8，根管預(yù)備的技術(shù)要點
此步驟須在術(shù)野隔離的狀態(tài)下完成。
目的是去除感染并為后續(xù)根管充填做準備，包括髓腔進入和初預(yù)備、定位根管口、根管疏通、確定工作長度、根管清理成形及根管沖洗等多項技術(shù)。
髓腔進入和初預(yù)備
應(yīng)根據(jù)患牙的解剖、根管數(shù)目及分布類型確定開髓洞形，盡可能保存正常的牙體組織。超聲器械有助于安全去除覆蓋于根管口附近或覆蓋于根管口的修復(fù)性牙本質(zhì)或其他鈣化物。手術(shù)顯微鏡及光學放大設(shè)備可提供更好的放大和照明效果，有助于鑒別不同的組織、準確操作、減少損傷。
根管上段開敞與去除殘髓
定位根管口后，先行開敞根管上段有助于細小器械及沖洗液抵達根尖三分之一區(qū)域，并有助于清除殘余牙髓。
根管疏通與確定工作長度
在根管預(yù)備的全過程中，根管內(nèi)均應(yīng)充盈根管沖洗液，推薦使用次氯酸鈉溶液。
通暢根管，以獲得適宜的根管走向、粗細及通暢度。
使用根尖定位儀確定工作長度。
當單純使用根尖定位儀不能確定工作長度或有疑問時，均應(yīng)加拍插有診斷絲的根尖 X 線片予以確定。
確定的工作長度是根管預(yù)備、沖洗和充填時的主要參照。
根管清理、成形與沖洗
根管成形需遵循工作長度，保持根管通暢及根管原有的走向與錐度，防止碎屑和沖洗液超出根尖孔。使用不銹鋼或鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械時，應(yīng)遵循器械的相關(guān)使用規(guī)則。
超聲沖洗
專用超聲波器械有助于提高根管預(yù)備后的根管沖洗效果，推薦在完成感染根管預(yù)備后采用超聲沖洗。
器械分離的處理
由于根管解剖變異、操作困難、器械材料疲勞等不確定因素，偶爾可發(fā)生器械分離并遺留于根管內(nèi)的情況。為防止器械分離，治療前需做好器械的維護和檢查，并在治療中規(guī)范使用。對于是否取出分離后遺留于根管中的器械，應(yīng)根據(jù)臨床的具體情況、權(quán)衡利弊后確定。決定不取出時，應(yīng)將根管的剩余部分充填，并將相關(guān)情況記錄于病歷中。
根管預(yù)備后的處理
可在根管預(yù)備后即刻進行根管充填，也可根據(jù)病情采用診間封藥觀察，待臨床情況適宜再行根管充填。
冠方封閉
在兩次就診的間隔需使用可靠的封閉性材料對髓腔進行暫時充填。對于暫封物易脫落的情況，建議使用玻璃離子水門汀或復(fù)合樹脂材料。
9，根管沖洗劑與診間根管封藥
根管沖洗劑
應(yīng)既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和沖洗液超出根尖孔，并避免刺激根尖周組織。常用的沖洗劑有0.5%-5.25% 次氯酸鈉及 0.2%-2% 氯己定等。
根管預(yù)備輔助劑
包括具有脫礦和潤滑作用的乙二胺四乙酸制劑、溶解塑化樹脂的溶塑劑及溶解牙膠的氯仿等。
診間封藥
推薦使用氫氧化鈣制劑根管內(nèi)封藥，也可根據(jù)臨床情況采用抗生素制劑或生物誘導(dǎo)性材料，應(yīng)慎用醛類、酚類強刺激藥物。臨床癥狀持久不愈時應(yīng)查找原因，采取正確的應(yīng)對措施，不宜采用重復(fù)多次或長期根管內(nèi)封藥的辦法。
10，根管充填的技術(shù)要點
根管充填的時機
