根管治療 ( 根管預備和根管充填 ) 有多種方式，根據(jù)現(xiàn)有的知識和器械材料，本著高質量、快速度、低消耗的原則，設定了一種常規(guī)的根管治療術式。
根管治療包括根管預備、根管沖洗和根管充填。本節(jié)將介紹根管預備。
一、根管預備的含義
根管預備是通過機械方式配合化學藥物去除、清理根管里面的污染物，使根管成為一定形態(tài)，利于沖洗和充填。
根管預備需開髓孔大小標準的確認的基礎上，應注意根管預備的形態(tài) ( 便宜形態(tài) 保持形態(tài) 抵抗形態(tài) ) 。
根管治療的思路：
（ 1 ）要預知根管多少、走向、形態(tài)。
（ 2 ）要想到采用的預備步驟。
（ 3 ）要想到最終預備形態(tài)。
（ 4 ）要充分認知和選用器械。
二、根管預備后形態(tài)
牙體缺損的修復需要將剩余牙體組織制備成一定形態(tài)，以利修復體的良好固位。根管充填為了致密封閉根管系統(tǒng)也需要良好的根管預備后形態(tài)。
常規(guī)概念的根管預備后形態(tài)有： （ 1 ）便宜形態(tài)（ convenience form ）。 （ 2 ）保持形態(tài)（ retention form ）。
牙體缺損的修復需要將剩余牙體組織制備成一定形態(tài)，以利修復體的良好固位。根管充填為了致密封閉根管系統(tǒng)也需要良好的根管預備后形態(tài)。
常規(guī)概念的根管預備后形態(tài)有：
（ 1 ）便宜形態(tài)（ convenience form ）。 （ 2 ）保持形態(tài)（ retention form ）。
（ 3 ）抵抗形態(tài)（ resistance form ）。
1. 便宜形態(tài)
便宜形態(tài)是自切端或咬頜面朝向根尖的直線開擴尖錐形態(tài)，減少污染物推出根尖孔，方便沖洗、根管充填和側壁施壓。
2. 保持形態(tài)
保持形態(tài)是根尖狹窄部內(nèi) 1 — 2mm 的一段距離，由擴大器回轉切割而不貼根管壁提拉切割制成，是擴大器的原始形態(tài)（近似平行）。在測試主牙膠尖時給測試者有一個牽引抵抗 (tugback) 的感覺。
3. 抵抗形態(tài)
抵抗形態(tài)是根管預備的根尖形態(tài)，它是由擴大器或根管銼尖端 75 度角自然切割而成。其目的是防止根管充填材超出根尖孔，并且使根尖封閉更加嚴密。
三、開髓孔
1. 正常開髓孔的位置和大小
左圖為正常開髓孔的大小和位置。左邊圖為下顎，右邊圖為上顎。
2. 根管治療中開髓孔的設計標準
根管治療需去除髓腔內(nèi)容物（去除髓室頂），建立所有根管的入路，允許沖洗液大量沖洗。開髓孔的設計標準以建立通路為目的，從而建立良好的視野和術野。
（ 1 ）直線通路：根管治療時需要一個直線通路，直線通路能夠達到根尖三分之一。
測量標準：以允許根管器械直線并直接進入根尖 1/3 且不接觸冠方各壁為標準。
（ 2 ）髓腔其他改變：如髓室頂、繼發(fā)性牙本質、修復性或增齡性牙本質。見左圖。
右圖中有繼發(fā)性牙本質，切削后獲得直線通路。
四、根管預備步驟
根管預備步驟包括： （ 1 ）橡皮障的使用。 （ 2 ）X片共四張 （術前、診斷絲 、主牙膠尖確認、術后）。
（ 3 ）開髓、確認工作長度（ WL ）。全程疏通到 20 號（從 08K-10K 、 H-15K 、 H-20K ）。 （ 4 ）根管上段（冠方 1/3—1/2 ）的預備。 （ 5 ）根管中段（距狹窄部 2mm 以上）的預備。 （ 6 ）根管下段（狹窄部 2mm ）的預備。
