[摘要] 根管預(yù)備時(shí)，采用單純機(jī)械預(yù)備方法無法完全去除根管內(nèi)感染，化學(xué)沖洗是消除根管內(nèi)感染不可或缺的步驟。理想的根管沖洗劑應(yīng)具備徹底清除玷污層、潤滑根管、有效殺菌、對組織無毒性且不損傷牙齒結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)?，F(xiàn)有的根管沖洗劑尚不能同時(shí)滿足上述所有要求。QMix是由乙二胺四乙酸（EDTA）、氯己定（CHX）和表面活性劑混合組成的根管沖洗劑。QMix能夠有效去除玷污層，殺菌性強(qiáng)且有持續(xù)的抗菌作用，細(xì)胞毒性小且生物相容性好，對牙本質(zhì)的著色淺，對牙本質(zhì)微硬度的影響小。此外，QMix還可以提高根管封閉劑的潤濕性且不影響其粘接性能。本文比較QMix與其他常用的根管沖洗劑（如次氯酸鈉、CHX、EDTA、SmearClear、MTAD等）在去除玷污層、對牙本質(zhì)作用、對根管封閉劑的影響、細(xì)胞毒性、抗菌作用等方面的作用特點(diǎn)，將目前對QMix的研究成果作一綜述。
[關(guān)鍵詞] 根管沖洗劑； QMix； 玷污層； 抗菌效果； 細(xì)胞毒性
根管治療的主要目標(biāo)是徹底清除根管中的細(xì)菌以及防止細(xì)菌的再次污染。已有研究[1]表明，單純機(jī)械預(yù)備方法無法完全去除感染，而化學(xué)沖洗是消除根管內(nèi)感染不可或缺的步驟。理想的根管沖洗劑應(yīng)具備徹底清除玷污層、潤滑根管、有效殺菌、對組織無毒性且不損傷牙齒結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，然而現(xiàn)有的根管沖洗劑尚不能同時(shí)達(dá)到這些要求。
次氯酸鈉（sodium hypochlorite，NaClO）是最常見的根管沖洗劑，盡管它有很強(qiáng)的抗菌和組織溶解作用，但對根尖周組織有毒性，會損害牙本質(zhì)微機(jī)械結(jié)構(gòu)，并且無法去除玷污層中的無機(jī)成分[2]。氯己定（chlorhexidine，CHX）具有抗菌性和組織親和力，也是常用的根管沖洗劑，但它缺乏組織溶解能力[3]。17%乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）是一種鈣離子螯合劑，可通過螯合作用使玷污層中的無機(jī)成分脫礦，但可以加重對健康牙本質(zhì)小管的腐蝕[4]。為達(dá)到更好的沖洗效果，通常將能夠溶解有機(jī)組織的NaClO和能夠使無機(jī)成分脫礦的螯合劑聯(lián)合使用。Qian等[5]對根管沖洗劑聯(lián)合使用的順序進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，先用NaClO然后再使用EDTA等具有脫礦作用的根管沖洗劑進(jìn)行二次沖洗時(shí)對靠近根管的牙本質(zhì)沒有腐蝕，而當(dāng)NaClO作為終末沖洗劑在脫礦沖洗劑之后使用時(shí)會導(dǎo)致牙本質(zhì)被顯著腐蝕。目前推薦的根管沖洗劑使用方案[6]為先使用0.5%~2.5%NaClO作為最初沖洗劑，再使用3%H2O2或15%~17%EDTA作為終末沖洗劑。
為了獲得更加理想的沖洗效果，研究人員不斷地改進(jìn)沖洗材料，并研制出多種新型根管沖洗劑。Hill[7]在EDTA中添加Cetavlon（一種陽離子表面活性劑），表面活性劑的加入降低了EDTA的表面張力，增強(qiáng)了其滲透能力，有利于EDTA與底物接觸，這種聯(lián)合試劑被稱為EDTAC。與EDTA相比，EDTAC能更好地清潔玷污層，開放牙本質(zhì)小管，同時(shí)其抗菌性也有所提高。在此基礎(chǔ)上，Khedmat等[8]進(jìn)一步研制出SmearClear，是由17%EDTA、西曲溴銨和表面活性劑組成的混合物，它在清除玷污層上的作用與14.3%EDTA相似，但螯合作用低于17%EDTA[9]。MTAD是3%四環(huán)素同分異構(gòu)體、4.25%檸檬酸和0.5%表面活性劑的混合物，已于2003年被用于牙髓治療，它能有效去除玷污層，對牙本質(zhì)腐蝕較弱，但會導(dǎo)致牙本質(zhì)紫紅色著色[10]。QMix由EDTA、CHX和表面活性劑混合組成，呈弱堿性，pH值為7.5~7.8[11]，最早由Pai等[12]用于根管沖洗的研究。本文通過比較QMix與上述其他根管沖洗劑在去除玷污層、對牙本質(zhì)的作用、對根管封閉劑的影響、細(xì)胞毒性、抗菌作用等方面的作用特點(diǎn)，將目前對QMix的研究成果作一綜述。
1，QMix去除玷污層的作用
