根管治療是一種治療牙髓病、根尖周病的有效方法，通過機械和化學(xué)方法預(yù)備根管，清除髓腔內(nèi)的病原刺激物，消除感染，成形根管，并嚴(yán)密充填根管，以防止根尖周病的發(fā)生或促進(jìn)根尖周病的愈合。根管治療源于18世紀(jì)中葉，有200多年歷史，經(jīng)歷了四個發(fā)展階段。現(xiàn)代根管治療包括開髓、根管預(yù)備與消毒、根管充填三個步驟。
牙根縱裂（Vertical Root Fracture,VRF）是指發(fā)生在牙根的縱形裂開，一旦出現(xiàn)，預(yù)后很差，往往需要復(fù)雜的治療，甚至拔除。牙根縱裂分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者是指未進(jìn)行牙體牙髓治療的牙根所發(fā)生的縱裂，后者是指牙齒曾被行牙體充填修復(fù)術(shù)或牙髓治療術(shù)后所發(fā)生的牙根縱裂。
導(dǎo)致牙根縱裂的根本原因在于根管內(nèi)產(chǎn)生的楔力與薄弱的根管壁相互作用而使牙根折裂，故能產(chǎn)生根管內(nèi)楔力和削弱根管壁抵抗力的因素都可能為牙根縱裂的原因。具體表現(xiàn)為：
1，創(chuàng)傷性牙合力
當(dāng)牙齒由于咬合關(guān)系的改變而形成牙合創(chuàng)傷時，產(chǎn)生的創(chuàng)傷性牙合力長期作用于牙根，則牙根會發(fā)生根管內(nèi)吸收或根管外吸收，降低管壁的抵抗力，在牙齒遭到意外力量時就容易產(chǎn)生牙根縱裂。另一方面，咬合力過大使牙齒牙合面產(chǎn)生嚴(yán)重磨耗，凹凸不平，形成高陡牙尖，咀嚼時牙合力傳遞方向和分布改變，在牙根產(chǎn)生扭曲力導(dǎo)致縱裂。這是牙齒產(chǎn)生原發(fā)性牙根縱裂的根本原因。
2，根管治療
（1）根管治療牙已經(jīng)去除牙髓，牙體硬組織喪失營養(yǎng)，牙本質(zhì)脫水而變脆；
（2）根管治療時根管預(yù)備使根管壁牙本質(zhì)變薄，牙根抵抗力降低；
（3）根管充填無論采用側(cè)方加壓法或垂直加壓法都可能產(chǎn)生過大的楔力（同樣的充填壓力，側(cè)方加壓時根管壁產(chǎn)生的應(yīng)力并不大于垂直加壓時的應(yīng)力。但如果術(shù)者操作時壓力過大，或使用不適當(dāng)?shù)膫?cè)壓充填器，如充填器錐度過大或彈性欠佳，仍有可能導(dǎo)致根管內(nèi)應(yīng)力過高，造成根管變形而留下產(chǎn)生牙根縱裂的隱患）；
（4）使用銀尖充填根管時，常利用其延展性，通過輕輕敲擊使之與根尖附近的根管內(nèi)壁更密合，以及“制冷”技術(shù)——即銀尖充填前先使之冷卻收縮，充入根管后利用銀與牙本質(zhì)熱膨脹系數(shù)的差異而使銀尖與根管壁更緊密貼合。
這些因素都可能導(dǎo)致牙根縱裂，因此牙根縱裂常常發(fā)生在根管治療牙。
3，根管內(nèi)固位樁
重度缺損的牙根管治療后，制備輔助固位體如銀汞合金釘或根管固位釘。銀汞合金固位釘在充填后，合金的緩慢膨脹可導(dǎo)致牙根縱裂；根管固位釘在安裝時，無論是摩擦固位，還是粘固固位的樁以及在敲打釘就位時都可產(chǎn)生比根管側(cè)方加壓充填法更大的楔力。充填后咀嚼時，咬合應(yīng)力集中于樁上，造成杠桿作用，在根管內(nèi)產(chǎn)生撬動的力作用于管壁。加之根管治療后的牙根抗折力下降，更易發(fā)生牙根縱裂。臨床上鑄造樁冠失敗的最常見原因之一就是牙根縱裂。有學(xué)者提出根管治療牙在充填修復(fù)時盡量不使用根管樁。
4，牙根的形態(tài)和大小
牙根唇舌徑大于近遠(yuǎn)中徑的扁牙根比圓形、橢圓型體積較大的牙根更易根折，臨床常見于下頜切牙、上頜第二雙尖牙、上頜磨牙的近中頰根以及下頜磨牙的近中和遠(yuǎn)中根；而上頜中切牙、上頜磨牙腭根以及上頜尖牙根對牙根縱裂的抵抗力較強。
5，牙齒的增齡性變化
人到老年，牙齒硬組織內(nèi)礦物鹽成分增加，有機物含量下降，牙齒硬度增加，彈性減少，脆性增加。同時，髓腔減小，牙髓組織細(xì)胞成分減少，不利于牙體硬組織的營養(yǎng)，增加了牙根縱裂的可能性。
預(yù)防牙根縱裂的措施—1.根管預(yù)備
1，器械的選擇
（1）該不該用鎳鈦器械？
A. 鎳鈦器械的橫斷面多采用正方形或三角形，有效切割成型的同時也會破壞更多的牙體組織。考慮到余留牙本質(zhì)量與牙體強度直接相關(guān)，鎳鈦器械的使用會增加根折的可能性。
