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根管的探查

如前所述，為更安全的使用手用器械和鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械進(jìn)行根管預(yù)備，應(yīng)預(yù)敞根管，建立流暢的引導(dǎo)通道。根管機(jī)械預(yù)備的第一個(gè)階段是根管的探查，在此過(guò)程中可能會(huì)時(shí)常遇到一些困難，產(chǎn)生一些錯(cuò)誤。

圖1.探查冠方2/3可以獲得有關(guān)根管系統(tǒng)解剖形態(tài)的相關(guān)信息，獲得根管彎曲和多重彎曲程度，或者是否存在根管彎曲的一些重要反饋。醫(yī)生需要重視五種可能遇到的根管解剖類型（包括融合、彎曲、多重彎曲、分歧、分支）。

當(dāng)建立直線通路、找到所有的根管口后，重心應(yīng)轉(zhuǎn)移到根管預(yù)備上。若牙髓存在活力且持續(xù)滲血，應(yīng)使髓室內(nèi)充滿粘性螯合劑。在牙髓已壞死的情況下，應(yīng)使用加熱的5.25%次氯酸鈉溶液沖洗并徹底充滿髓室。探查前，根據(jù)術(shù)前X線片測(cè)量并預(yù)彎小的不銹鋼銼，以順應(yīng)預(yù)估的根管長(zhǎng)度及彎曲度。使用0.02錐度的10號(hào)不銹鋼手用K銼探查根管冠方2/3。

圖2.疏通根管冠方2/3后，使用次氯酸鈉溶液沖洗根管，且可以使用手用器械、GG鉆（刷洗動(dòng)作）、旋轉(zhuǎn)鎳鈦成形銼預(yù)敞根管。當(dāng)冠方2/3進(jìn)行了合適的預(yù)備且充滿沖洗液后，接著進(jìn)行根尖1/3的探查以收集信息。使用小的手用銼（8號(hào)或10號(hào)K銼）疏通根管的剩余部分，確認(rèn)建立了流暢的、無(wú)阻礙的、平滑的到達(dá)根尖止點(diǎn)的引導(dǎo)通道。

圖3.存在細(xì)小狹長(zhǎng)、可能多維的復(fù)雜根管解剖時(shí)，使用10號(hào)K銼不可能立即疏通根管到達(dá)根尖止點(diǎn)。隨后醫(yī)生應(yīng)嘗試使用更小的銼探查以達(dá)到根尖。但是，通常不需要使用6號(hào)和8號(hào)K銼對(duì)到達(dá)根尖的引導(dǎo)通道進(jìn)行擴(kuò)大，除非是特別困難的病例。

圖4.根尖孔通常比10號(hào)K銼大，因此感到任何阻力時(shí)可能是因?yàn)楦艿膹澢虿灰?guī)則。因此，有效的建立可重復(fù)的引導(dǎo)通道的方法應(yīng)是使用10號(hào)K銼逐步擴(kuò)大開放根管，此時(shí)也將產(chǎn)生臺(tái)階或根管堵塞的可能性降到最低。

圖5.探查時(shí)銼不能向根尖方向用力，因?yàn)樾纬膳_(tái)階的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。如果銼的尖部從未卡入根管壁，是不可能形成臺(tái)階的。

圖6.術(shù)后X線片顯示在根管機(jī)械預(yù)備后保留了原始的根管解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)。冠方預(yù)敞和探查保證了對(duì)整個(gè)根管解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)的保護(hù)。

圖7.具有解剖障礙的根管，比如根尖區(qū)不規(guī)則的直根管、存在不規(guī)則急彎的彎曲根管。

圖8.這個(gè)根管需要智慧和毅力才能越過(guò)。難點(diǎn)在于通過(guò)在觸覺(jué)（通過(guò)手用器械傳來(lái)的感覺(jué)）感受到銼在根尖的阻力。這會(huì)發(fā)生是因?yàn)殇S的尖部會(huì)被不規(guī)則解剖形態(tài)干擾，而不是銼到全長(zhǎng)并超出。

圖9.當(dāng)遇到了根尖方向的阻力，退出銼，使用銼預(yù)彎鉗（Endobender）平滑的預(yù)彎銼尖部的2mm，將銼上的硅膠止動(dòng)片的方向指示調(diào)成朝向銼彎曲的方向，這樣你就可以繞過(guò)障礙形成通路了。

圖10.探查時(shí)小心地使用給手表上發(fā)條的動(dòng)作使銼向前通過(guò)障礙。遇到阻礙時(shí)，稍微回拉銼，將銼尖轉(zhuǎn)向新的方向，向根尖方向扭動(dòng)，觀察銼是否前進(jìn)。如果沒(méi)有，將銼回拉，重新將彎曲的銼尖改變方向，觀察是否通過(guò)。不斷重復(fù)，觀察是否前進(jìn)，直至通路形成。必須使用根測(cè)儀和X線片檢查在障礙通過(guò)后是否到達(dá)了根尖止點(diǎn)。

圖11.術(shù)后X片顯示完成了根管的三維充填并很好地保留了復(fù)雜的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)。

圖12.對(duì)于較為困難的病例，探查根管時(shí)可能需要很多嘗試。一旦銼的尖部繞過(guò)了阻礙，會(huì)深入根管。

圖13.在探查的過(guò)程中，銼的硅膠止片的方向可以提示醫(yī)師銼尖越過(guò)障礙時(shí)彎曲的方向，即描述了通路的方向。扭動(dòng)銼使其進(jìn)入的更深，使用根尖定位儀檢查，直到到達(dá)全長(zhǎng)。

圖14.一旦通過(guò)了障礙，應(yīng)避免將銼退出至障礙水平，因?yàn)殇S會(huì)不可避免的被拉直，之后除非將銼完全退出，重新預(yù)彎，重新插入，否則無(wú)法通過(guò)障礙。在S形彎曲根管內(nèi)，存在兩處障礙，當(dāng)銼繞過(guò)根管內(nèi)第一處障礙后會(huì)在第二個(gè)彎處再次遇到根尖方向的阻力。在這樣的病例中，將銼稍微回退少許，旋轉(zhuǎn)180度，輕輕扭動(dòng)，觀察銼是否能到達(dá)全長(zhǎng)。