1. 橡皮障的使用
橡皮障能夠防控感染，并且防控意外。有條件時應該使用。根管治療第一步是使用橡皮障。
2. X 線片
共有 4 張 X 線片，分別是術前、診斷絲 、主牙膠尖確認、術后。
（ 1 ）術前：術前 X 線片用來了解牙齒的大概情況。術前預期為多根牙時 X 線片應偏頭拍攝。
（ 2 ）診斷絲：根據(jù)術前 X 線片進行開髓、根管的初步預備后，需要插入診斷絲，用來指示工作器械位置。常用 10 號或 15 號擴大器作為診斷絲插入牙髓腔。
（ 3 ）主牙膠尖確認：通過術前預期和診斷絲診斷，明確工作長度、牙根走向，進行根管預備。之后應進行主牙膠尖（中銼）確認，已明確根管是否適合充填。
（ 4 ）術后：觀察治療效果。
3. 工作長度（ WL ）測量
應采用長度測量儀和診斷絲兩種評估手段測量工作長度，減少誤差。
測量過程中需要對根管進行全程初步疏通，從8號器械逐步疏通到20號器械， 08號 K → 10號 K → 10H → 15號K → 15 號 H → 20 號 K 。20號器械即根管的工作長度尖端直徑是 0.20mm 。然后進行根管成形。
4. 根管上段預備
根管上段（冠方 1/3—1/2 ）的預備需進行根管口開擴。打開根管口多使用尖錐形金剛砂或保護尖進行根管口的成形和開放?？奢o助使用化學藥劑。
根管口打開后使用擴孔鉆做根管口。
5. 根管中段預備
根管中段指距根管狹窄部 2mm 以上范圍。根管彎曲時中段指彎曲以上范圍。常使用擴孔鉆進行根管中部預備。此外還有根管銼、化學藥劑等。
右圖為擴孔鉆。擴孔鉆的尖端直徑是這個位置的最大直徑。常用的擴孔鉆為 1 號、 2 號、 3 號和 4 號，對應的尖端直徑見下表。
型號 1# 2# 3# 4#
尖端最大直徑 0.50 mm 0.70 mm 0.90 mm 1.10 mm
6. 根管下段預備
根管下段即根尖段（狹窄部 2mm ）。根管下段的預備使用常規(guī)擴大器或根管銼做出保持形態(tài)。
操作方法：器械的尖端形態(tài)插到根管中，輕輕旋轉，獲得根尖形態(tài)。
7. 工作長度（ WL ）再確認
根管初步預備完畢后用 H 銼提拉，之后進行工作長度再確認。插上牙膠尖，拍攝 X 線片，觀察主牙膠尖位置。
根管預備的一般要求：
回顧：本節(jié)介紹的是最初步、最簡單的根管預備方式，應注意下面幾點：
（ 1 ）開髓孔要好。
（ 2 ）根管要做一個準確、全程疏通。
（ 3 ）要做冠方的根管預備，根段的根管預備，根尖的根管預備，得出形態(tài)非常合適的大錐度的根管形態(tài)。
一、根管充填的步驟
1. 主牙膠尖的確認
由于器械磨損或生產(chǎn)誤差影響，主牙膠尖與實際型號可能存在一定偏差，需要進行測量確認。
（ 1 ）通過帶有孔徑的量尺選擇主牙膠尖。
1 ）器械的選擇：選擇器械作為中銼，插入量尺孔中。器械正好插入小孔，下面剛剛能夠觸到，該小孔為器械合適直徑的小孔。
2 ）牙膠尖的選擇：選用稍微細點的牙膠尖插入，孔背面切平，獲得的牙膠尖端直徑和中銼直徑一致。
（ 2 ）牙膠直徑合適后確認長度，獲得主牙膠，然后選擇主牙膠尖。
主牙膠尖插不進去表明主牙膠尖有些粗；插到外面去表明主牙膠尖有些細。通過反復篩選，選擇剛好可以卡在里面的牙膠尖，完成主牙膠尖的確認。
