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根管治療的新技術

2015年12月11日16:56  人氣:-

作者:李東亮

根管治療術(RCT)是治療牙髓病和根尖周病的最有效方法。根管治療通過清創(chuàng)、化學和機械預備徹底去除根管內(nèi)感染源,并嚴密充填根管以防止發(fā)生根尖周病變或促進根尖周病變的愈合。

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圖1患牙RCT中

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圖2患牙RCT后

眾所周知,成功的髓病治療需要臨床醫(yī)生熟練掌握整個根管系統(tǒng)的解剖形態(tài),并采用三步擴根法進行良好的根管預備。在整個根管預備過程中,髓腔的完全開放及根管口的成功預備是至關重要的,在該過程中包括所有的髓腔牙髓組織及根管口的增生牙本質(zhì)都被徹底清除。

根管口入口的預備

對于整個髓病治療過程,髓腔的完全開放及根管口入口的預備是最重要的一步,同時也是三步法進行根管預備最關鍵的一步。在該過程中,包括所有的髓腔牙髓組織及根管口的增生牙本質(zhì)都被徹底清除。髓腔入口的大小與形態(tài)是由其根管系統(tǒng)的管口位置及其根管具體解剖形態(tài)所決定的,應據(jù)此完成成功的根管預備。從而為將來下一步的治療掃除所有的障礙。另外,更明確的,髓腔軸壁應平直光滑。將髓腔內(nèi)壁制備成如此形態(tài)是為了根管擴大針能順利進入,其具體標準為不需要移動口腔鏡即可清楚的觀察各個根管口。理想情況下,髓腔各軸壁應基本平行,咬合面應稍張開但張開角度不應超過5度,以達到既能保證將來修復體順利就位又能提供良好的固位力的效果。為了保證擴根工具的順利進出,還應對髓腔進行充分的沖洗??傊痪湓挘己玫母苋肟陬A備是成功髓病治療的第一步。

根管預備的基本原則

將整個根管預備過程平均分為幾個較小的步驟會大大簡化操作過程。根據(jù)統(tǒng)計資料,人類生理性牙齒的長度范圍為19-25mm,正常情況下,牙冠為10mm,牙根約為9-15mm。如果將牙根平均分為3部分,則每部分的長度為3-5mm。在根管結構復雜、分支較多及明顯鈣化的病例,這一方法的重要性更能得到最佳體現(xiàn),有時還需要更詳細的分步。通常情況下,每個牙醫(yī)都可能會遇到鈣化明顯的病例,包括髓室甚至根管內(nèi)都有鈣化現(xiàn)象。

幸運的是一般情況下,根尖1/3盡管比較窄但是不會明顯鈣化。預先制備的根管口入口不僅能保證將齲壞牙本質(zhì)徹底去除,也為根尖1/3的成功預備提供了良好條件。

根管預備的具體步驟

當每個根管入口都準備好之后,即可進行根管預備。如同本文后面根管沖洗步驟所述,如果牙髓仍是有生命力、鮮紅色的,髓腔應用粘性螯合物液體充填;如果牙髓已壞死液化,則應用5.25%的次氯酸鈉溶液沖洗。根據(jù)術前拍攝的X片,將更小規(guī)格的根管擴大針進行預先彎制使其能順利到達根尖孔部位,10-15號的擴孔銼可用來預備根管的髓腔向2/3,處理好根管的髓腔向2/3后,用5.25%的次氯酸鈉溶液沖洗,再用手用擴孔銼(Gates Glidden)或機用擴孔銼(NiTi)進行擴大。根據(jù)根管的髓腔向2/3的解剖情況選擇更小型號的擴孔銼,將根管的剩余部分徹底預備完全。通常情況下根尖孔的位置是由15號擴銼進行根尖定位后確定的,有時通過在根管內(nèi)放一15號擴孔銼拍攝X片來進一步明確根尖孔的位置是非常必要的。當所有的根管解剖構都了解清楚以后,可以確定應該應用機用或手用擴大針來完成根尖的預備。無數(shù)事實證明,先對根管的髓腔向2/3進行擴大,再最后完成整個根管預備是非常實用而且有效的方法。

