，還有中間型號(hào)可選，方便使用。

對(duì)于細(xì)小彎曲根管，在充分開(kāi)髓得到直線通路后，對(duì)細(xì)小根管根尖探查的器械一般有以下3個(gè)要求：細(xì)、依從性好、尖端有一定硬度。

較細(xì)的有08、10型號(hào)器械，其均有國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)組織（ISO）標(biāo)準(zhǔn)器械、C或C+銼、D銼等，其中C銼、D銼均是針對(duì)ISO器械的改進(jìn)器械，二者特點(diǎn)如下。

C銼：尖端4mm經(jīng)過(guò)特殊處理，更堅(jiān)硬，用于刺穿；與K銼相同，橫斷面為四角形（圖3A），尖端銳利且錐度較大，不容易變形，后段為01錐度；與K銼相比，垂直力傳導(dǎo)好，不易彎曲，較硬。因此在根管有彎曲時(shí)，C銼應(yīng)慎用。

D銼：與C銼材質(zhì)相同，刃更少，切割阻力較小，較柔軟，依從性相對(duì)好；更順滑，但切割效率稍低，擴(kuò)展時(shí)需時(shí)較多；橫截面外形為圓形+直邊形（圖3B）；D銼可用于各種形態(tài)根管的預(yù)備，尤其在對(duì)彎曲的根管預(yù)備時(shí)，更顯優(yōu)勢(shì)。

器械折斷的考慮

手動(dòng)和機(jī)用擴(kuò)大器械均可發(fā)生折斷。

一般擴(kuò)大器用于穿通根管、探查通路，而根管銼用于擴(kuò)大根管。有試驗(yàn)研究顯示，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)擴(kuò)大器，平均旋轉(zhuǎn)780°可發(fā)生器械折斷；逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)，則平均旋轉(zhuǎn)350°即可發(fā)生折斷。究其原因，擴(kuò)大器和根管銼均為逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)成型（從尖端向柄端方向看），逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)為緊螺旋，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)為解螺旋。因此，在根管治療時(shí)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)后退時(shí)更易發(fā)生器械折斷。此外，根管銼螺旋較擴(kuò)大器更緊密，操作不慎更易發(fā)生折斷，應(yīng)予以注意。

在根管探查時(shí)，一般采取的手法是下探提拉，或伴隨正旋進(jìn)手法。根管預(yù)備時(shí)當(dāng)使用平衡力法時(shí)動(dòng)作要輕柔，且最好使用新器械。根管預(yù)備要求為：根管上段形成便宜形態(tài)、接近根尖

孔處形成保持形態(tài)、根尖孔處應(yīng)形成抵抗形態(tài)（見(jiàn)圖4）

《根管治療技術(shù)指南》摘讀

中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)于2004年討論并發(fā)布了根管治療技術(shù)的操作規(guī)范和質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）。該規(guī)范發(fā)布后，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)在廣泛征求意見(jiàn)、參考相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)并結(jié)合業(yè)內(nèi)對(duì)編寫技術(shù)指南相關(guān)要求的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)反復(fù)討論、補(bǔ)充和修訂，形成了《根管治療技術(shù)指南》，2014年5月發(fā)表于《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》，供口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范使用根管治療系列技術(shù)時(shí)參考。

在此，我們還是強(qiáng)調(diào)“讓根管治療更和諧”，口腔醫(yī)師應(yīng)以根管治療規(guī)范化操作指南為參考，一步一步、腳踏實(shí)地做好根管治療。

特別強(qiáng)調(diào)其中幾點(diǎn)：

①關(guān)于疼痛控制，局部麻醉是常用和有效的根管治療疼痛控制技術(shù)，包括神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、骨膜上浸潤(rùn)麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。在注射麻藥進(jìn)針時(shí)，應(yīng)先推注再進(jìn)針，邊推注邊進(jìn)針，以最大程度降低患者疼痛感。

②關(guān)于牙體預(yù)備，去凈齲壞組織和冠部不良修復(fù)體，適當(dāng)磨低高陡及薄弱的牙尖，防止治療過(guò)程中牙齒劈裂。

③關(guān)于冠方封閉，在兩次就診的間隔需使用可靠的封閉性材料對(duì)髓腔進(jìn)行暫時(shí)充填。對(duì)于暫封物易脫落的情況，建議使用玻璃離子水門汀或復(fù)合樹(shù)脂材料。

④關(guān)于根管沖洗，應(yīng)既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和沖洗液超出根尖孔，并避免刺激根尖周組織。常用的沖洗劑有0.5%~5.25%次氯酸鈉及0.2%~2%氯己定等。

小貼士：根充糊劑常用的有Vitapex和MTA等

Vitapex

Vitapex根充糊劑由碘仿、氫氧化鈣、聚硅氧烷油成分組成。其中碘仿和氫氧化鈣是活性成份，碘仿有X線阻射性，可以觀察其充填情況和日后觀察變化，同時(shí)具有防腐性能；氫氧化鈣具有抗菌和抑菌性，可以促進(jìn)根尖部的牙骨質(zhì)增生，誘導(dǎo)根尖部硬組織繼續(xù)發(fā)育形成；聚硅氧烷油是賦形劑，可以使材料易于到達(dá)理想部位而發(fā)揮作用；藥物送處根尖孔可以較快地吸收。糊劑具有強(qiáng)堿性和鈣離子效應(yīng)，可以直接殺菌和抑菌，促進(jìn)堿性磷酸酶的活性，促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化形成，無(wú)癥狀的觀察時(shí)間為3個(gè)月。

MTA（三氧化物礦物聚合物）

MTA根充糊劑主要成分為鋁酸三鈣、硅酸三鈣、硅酸二鈣、氧化硅、氧化鈣、氧化鉍、二水硫酸鈣以及一些微量元素。經(jīng)中子探測(cè)微量分析發(fā)現(xiàn)鈣離子和磷離子組成。在潮濕環(huán)境中大約4小時(shí)凝固，具有良好的生物相容性、封閉性，能有效的促進(jìn)根尖硬組織再生，有一定的抗菌性和抑菌性。其可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的分泌，調(diào)節(jié)酶活性的表達(dá)，促進(jìn)病變的愈合。但不足之處在于一旦填入硬固后不容易取出。

（本文由《今日口腔》記者喬朋艷根據(jù)趙奇主任醫(yī)師講座整理，趙奇主任醫(yī)師審核）

專家簡(jiǎn)介

趙奇 主任醫(yī)師

趙奇，北京大學(xué)口腔醫(yī)院第一門診部主任醫(yī)師。

專業(yè)特長(zhǎng)：常見(jiàn)和疑難牙體、牙髓、根尖周疾病的診治；牙齒美學(xué)粘接修復(fù)；牙齒美白脫色治療術(shù)；顯微鏡下牙體、牙髓、根尖周病治療術(shù)；牙齒缺損的間接修復(fù)術(shù)（嵌體、全冠）；精細(xì)潔牙術(shù)。

來(lái)源： 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日口腔