左圖為 ISO 標準 20 號牙膠尖，黃顏色。圖中從左向右依次為 02 、 04 、 06 錐度。
右圖為 ISO 標準 25 號牙膠尖，紅顏色，尖端直徑為 0.25mm 。圖中從左向右依次為 02 、 04 、 06 錐度。
左圖為 ISO 標準 30號牙膠尖，藍顏色。圖中從左向右依次為 02 、04 、06 錐度。
2. 糊劑的導入
選好牙膠尖后開始根管充填，側方加壓術中可使用螺旋充填器導入糊劑。不要把螺旋充填器一直放在根尖狹窄部位置，避免糊劑超填，造成治療失敗。
螺旋充填器正確的使用步驟：螺旋充填器固定在距根尖孔 4-5mm 位置，進行旋轉輸送。然后用牙膠尖或光環(huán) C 針做全長輕輕提拉，再使用螺旋充填器進行輸送，保證根尖下端的填充。
3. 主牙膠尖的插入
主牙膠尖應提拉插入，以避免超填。
主牙膠尖常選擇 02 錐度主牙膠尖，有下面幾個優(yōu)點： （ 1 ）能夠很好地到達根尖狹窄部。 （ 2 ）側方加壓時有較大空間，封閉型好。
4. 輔牙膠尖的插入
主牙膠尖插后選擇側方加壓器進行側方加壓根管充填。
（ 1 ）側方加壓器的選擇：術前應選擇好，直徑為到達距根尖狹窄部2 -3mm 位置，避免將主牙膠尖擠壓出根尖狹窄部。
（ 2 ）操作：加壓時沖牙膠位置擠壓，拿出側方加壓器后立即插入輔牙膠尖。
金屬器械取出時牙膠尖有回彈，如果輔牙膠尖放置時間過長，不能到達側方加壓位置，可能造成中間空隙?？稍谘滥z尖上蘸一些糊劑送入。關鍵是迅速插入輔牙膠尖。
5. 致密加壓
插入輔牙膠尖后，去除多余牙膠，使用垂直加壓器垂直致密加壓。
操作：進行完根管充填、牙膠放好后，使用垂直加壓器，從根管口向根管方向垂直加壓，壓入 1-2mm 。
優(yōu)點 ：封閉冠，預防牙冠方的的細菌感染。
6. 術后 X 線片
術后 X 線片用來評定根管充填 長度、致密度（管壁清晰、側枝）等指標。
左圖為根管充填術后 X 線片。圖中可見，根管充填較好。右下圖有白色小點，為側方加壓導致糊劑擠出所致，表明根管充填比較致密。
致密、恰到好處的充填可去除干凈根管里感染灶，機體逐漸恢復。
多根牙時候需進行偏移投照，正位投照無法說明具體哪根牙根管充填效果。
二、根管預備及充填要求
根管預備及充填要求見下表。
三、根管充填的注意事項
1. 盡量不破壞根尖狹窄部
保持根尖狹窄部 0.20mm 最小直徑，有利于術后的的愈合。
如果存在慢性根尖炎，需要破壞根尖狹窄部清楚細菌，然后進行根部狹窄部再造。
2. EDTA
無機物溶解劑 EDTA 會造成根管壁的軟化，因此不能用于根管不通的疏通。 EDTA 可用于根管可通不暢時， EDTA 軟化根管壁，利于切削成形。
3. 根管預備工具
擴孔鉆價格低廉，使用比較普遍。擴孔鉆比較堅硬，使用時易造成原始根管偏移，形成的根管不夠平滑。
鑷鈦銼價格相對較為昂貴。鑷鈦銼不會造成原始根管偏移，形成的根管也比較流暢。
根管治療常見問題一
根管治療常見問題有丟失工作長度、偏離正常的解剖形態(tài)和不適當?shù)母茴A備。本節(jié)主要介紹丟失工作長度。一、堵塞（blockage)
（ 1 ）定義：堵塞指根管內(nèi)的阻塞物阻擋器械到達根尖孔。
（ 2 ）原因：牙本質碎屑、組織碎屑、棉花、紙捻、充填物、折斷器械在根管中的堆積。
1. 棉花、紙捻
棉花、紙捻異物可造成堵塞。 解決方法：使用橡皮障。
2. 牙本質碎屑
堵塞最常見的情況是銼的型號遞增過快，將碎屑向下擠入，或是對彎曲根管切割過度最終造成根尖 1/3 處碎屑過量沉積。