根管機(jī)械預(yù)備后，根管壁上形成玷污層。玷污層呈顆粒狀，堅(jiān)硬且不規(guī)則，其成分包括牙本質(zhì)無機(jī)物碎片、成牙本質(zhì)細(xì)胞突起、牙髓組織、壞死組織、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物。玷污層會堵塞牙本質(zhì)小管，降低牙本質(zhì)滲透性，影響根管封閉劑的滲入，因此在根管充填前徹底清除玷污層是根管治療成功必不可少的條件。
1.1 QMix對玷污層有機(jī)組織的溶解能力
Arslan等[13]研究了幾種根管沖洗劑對有機(jī)組織的溶解能力。該研究使用金剛砂鉆分離實(shí)驗(yàn)牙的冠部和根部，用止血鑷將牙髓小心分離出來，通過測量根管沖洗劑作用前后牙髓組織的重量損失評估根管沖洗劑的溶解能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NaClO的溶解能力最強(qiáng)，QMix和CHX雖然具有較弱的組織溶解能力，但是單獨(dú)使用時(shí)不足以達(dá)到溶解壞死牙髓組織的目的，因而需要與最初沖洗劑NaClO聯(lián)合使用。
1.2 QMix對玷污層無機(jī)成分的脫礦作用
牙本質(zhì)中鈣磷比例的改變會影響牙本質(zhì)的滲透性、微硬度以及根管牙本質(zhì)的溶解度，同時(shí)也會影響根管封閉劑的密封性和粘接性。終末沖洗劑的脫礦作用受最初沖洗劑的使用時(shí)間和濃度的影響[11]，最初沖洗劑NaClO濃度的增加和使用時(shí)間的延長會增強(qiáng)終末沖洗劑QMix對牙本質(zhì)的脫鈣作用。QMix與EDTA的脫礦作用孰強(qiáng)孰弱尚未得出一致結(jié)論，這是由于現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)采用了不同濃度且作用時(shí)間不同的最初沖洗劑NaClO，同時(shí)終末沖洗劑的使用時(shí)間也不同所致。Ballal等[14]先用2.5%NaClO浸泡實(shí)驗(yàn)牙根1 min，再用7%馬來酸（maleic acid，MA）、QMix、17%EDTA分別浸泡1 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，QMix組鈣含量下降最多，QMix和MA組磷含量下降最多，此外，EDTA組碳含量下降最多，MA組氧含量下降最多，QMix和MA組鎂含量下降最多。Aksel等[11]先用2.5%或5%的NaClO作用1 min或3 min，再用QMix和17%EDTA分別作用2 min，最后再次使用2.5%或5%的NaClO浸泡1 min或3 min，得到與Ballal等[14]的實(shí)驗(yàn)不同的結(jié)論，QMix組脫鈣程度較EDTA組輕微減少。Taneja等[15]先用5%NaClO作用1 min，再用過乙酸（peracetic acid，PAA）、17%EDTA、QMix分別作用5 min，發(fā)現(xiàn)PAA組鈣含量下降最多，而EDTA組較QMix組的鈣流失程度大，但兩者差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.3QMix去除玷污層的效果
在使用NaClO作為最初沖洗劑的基礎(chǔ)上，QMix、17%EDTA以及17%EDTA+2%CHX在去除玷污層的整體效果相似，且均優(yōu)于單獨(dú)使用5.25%NaClO和2%CHX[2,16-17]。Eliot等[18]選用成分相同但pH值略有差異的3種QMix進(jìn)行研究，結(jié)果證明，它們在去除玷污層效果上均優(yōu)于EDTA。將牙本質(zhì)玷污層分為冠1/3、中1/3、根1/3三部分進(jìn)行研究，其中根尖1/3玷污層的清除最為困難，而QMix去除根尖部位玷污層的效果較好。Vemuri等[19]認(rèn)為，QMix是最有效的清除根尖玷污層的終末沖洗劑；Jardine等[20]認(rèn)為，QMix和EDTA在清除根尖玷污層上效果相同且均優(yōu)于其他沖洗劑。Ballal等[14]比較了MA、QMix和17%EDTA去除玷污層的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三者在去除冠1/3、中1/3玷污層的效果上無明顯差異，而在去除根尖1/3玷污層效果上，MA優(yōu)于QMix，EDTA效果最差。Arslan等[21]使用QMix與其他方法聯(lián)合去除玷污層，發(fā)現(xiàn)QMix聯(lián)合Er：YAG激光較單獨(dú)使用QMix可以更有效地去除根尖1/3的玷污層。
目前，沒有任何根管沖洗劑可以實(shí)現(xiàn)既能溶解有機(jī)組織又分解無機(jī)物的作用。溶解有機(jī)成分的NaClO作為最初沖洗劑，聯(lián)合含有螯合劑或酸的具有分解無機(jī)成分作用的終末沖洗劑使用，可以有效地去除玷污層，而QMix作為終末沖洗劑較其他根管沖洗劑具有更大優(yōu)勢。