根管髓向2/3的探測及具體預備

先行對根管的髓腔向2/3進行探測,完全確定其解剖形態(tài)后,整個根管的解剖形態(tài)就非常明朗了如上所述,采用10-15號的ISO 0.02擴孔銼來預備根管的髓腔向2/3,為剩余1/3的根管預備制備好入口后,再用手用擴孔銼(Gates Glidden)或機用擴孔銼(NiTi)完成根管根尖向1/3的預備。借助于(NiTi)機用擴孔銼,手用器具可以淘汰??卒S(NiTi)對于許多機用擴孔銼使用者來講,手工器具一般只是用做機用擴孔銼的輔助工具或者為(NiTi)機用擴孔銼的精確使用提前預備足夠的空間。但無論采用何種工具,在采用小型的器具之前,都應正確掌握整個根管系統(tǒng)的解剖結構。

常用的標準根管擴大工具

正確掌握各類根管擴大工具,并能熟練應用,將會給成功的根管治療提供最大的幫助?,F(xiàn)在國際通用的ISO 0.02標準根管擴大器械對各類長度不一的根管都是非常適用的,該類器械用于擴大根管的功能部分標準長度為16mm,各個型號不同的擴大器的錐形度數(shù)是完全相同的:即最尖端為D0,次之為D1,依次類推直到D16,即從1至16,直徑依次增大,平均梯度為每向上1mm,其直徑增加0.02mm,所以從D0到D16,其直徑共增大了0.32mm。根據(jù)其最尖端的橫切面直徑大小來確定器械其編號;根據(jù)根管不同長度及其粗細靈活選用。

熟練掌握這些器械的規(guī)格型號,可以更隨意的將之應用到操作中去,尤其是在擴大根管的根尖1/3時。

根管擴大器械對根管的探測作用

有了標準的ISO 0.02根管擴大器械,我們不僅可以對各類不同的根管進行成功的預備,它還有另一重要用途,即根管探測。的確,對于較小型號的根管擴大針,它的作用遠不止是進行較細的根尖部分的擴大,因為它所提供給我們的信息遠不止這些,例如:

1.根管擴大器械可以很直接的告訴我們根管的直徑大小、根管是否通暢、有無明顯彎曲、鈣化等。在應用任何機用擴大針之前,必須為其提供足夠的空間及良好的入徑,以防止擴大針折斷于根管內(nèi)。換句話說為了成功的應用(NiTi)擴大針,必須有足夠的空間與通暢的入徑。例如:我們先用10號或15號手用擴大針將根管擴好,直到其根尖部位,達到工作長度,我們即可確定根管的根尖部分直徑已達到0.10或0.15mm,最上端以達0.42或0.47mm。所有這些信息都可以為我們成功地利用機用擴大針提供幫助。

2.根管擴大器械可以很明確的告訴我們根管內(nèi)是否具有了應用機用擴大針的所必須的平直而通暢的入徑。臨床牙醫(yī)可以通過手用根管擴大器械的形態(tài)確定根管是否較直,平行于牙體長軸或者彎曲明顯。當手用根管擴大器械的髓腔部分與牙體長軸接近平行且能很順利地進出根管時,臨床醫(yī)生可以確定此牙的根管系統(tǒng)情況良好,可以直接應用機用擴針;當手用根管擴大器械的髓腔部分與牙體長軸有較大角度且進出根管較困難時,臨床醫(yī)生可以確定此牙的根管系統(tǒng)必須進一步應用手用根管擴大器械后方可應用機用擴大針。為了為機用擴大針的應用提供良好的條件,一般情況下可以通過去除二期牙本質(zhì)、擴大根管口來獲得預期效果。這一步對于整個根管治療過程都是至關重要的,可以大大簡化以后的治療程。