解決方法： （ 1 ）器械換號應按梯次更換，盡量避免跳號，如 10、15、20、25、30 號依次更換。 （ 2 ）NaCl 液頻繁沖洗。 （ 3 ）重復使用小號銼并經(jīng)常檢驗工作長度。
3. 銼的標志點改變
少數(shù)情況下工作長度丟失見于銼的標志點改變，也見于止動片沒有插正。
解決方法：設立明顯的可重復的參照點，進行經(jīng)常檢測。
4. 未進行器械預彎
止動片用來指示根尖彎曲情況。做根管預備時，由于根管在根尖 1/3 可能開始彎曲，器械不提前預彎容易造成側壁刺入，形成臺階，后期根管預備時每次都到達同樣位置，出現(xiàn)根 管預備不足，造成長度丟失。
解決方法：器械探查根管應在根尖 1/3 做小的預彎。器械到達根尖 1/3 時不要強力擰入，選擇左右擺動旋轉，保證沿原始通路下探。
有時根管彎曲幅度過大，達到 90 度或呈 “V” 字型，器械無法下去。
解決方法：應首先選擇細小器械進入，避免臺階出現(xiàn)。如果器械還未達到工作長度已經(jīng)無法下探，應更換一個更細小器械。到達工作長度后用測量儀測量，取出時器械可發(fā)現(xiàn)器械本身存在異常彎曲，提示根管治療比較復雜。
5. 不良根管充填物
常見不良根管充填物有干髓、塑化、塑化 + 根充和不良根充。
（ 1 ）干髓。
干髓治療時，開髓后髓腔里注入甲醛甲酚 FC 灌髓，三聚甲醛固定，髓室底放置三聚甲醛緩慢釋放，進行根管無害化處理。髓腔緩慢壞死，機體代償出現(xiàn)根管鈣化。如果患者在封閉腔出現(xiàn)出現(xiàn)病變，由于髓腔鈣化，根管堵塞嚴重，檢查治療比較困難。
解決方法：1 ）徹底去除壞死的牙髓組織。 2 ）借助化學性藥劑，如 EDTA 等。3 ）初銼選用8#或10#K 銼，平衡力法探察到工作長度 ， H銼上下提拉法使根管擴大，提高工作效率。
左圖和上圖為干髓治療后牙齒，齲齒疏通后進行根管充填。
（ 2 ）塑化。
傳統(tǒng)的治療思維：塑化治療后患者需將塑化液清理干凈，達到徹底根管治療目的。
目前的治療思維：以前塑化治療效果好時不必清理干凈塑化液。對于根尖沒有病變的患者，可借助溶解劑建立通路；根尖存在病變的患者往往是塑化治療不理想患者，需要徹底打通通路。
解決方法：
1 ）借助化學性藥劑，如塑化液溶解劑、EDTA 等。
2 ）通常選用細小的又有一定韌性的 15#K銼。
3 ）銼進入根管后以轉動的方式尋找切入點。一旦找到，要小心轉動器械，輕微的向下壓并向上提的手法通過阻礙物，達到工作長度。
4 ）應注意反復經(jīng)常的沖洗根管，以便將塑化物及碎屑清理出根管。
注意：清理塑化根管時要欺軟怕硬。探到比較硬的地方不可再強行攤入，否則可能造成側穿。
（ 3 ）塑化 + 根充。
如圖為塑化加根充處理后牙齒 X 線片。
器械已經(jīng)預彎但仍阻力很大，推測根管彎曲呈“V”字型，應如何處理？更換器械常規(guī)探查時根管應在根尖1/3做小的預彎。器械到達根尖1/3時不要強力擰入，選擇左右擺動旋轉，保證沿原始通路下探。根管彎曲呈“V”字型時器械即使左右擺動旋轉也無法插入，還可能造成臺階。此時應更換更為細小的器械插入，因為更為細小的器械依從性更好。到達工作長度后用測量儀測量，取出時觀察器械彎曲程度。
解決方法： 1 ）徹底去除根充物。 2 ）使用塑化液溶解劑或 EDTA ，保持根管濕潤。