2 QMix對牙本質(zhì)的作用
2.1 QMix對牙本質(zhì)的著色
QMix中含有CHX成分，NaClO與CHX聯(lián)合作用可產(chǎn)生橘紅色沉淀物，且沉淀中可檢測出致癌物質(zhì)聚氯苯胺[22]。Arslan等[23]用2.5%的NaClO作為最初沖洗劑，2%CHX和QMix分別作為終末沖洗劑沖洗牙本質(zhì)，其中CHX組中94.8%的樣本可見橘紅色沉淀，QMix組出現(xiàn)橘紅色沉淀的比例為50.9%，且著色顯著減弱（P<0.001）。Arslan等[23]和Kolosowski等[24]對NaClO和QMix聯(lián)合作用產(chǎn)生的橘色沉淀物進(jìn)行定性分析，實(shí)驗(yàn)中均未發(fā)現(xiàn)聚氯苯胺形成。目前有關(guān)NaClO和QMix聯(lián)合作用產(chǎn)生的沉淀物是何成分尚不清楚，因此，在確定沉淀成分之前，仍需在使用QMix前完全清除NaClO。
2.2 QMix對牙本質(zhì)微硬度的影響
根管沖洗劑的滲入程度是影響牙本質(zhì)微硬度的主要因素[25]。表面活性劑可以降低沖洗劑的表面張力，繼而增加其向牙本質(zhì)中的滲入程度，導(dǎo)致牙本質(zhì)微硬度降低[26]。QMix中含有表面活性劑，由此推測可降低牙本質(zhì)微硬度。在比較不同沖洗劑對牙本質(zhì)微硬度的影響時(shí)，Aranda-Garcia等[27]發(fā)現(xiàn)，QMix、
17%EDTA、BioPure MTAD以及SmearClear做終末沖洗劑時(shí)對牙本質(zhì)微硬度的影響相同。Kara Tuncer等[28]發(fā)現(xiàn)，Qmix與17%EDTA+2%CHX，17%EDTA+2.5%NaClO對牙本質(zhì)冠1/3、中1/3微硬度的影響相同。Das等[29]發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)根管沖洗劑相比，使用NaClO聯(lián)合QMix沖洗劑對牙本質(zhì)微硬度的損害最小。
2.3 QMix對根管治療牙抗斷裂性的影響
根管預(yù)備過程會削弱牙齒的抗斷裂性。Uzunoglu等[30]使用生理鹽水、17%EDTA、含表面活性劑的EDTA、CHX、QMix沖洗根管預(yù)備后的離體牙，沖洗后的樣本經(jīng)牙膠尖充填，AH 26糊劑封閉，在溫度為37 ℃、濕度為100%的環(huán)境中儲存1周后，在垂直負(fù)荷下測量其抗斷裂性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，終末沖洗劑會使牙齒的抗斷裂性受損，其中用含表面活性劑的EDTA和QMix處理的根管治療牙的抗斷裂性能最好。
3QMix對根管封閉劑的影響
3.1 QMix對根管封閉劑潤濕牙本質(zhì)的影響
相比于MA、EDTA、NaClO，QMix更有助于提高AH Plus和ThermalSeal Plus兩種根管封閉劑對牙本質(zhì)的潤濕效果，這可能是由于QMix中的CHX提高了牙本質(zhì)的表面能并減小根管封閉劑的表面張力[31]。Kara Tuncer[32]發(fā)現(xiàn)，QMix和EDTA+CHX可以顯著提高根管封閉劑滲入牙本質(zhì)冠、中1/3的程度，然而對封閉劑滲入根尖1/3的效果與其他藥物無明顯差異。
3.2QMix對根管封閉劑粘接性的影響
根管封閉劑與牙本質(zhì)的粘接效果受根管沖洗劑使用方案、封閉劑類型以及根管分段的影響[33]。許多學(xué)者采用不同實(shí)驗(yàn)研究了QMix對不同根管封閉劑粘接性的影響。Elnaghy[34]認(rèn)為，QMix不影響biodentine和white mineral trioxide aggregate（WMTA）的粘接性。Aranda-Garcia等[17]認(rèn)為，QMix、SmearClear以及17%EDTA對環(huán)氧樹脂粘接性的影響相同。Uzunoglu等[35]認(rèn)為，相比于17%EDTA，QMix組環(huán)氧樹脂的粘接性更強(qiáng)，且QMix對環(huán)氧樹脂粘接性的作用不受溫度影響。Elnaghy[16]的實(shí)驗(yàn)顯示，QMix組與17%EDTA+2%CHX組對自凝樹脂粘接劑黏固的玻璃纖維樁的粘接性較單獨(dú)使用5.25%NaClO、2%CHX或17%EDTA時(shí)更高。然而，Barreto等[36]發(fā)現(xiàn)，相比于2.5%NaClO，EDTA、QMix、SmearClear等含螯合劑的根管沖洗劑可導(dǎo)致自凝樹脂粘接劑黏固的纖維樁的粘接性下降，提倡聯(lián)合使用傳統(tǒng)根管沖洗劑（NaClO）和超聲波以達(dá)到在對粘接性影響最小的前提下徹底清潔根管的目的。由于上述兩個(gè)實(shí)驗(yàn)采用的是不同濃度的NaClO與QMix進(jìn)行比較，因而不能認(rèn)為實(shí)驗(yàn)結(jié)論存在矛盾。