3.根管擴大器械可以很明確的告訴我們整個根管系統(tǒng)的解剖情況。臨床牙醫(yī)需要對整個根管系統(tǒng)都非常熟悉,包括其根管的彎曲、分叉、融合等等。此時根管擴大器械的根管探測作用即可派上大大的用場。它可以為我們提供非常詳細的資料:包括根管彎曲的部位及程度、根分叉的位置及分支多少。在應用機用擴大針之前,牙醫(yī)必須了解根管的解剖情況:究竟是在髓腔部位只有一個而在下方分為兩個甚至更多,還是在髓腔部位是幾個而在下方發(fā)生融合甚至有時情況更加復雜:如從髓腔部分向下依次為幾個根管向下融合為一個然后又發(fā)生分叉現(xiàn)象等。只有對整個根管系統(tǒng)的解剖結構有了非常清楚的了解,并能確定已達到應用機用擴大針的條件,才有了成功的根管治療的基本保證。顯而易見,牙醫(yī)豐富的臨床經(jīng)驗與各類根管擴大器械的靈活應用是成功的根管治療的兩大基本要素。

根管沖洗

在未對髓腔進行充分的沖洗之前任何根管擴大器械都不可隨便應用。如上所述,在所有的根管都具有充足的空間、所有根尖位置都已確定的情況下,按如下原則選擇沖洗材料:如果牙髓為新鮮活髓,應選用粘性螯合物沖洗材料;如果牙髓為壞死液化牙髓,則應選擇5.25%的NaOCl溶液進行髓腔沖洗。

NaOCl溶液

在美國,含氯鈉鹽是獲得準確濃度( 5.25%)NaOCl溶液的主要原料,是迄今為止最適合的沖洗藥物:價格低廉,且能較大程度的吸收牙髓組織。臨床用的次氯酸納溶液濃度應在3%-5%之間,因為該濃度的溶液能同時殺死細菌、病毒、細菌芽孢等。更重要的是它能同時最大限的吸收整個根管系統(tǒng)內(nèi)的牙髓組織。

研究表明,在預先擴大好根管髓腔向2/3的病例,溫熱的次氯酸納溶液(60度)能明顯的提高牙髓的吸收(如圖9所示)。為了更好的促進溶液對牙髓組織的吸收,應在制備好的空間內(nèi)完全充滿次氯酸納溶液。事實上,提前將一部分根管擴大,也是為了提供足夠的空間以容納足量的沖洗液,并且以往研究所提供的資料表明,經(jīng)過預熱的NaOCl沖洗液吸收牙髓組織的能力大大加強,有效作用時間也大大延長。

根管沖洗頻率應根據(jù)所選用的根管擴大器械及各髓腔情況的不同而有所不同,但有一條,即一定要應用最小型號(10號)的擴孔銼輔助沖洗,且在牙髓碎霄堵塞根尖孔之前進行再次沖洗。一般情況下,提倡較快的重復擴根--沖洗--再擴根--再沖洗的循環(huán)操作。對于彎曲明顯、結構復雜、分支較多的病例,循環(huán)操作的頻率應更加頻繁。由于表面張力的作用,擴根器械可能將牙髓碎霄帶入根管深處,但是由于我們選用的擴根器械略小于根管直徑,所以也可以將沖洗液帶入尚未完全擴大的部位,以提高沖洗效果。當根管擴大針退出時,沖洗液填滿原來根管擴大針占有的空間,從而更好的完成沖洗過程。

螯合劑

我們所選用的螯合劑沖洗藥物中含有EDTA,即最常用的臨床根管沖洗藥物。應用該藥物的主要目的是使牙髓組織乳化、保持懸濁液狀態(tài)、潤滑根管,從而提高根管預備效果。通常情況下臨床所用的螯合劑沖洗液有粘性懸濁液和水性溶液兩種。

粘性螯合劑

Glyde (Dentsply International) 和RC Prep (Premier Dental Products) 是最常見的主要成分為EDTA、過氧化脲、丙烯酸乙二醇的粘性螯合劑,該類粘性螯合物沖洗液對新鮮牙髓也有良好的乳化性能,從而成為根管處理的極好選擇。新鮮牙髓最主要的成分為膠原蛋白,該物質(zhì)很容易被固化為膠凍狀而堵塞根管,所以在新鮮牙髓的病例,如果沒有粘性螯合劑而單純應用10號根管擴大針是很難完成根管的完善處理的。當新鮮牙髓趨向于萎縮膠化時,粘性螯合劑能阻礙牙髓的萎縮膠化過程,促進乳化,更有利于較大型號擴孔銼的進入,提高根管預備質(zhì)量。應用粘性螯合劑時,藥劑在根管內(nèi)的時間不能過長,因為該粘性螯合物與牙本質(zhì)反應,會造成牙本質(zhì)變松軟、碎霄脫落而堵塞根管。