3 ）通常先使用 15#K 銼，將銼的根尖 3 -4mm 處預彎，若尚未到達工作長度而出現(xiàn)銼的螺紋擰緊，應立即換用小號的銼，如 10# 、8# 的K銼。 4 ）使用 H銼銼平臺階。 5 ）反復經(jīng)常的沖洗根管。
注意：沒有病變，叩疼陰性，沒有陽性體征，X 線片示不理想的根管治療狀態(tài)，根尖沒有異常，根周膜影像正常時，表明療效較好，不要強行治療。文獻報道根管治療再治療成功率 50% ，進行再次治療應慎重。
（ 4 ）不良根充。
不良填充與操作有關，采用輔助放大設備可有效預防不良填充.解決方法：
1 ）提倡使用 G-G bur 或旋轉鎳鈦銼系統(tǒng)等機用方法去除根管內(nèi)充填物。
2 ）也可以使用過氯仿溶液溶解牙膠后常規(guī)根管預備。
3 ）若根管內(nèi)的充填物為水門汀，須借助超聲振蕩的方法去除根管內(nèi)的不良充填物。
6. 鈣化
常見有修復性鈣化和增齡性鈣化。下面為根管鈣化 X 線片。
解決方法： （ 1 ）清楚根管系統(tǒng)解剖形態(tài)。 （ 2 ）安全頭的金剛砂鉆開髓，低速球鉆磨除鈣化牙本（ ET20 ，ET40 ，DG-16 ）。 （ 3 ）徹底去除髓腔周壁的牙本質齡。 （ 4 ）借助化學性藥劑，如EDTA 等。
（ 5 ）初銼選用 8# 或 10#K 銼，平衡力法探察到工作長度 ， H銼上下提拉法使根管擴大，提高工作效率
7. 器械折斷
右圖及下圖為器械折斷的 X 線片。箭頭處示折斷器械。
解決方法： （ 1 ）取出。 （ 2 ）通過。 （ 3 ）重新確定工作長度，充填。 （ 4 ）根尖手術。
器械折斷可以不用取出，取出的原因多是患者心理因素。留在里面的器械關鍵是進行消毒，預防性使用抗感染藥物，預防感染。
二、臺階
定義：根管內(nèi)壁上人為產(chǎn)生的不規(guī)則形狀阻止器械順利進入根尖。
原因：器械沒有預彎，根向壓力過大。
右圖箭頭處示臺階形成。
解決方法： （ 1 ）器械預彎。 （ 2 ）若出現(xiàn)銼的螺紋擰緊，立即換用小號銼。 （ 3 ）一旦到達WL，即按照從小到大順序預備根管。 （ 4 ） H銼幫助提高切割效率。
根管治療問題二
一、偏離正常解剖形態(tài)
1. 根尖拉開
（ 1 ）定義：彎曲根管根尖拉直造成根尖位置的改變。
出現(xiàn)臺階可造成根尖拉開，根管治療需進行根管填充時根管三維充填占滿困難。
（ 2 ）原因：器械沒有預彎，彎曲根管過多使用旋轉力。
根管治療時插入困難，采取硬頂?shù)姆椒ㄒ自斐筛饫_，出現(xiàn)臺階。根管治療時器械插入困難正確的方法更換更細小的器械，輕輕探查，預彎。
（ 4 ）解決方法： 1 ）器械預彎。 2 ）短距離，上下提拉法擴銼。 3 ）不要旋轉器械或改變其傾向。 4 ）勿使用直且粗的銼預備彎曲根管。
2. 側穿
（ 1 ）定義：根管側壁過度切削過薄以至穿孔。（ 2 ）原因：根中區(qū)域的過度切削，特別是上頜磨牙的近中頰根和下頜磨牙的近中根 。
根管治療時插入困難，采取硬頂?shù)姆椒ㄒ自斐筛饫_，出現(xiàn)臺階。根管治療時器械插入困難正確的方法更換更細小的器械，輕輕探查，預彎。
（ 3 ）實例。
（ 4 ）解決方法：
1 ）使用小器械。
2 ）避免使用直徑大的器械或機用器械在薄弱區(qū)過分預備；建議用 20# ~ 25#H 銼進行特殊牙根的冠方的預備。
二、不適當?shù)母茴A備