4 ，QMix的細(xì)胞毒性
Chandrasekhar等[37]選取24只體重在250~270 g的雄性小白鼠，并向每只小鼠的背部皮下注射生理鹽水、3%NaClO、2%CHX、17%EDTA以及QMix，通過比較注射區(qū)域的炎癥反應(yīng)比較細(xì)胞毒性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，QMix對小鼠皮下組織的細(xì)胞毒性最弱。Alkahtani等[38]用QMix和5.25%NaClO作用于人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，QMix對人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞有細(xì)胞毒性，但與5.25%NaClO相比，QMix對細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變更弱，細(xì)胞存活率顯著提高。由此可見，相比于傳統(tǒng)根管沖洗劑，QMix的生物相容性更好。
5，QMix的抗菌作用
5.1 QMix的直接抗菌性
Stojicic等[2]將QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO直接作用于懸浮狀態(tài)的糞腸球菌單菌或混合菌，通過激光共聚焦掃描顯微鏡觀察染色后的活菌數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，QMix和1%NaClO殺菌效果最好，可在5 s內(nèi)完全殺滅細(xì)菌。將QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO、2%NaClO直接作用于菌膜狀態(tài)的糞腸球菌單菌或混合菌，發(fā)現(xiàn)QMix和2%NaClO的殺菌效果最好，QMix的殺菌數(shù)是1%NaClO的2~4倍。Gründling等[39]通過鱟試驗(yàn)法（limulus amebocyte lysate，LAL）測定細(xì)菌脂多糖含量，得出QMix殺菌性最強(qiáng)的結(jié)論；然而更多實(shí)驗(yàn)[40-41]發(fā)現(xiàn)QMix的殺菌效果不如6%NaClO。
5.2QMix的殘余抗菌性
Zhang等[42]在糞腸球菌生物膜模型上評估17%EDTA、2%CHX、0.2%西曲溴銨、MTAD、QMix的殺菌性和殘余抗菌性，通過菌落計(jì)數(shù)發(fā)現(xiàn)，QMix的殺菌性最強(qiáng)，但CHX的持續(xù)抗菌作用最好；然而武洲等[43]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在殘余抗菌性上，QMix不及MTAD和0.2%西曲溴銨，但強(qiáng)于2%CHX。雖然殘余抗菌性不是最好，但QMix可以在根管壁牙本質(zhì)中存留120 d，非常有利于QMix在根管治療后發(fā)揮持久的抗菌作用[44]。
5.3 QMix的抗真菌作用
Elakanti等[45]比較了5.25%NaClO、2%CHX、QMix對抗白色念珠菌的作用，結(jié)果顯示，QMix的抗菌作用最強(qiáng)。Jose等[46]比較了蘆薈萃取物、番石榴葉提取物、2.5%NaClO、2%CHX、QMix的抗白色念珠菌作用，同樣得出了QMix的殺菌作用最強(qiáng)的結(jié)論。
綜上所述，QMix能夠有效去除玷污層，對牙本質(zhì)的著色淺且不含致癌物質(zhì)聚氯苯胺，同時(shí)對牙本質(zhì)微硬度和根管治療牙的抗斷裂性影響最小。它可以提高根管封閉劑的潤濕性且不影響其粘接性能。相比于傳統(tǒng)根管沖洗劑，QMix的細(xì)胞毒性小，生物相容性好，殺菌性強(qiáng)，并且可以在根管治療后保持持續(xù)的抗菌作用，因此QMix適合作為終末沖洗劑與最初根管沖洗劑NaClO聯(lián)合使用；但目前國內(nèi)外對QMix的研究仍處于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)階段，該試劑的具體臨床效果尚未明確，仍需通過進(jìn)一步臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。
來源：吳佳益 黃睿潔 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志