根據(jù)臨床情況，可選擇根管預(yù)備后即刻根管充填，也可擇期再進行根管充填。對于有炎性滲出或有臨床癥狀的根尖周炎病例，應(yīng)在癥狀緩解、感染控制顯效后再行根管充填。
根管充填的基本目標
使用生物相容和生物惰性材料封閉清潔成形后的根管腔隙，杜絕滲漏，達到控制感染、促進根尖封閉和根尖病變愈合的目的。
根管充填材料
主體材料
目前臨床主要應(yīng)用的材料是牙膠（天然樹膠與氧化鋅等的混合物），與封閉劑配合使用。
根管封閉劑
與牙膠配合使用，封閉牙本質(zhì)小管和微細根管腔隙，增加材料與根管的密封性。新型根管封閉材料應(yīng)具有促進根尖周正常組織生長的作用。
根管充填的技術(shù)要點
充填前需對根管進行充分的沖洗并拭干。
選擇合適的主尖并試尖。
封閉劑的量不應(yīng)過多。
采用冷側(cè)壓或熱垂直加壓技術(shù)，以保證根管充填，尤其是根尖三分之一充填的致密。
充填完成后，清理髓腔內(nèi)殘存的根充材料，有效封閉根管口和髓腔。
根充質(zhì)量的評價
根充后應(yīng)拍攝根尖 X 線片進行質(zhì)量評價。X 線片顯示根管內(nèi)充填材料致密，距 X 線片的根尖 0.5-2.0 mm，且根尖部無 X 線透射的根管影像，為恰填；根管內(nèi)材料不致密，或距 X 線片的根尖大于 2 mm，為欠填。欠填應(yīng)重新進行根管預(yù)備和充填。超填，指根充材料超出根尖孔，臨床可見兩種情況，一種是根管內(nèi)材料充填致密，少量充填材料超出根尖孔；另一種是根管內(nèi)充填材料不致密，根充材料超出根尖孔。對于后一種情況應(yīng)該重新進行根管充填。
髓腔封閉與暫時充填
從根管充填后到患牙永久修復(fù)前，應(yīng)嚴密封閉髓腔，防止根管的再感染。缺損僅限開髓洞形并且是短時間（如1-2 周）封藥時，可使用氧化鋅水門汀類材料：缺損較大或需較長觀察期時，則應(yīng)使用玻璃離子水門汀類或復(fù)合樹脂類材料。
11，牙體修復(fù)
根管治療完成后，應(yīng)盡早安排牙體修復(fù)。及時的牙體修復(fù)不僅對于恢復(fù)牙齒的功能美觀是必要的，而且對于防止來自冠方的滲漏、保障根管治療的療效也是必要的。
根管治療后的牙體修復(fù)包括復(fù)合樹脂直接粘接修復(fù)、嵌體修復(fù)、全冠修復(fù)和樁核冠修復(fù)等。修復(fù)時應(yīng)考慮剩余牙體組織的量，有效利用髓腔的固位與抗力。對于后牙的修復(fù)，應(yīng)考慮牙合力和功能的需求，采取覆蓋牙尖的修復(fù)方法，避免牙齒劈裂。
注意防止修復(fù)時再次打開髓腔對根管的再度感染。無論采用哪種修復(fù)方法，均應(yīng)盡可能保持根尖 5 mm 根充材料的完整性和密封性，以防止來自冠部的感染物質(zhì)向根尖方遷移。
過早或過大負載，可能影響或推遲較大根尖周骨病變的愈合。對于此類病例，應(yīng)適當延長觀察期、推遲永久牙體修復(fù)。骨病變愈合的效果一般可在 3 個月后的 X 線片上初步顯示。
12，術(shù)后醫(yī)囑與療效評價
根管治療后需告知患者口腔保健的要點、定期口腔檢查的必要性及牙體修復(fù)的時機與必要性。必要時，可選擇根管治療術(shù)后 3、6、12 和 24 個月進行根周病變愈合情況的動態(tài)觀察與評估。復(fù)查時，應(yīng)重點了解患牙的自覺癥狀和功能情況，拍攝根尖 X 線片了解根周病變的愈合情況。同時，也應(yīng)對患者的口腔整體健康、菌斑控制狀況進行綜合評估，并提出改進意見。
來源：登士柏