1. 過度切削 1 ）定義：器械過分切削以至破壞根尖狹窄區(qū)。 2 ）危害：①增加超充的可能性；②造成根尖不充足的封閉；③造成患者治療后疼痛。 3）解決方法： 根尖病變的牙齒需要破壞根尖狹窄部，清除根尖狹窄部細菌，使用更大號的器械距根尖 1-2mm 處建立新的抵抗形態(tài)。
2. 過度預備 1 ）定義：過度地切削根管的近遠中向或頰舌向管壁組織（上頜磨牙的近中頰根和下頜磨牙的近中根）。 （ 2 ）危害：造成側穿（ 4 ）解決方法： 1 ）熟悉根管解剖形態(tài)。 2 ）根尖及根管口的大小參照“標準”，注意適度。
3. 預備不足（ 1 ）定義：未完全清除牙髓組織、牙本質碎屑、微生物，根管未得到良好塑形。（ 2 ）危害：造成根管充填三維不滿，是根尖病變發(fā)生的隱患（ 3）解決方法： 認真遵照根管預備的技術方法。制備理想的預期形態(tài)。 1 ）防止出現(xiàn)臺階，如果器械在里面遇到阻力，應該立刻換小號的器械，不要用蠻力。 2 ）防止器械折斷。旋轉進行操作器械折斷的可能性大，提拉方案進行治療比較理想。 3 ）使用大錐度的鎳鈦銼應掌握器械使用的次數(shù)。 4 ）使用無機物溶解劑，使得根管壁軟化，防止器械折斷。
小結：
器械預彎 —— 防止出現(xiàn)臺階、根尖拉開、側穿。
若出現(xiàn)器械螺紋擰緊，提示立即換用小號器械 —— 防止出現(xiàn)器械折斷。
盡量少使用旋轉法，多使用提拉法 —— 防止器械折斷，提高工作效率。
頻繁沖洗 —— 防止術后疼痛反應。
疑難根管的治療
一、評估
1 、操作前評估 ：
2 、直視觀察：牙位、牙齒扭轉或傾斜、冠部修復體。
3 、X 片分析：判斷初次治療或是再次治療。
4 、根管彎曲或過長，有無根管鈣化。既往不良根管治療的情況，有無殘留異物，原根管充填材料、根管樁情況如何，等等。
5 、據(jù)此評估難度和操作程序及器械的選擇 。
二、問題的應對
可以采取開髓術野；找到全部根管口；疏通全部根管；正向阻力和側向阻力；切削位點和工作深度；防止迷路。
（一）開髓術野
（二）找到全部根管口
1 、髓腔和臨床冠的關系
（ 1 ）在釉牙骨質界（ CEJ ）水平髓腔通常在牙齒的中心。
（ 2 ）髓室壁往往與牙齒外壁呈同心性。
（ 3 ）在CEJ的水平從外壁到髓腔的距離是相同的。
（ 4 ）結論： ① 中心法則：髓室底通常位于釉牙骨質界水平的牙齒的中心。 ② 同心法則：髓壁經(jīng)常在 CEJ 的水平與牙齒外形呈同心性。 ③ CEJ 法則： CEJ 是最確切的可重復利用的髓腔定位標志。
2 、 根管口與髓室底的關系
（ 7 ）現(xiàn)象回顧：
① 顏色變化現(xiàn)象：髓室底的顏色通常較髓壁深。
②根管口位置現(xiàn)象 1 ：根管口通常位于髓室底與髓壁的交接線上。
③根管口位置現(xiàn)象 2 ：根管口通常位于髓室底與髓壁的交接線的拐角處。
④根管口位置現(xiàn)象 3 ：根管口通常位于牙根發(fā)育融合線的終點。
3 、全部根管的發(fā)現(xiàn)
（三）對稱性的現(xiàn)象
切割樣本顯示對稱性，下后磨牙近遠中中線兩側根管口對稱現(xiàn)象。
對稱性現(xiàn)象 1 ：除上頜后磨牙外，根管口距離近遠中向穿過髓室底的連線的距離相等。
對稱性現(xiàn)象 2 ：除上頜后磨牙外，根管口位于近遠中向穿過髓室底中心連線的垂直線上。
（四）防止迷路
根管預備理念（疏通和成型），首先建立通路，全程疏通到 #15 、20 器械以后再進行冠向下預備術可以最大限度的避免預備中的方向和長度的迷失。
（五）正向阻力與側向阻力
轉：口腔視界