粘性螯合劑的最大用途為使牙髓碎霄保持乳化狀態(tài),以減少根管預備過程中根管堵塞的可能性。次氯酸鹽應在應用粘性螯合劑之后使用,且要經(jīng)常應用。粘性螯合劑與次氯酸鹽溶液聯(lián)合應用可以釋放氧氣,有一定的殺菌作用。此外,粘性螯合劑與次氯酸鹽溶液聯(lián)合應用還可以促進牙髓乳化,更有利于根管的處理(如圖10所示)。

水性螯合劑

在根管預備過程中,水性螯合劑溶液的應用也是必不可少的,因為水性螯合劑可以去除由于金屬器具的使用而造成的根管表面污染層。盡管眾所周知(NiTi)機用擴大針的應用能很有效的去除根管表面齲壞層,但同時也造成牙本質(zhì)碎霄進入牙本質(zhì)小管。為了取得最佳效果,應用17%的水性EDTA溶液進行浸泡,并輔以超聲波震蕩以提高沖洗效果。1分鐘后即可將牙本質(zhì)內(nèi)表面污染層徹底清除,堵塞的牙本質(zhì)小管重新開放,并形成光滑表面以利于將來的根管充填。

預先擴大個根管的髓腔向2/3

先將根管的一部分擴好,再進行其他部分的預備時會很方便的,器械的選擇也會更多。尤其是以下情況:

1.預先擴好根管的髓腔向2/3會使得牙醫(yī)能更準確地掌握根尖部分的解剖狀況及其預備情況,因為在預先擴大根管的髓腔側2/3時,去除了增生的牙本質(zhì)及其他雜質(zhì),為根管根尖部分的擴大掃除了障礙,提供了方便。

2.對于根管預備過程中牙髓組織碎片的清除,根管髓腔部分的預先擴大更是意義非凡。因為預先擴大的根管為碎霄的完全清除提供了良好的通道,從而更方便根管的沖洗。特別是在窄細、干燥的根管內(nèi)應用金屬擴根器械是非常危險的,預先擴大好根管的一部分,方便沖洗液的順利進入,從而為金屬擴大器的安全使用提供保障。

3.根管髓腔部分的預先擴大也有利于牙本質(zhì)碎霄的清除。預先擴大根管的髓腔部分為沖洗液的順利進入提供了良好的通道,從而也更有利于齲壞牙本質(zhì)碎霄的清除。

4.根管髓腔部分的預先擴大還能大大降低根管治療并發(fā)癥的發(fā)生率。金屬根管擴大器械能順通過預先擴大的根管髓腔部分,大大減少了將齲壞牙本質(zhì)碎霄帶入根尖孔的機會,從而大大降低了根管治療并發(fā)癥的發(fā)生率。

5.根管髓腔部分的預先擴大可以幫助牙醫(yī)做出更明確的診斷。預先擴大的根管髓腔部分可以容納較大型號的金屬根管擴大器,X光片顯示更清晰;由于接觸頭更容易的與髓腔牙本質(zhì)接觸,電子根尖定位器的顯示也更明確。

6.如果能建立一條從髓腔到根尖部位的順暢通道,臨床牙醫(yī)能更明確的確定根管的工作長度。根據(jù)根管預備的基本理論,采用手用擴孔銼(Gates Glidden)或機用擴孔銼(NiTi)對根管髓腔向2/3進行預先擴大的步驟完成后,該位置無須明確定位,即不需要再拍攝X線定位片,因為該位置的明確定位對于整個治療過程并無任何積極意義。

根尖1/3的擴大及最后完成

當根管的髓腔向2/3的擴大完成以后,臨床牙醫(yī)即可順利的進行根尖1/3的擴大及最后精細完成。因為大部分的牙根彎曲及分叉都發(fā)生在該區(qū)域,所以,應先應用小型的不銹鋼可彎曲的根管擴大針對其進行小心而精密的探測,以獲得更詳細而準確的診斷資料。當牙醫(yī)對根尖部1/3進行預備時,應按以下步驟進行:

1.根尖孔部位的預備
小型的擴孔銼能為我們提供關于根管尖端1/3解剖結構的準確信息,預先擴大的根管髓腔側2/3可以保證經(jīng)過預彎的小型擴孔器械自由出入,從而獲得關于根管尖端1/3解剖結構的更明確的結論。正常情況下,根管系統(tǒng)會有一些根分叉、融合、彎曲等變異現(xiàn)象,甚至在同一部位同時出現(xiàn)幾種變異,此時對操作的要求就更高了。

2.確定根尖孔的合適開放
根據(jù)X線片(RT)確定的根尖孔位置,將一柔軟的10號擴孔銼輕輕推進。為了保證根尖孔的良好開放,應保證擴孔銼尖端超過根尖孔1mm,同時減少齲壞牙本質(zhì)碎霄的堆積 (在10號擴孔銼其D1位置的直徑為0.12mm) ,輕輕的將之向前推進1mm,以提供更大的空間,保證所有牙髓組織碎片、齲壞牙本質(zhì)碎霄的清除及沖洗液的自如進出,同時降低根管堵塞的發(fā)生率。根尖孔完全開放或10號擴孔銼向前推進幅度不足1mm都是不可取的,因為臨床研究表明:兩種選擇的治療結果都不甚理想。

3.工作長度
經(jīng)驗豐富的臨床牙醫(yī)可以根據(jù)以往經(jīng)驗來判斷根管的工作長度。作為輔助手段,電子根尖定位器能提供更準確、更可信、更有價值的工作長度信息,甚至在根管鈣化明顯或彎曲嚴重的病例也能對根尖孔進行準確定在操作過程中,切記一點,電子根尖定位器只能作為X片的輔助手段,而不可完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)X片的作用。當根據(jù)X線片(RT)及電子根尖定位器,根管的工作長度都已得到準確確定后,即可采取多種方法對根管的根尖側1/3進行最后的擴大完成。

4.最后完成
要完成一個成功的根管預備不僅需要對整個人類生理性牙齒的根管系統(tǒng)知識有充分的掌握,有豐富的臨床髓病治療經(jīng)驗,對根管擴大器械能靈活而熟練的應用,更重要的是還要對個別病例的根管系統(tǒng)解剖有詳細的掌握。X線片上的根尖位置只是大體上體現(xiàn)了牙齒的生理長度,實際的牙齒根管長度可能較長或稍短,臨床牙醫(yī)應該注意糾正該誤差。必須謹記:成功的根管預備對于整個根管治療過程是必不可少的,是整個根管治療過程的第一步。

測量與調(diào)整

當經(jīng)過精確的測量與適當調(diào)整后,牙醫(yī)即可確定該牙齒的根管系統(tǒng)的預備已成功完成,可以進行下一步的治療。經(jīng)典的根尖1/3預備標準為:至少20號擴孔銼能順利到達距根尖孔0.5mm位置,且經(jīng)過徹底的根管清理,保證根管內(nèi)無碎霄殘留。

采用梯度為0.02mm的國際標準 (ISO 0.02) 擴孔銼對根尖1/3進行測量與調(diào)整。首先應大體完成根管尖端1/3的擴大再進行精確的修整,當合適的手用或機用根管擴大工具能順利地進出根管尖端1/3時,牙醫(yī)方可基本確定所需的工作長度已達到,可以進行進一步的修整。

為了更進一步確定根管擴大針的位置、直徑都正確地反映了實際的根尖位置及大小,臨床牙醫(yī)還必須對根管進行調(diào)整。此過程需經(jīng)過反復的應用各種類型的擴根器械對根管進行挫磨、修整,直到更大型號的擴根器械也能較為順利地進出各個根管并達到應有長度。但應注意,在所采用的較大型號的擴根器械與20號擴孔銼所能進入根管的長度之差不應超過0.5mm。并且,擴好的根管應能容納20號擴孔銼在其中順利旋轉(zhuǎn)。


來源于口腔精英

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