B. 鎳鈦器械良好的根管成型能力有利于增強牙根的抗折性能。研究顯示，圓形根管在根管壁的應(yīng)力分布較為均勻，橢圓形根管在頰舌面顯示出應(yīng)力集中，充分形成橫截面為圓形的根管可以減小應(yīng)力集中。從圓形橫截面的根管有利于應(yīng)力分布這點上說，鎳鈦器械有降低根折的潛能。
C. 旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械能較好地保持牙根原有的彎曲度，而當(dāng)往復(fù)式擴大銼使用 ISO 20號以上時，預(yù)備后根管矯直較明顯，形態(tài)多不規(guī)則。這也說明旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械能較好地維持根管原有的形態(tài)，不會因為過分矯直根管而切削大量牙本質(zhì)，同時也有利于牙根抗折性能的保持。
（2）該不該用大錐度器械？
大錐度器械與傳統(tǒng)的根管預(yù)備器械相比，能形成更好的冠部擴展，有利于根管沖洗和充填，但是根管預(yù)備的錐度增加會破壞過多的牙本質(zhì)壁，從而降低牙根的抗折性能。這方面的研究報道日益增多，但尚未得到一致的結(jié)論。研究表明，相比于零錐度，有錐度的根管應(yīng)力分布情況較好，這可能是因為根管預(yù)備后根管直徑增大，根管壁面積也相應(yīng)增加，更有利于應(yīng)力的分布。
（3）根管銼的剛度
根管銼的剛度與牙折也有一定關(guān)系。研究表明，剛度越大的根管銼在根管成型過程中在根尖處產(chǎn)生更高的應(yīng)力集中，這可能會增加牙本質(zhì)缺陷的風(fēng)險，產(chǎn)生根尖裂紋從而可能導(dǎo)致牙根縱折。
2，預(yù)備方法的選擇
比較運用冠向下法、逐步后退法、倒敞法預(yù)備的彎曲根管的應(yīng)力分布情況得出：3種預(yù)備方法對根管的應(yīng)力分布并沒有很大影響。上述研究都表明，根據(jù)根管具體情況來選擇合適的根管預(yù)備方法并不會影響根管抗折性。
3，根管預(yù)備的程度
根管預(yù)備應(yīng)在有效去除根管壁感染組織，使根管良好成型的基礎(chǔ)上，盡量保留剩余
牙本質(zhì)，避免過度預(yù)備。在能徹底清除感染牙本質(zhì)的基礎(chǔ)上，一般情況下不進(jìn)行預(yù)防性的擴展，應(yīng)盡可能多保留健康的牙體組織。
4，根管沖洗
次氯酸鈉因為具有良好的溶解壞死殘余組織的性能，在根管沖洗中應(yīng)用廣泛，但研究表明用5.25%次氯酸鈉沖洗顯著增加了牙齒表面應(yīng)力。導(dǎo)致牙本質(zhì)變?nèi)醯目赡艿臋C制是次氯酸鈉瓦解了有機成分，留下了無機成分。EDTA已作為常用根管沖洗劑，主要是因為EDTA具有分解無機成分的能力。研究顯示，5%次氯酸鈉單獨沖洗或者與17%EDTA交替沖洗都會顯著增加根管表面應(yīng)力，而且次氯酸鈉與EDTA交替使用比次氯酸鈉單獨使用產(chǎn)生的應(yīng)力更大。因此，在臨床治療過程中，對于牙體抗力性本身就不佳的（如長年來的死髓牙、老年人的牙、磨損嚴(yán)重的牙等）應(yīng)盡量減少沖洗藥物的次數(shù)或者將藥物稀釋后再用。
預(yù)防牙根縱裂的措施—2.根管消毒
目前首選的根管消毒劑是氫氧化鈣制劑，氫氧化鈣不但作為根管消毒劑能殺滅根尖牙本質(zhì)的大量細(xì)菌，能阻止根管的內(nèi)外吸收，還能作為根管充填劑和根尖誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)根尖牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)增生，促進(jìn)根尖孔的閉合。
但研究顯示，若用氫氧化鈣作為根管消毒劑長期存在于根管中，堿性氫氧化鈣能破壞牙本質(zhì)中酸性成分，使牙本質(zhì)變脆弱，抗折強度下降，增加垂直根折的風(fēng)險。牙本質(zhì)強度主要是由羥磷灰石與膠原纖維之間的連接決定的，氫氧化鈣的強堿性會破壞這種連接關(guān)系，可能使羥酸鹽類和磷酸鹽類發(fā)生變性，從而導(dǎo)致牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)的崩塌瓦解，牙體抗折性能的降低。
所以，如果用氫氧化鈣進(jìn)行根管消毒，在根管內(nèi)放置的時間盡量不要超過1周。
預(yù)防牙根縱裂的措施—3.根管充填
1，應(yīng)用樹脂材料進(jìn)行充填
臨床上常用的根充材料是牙膠尖。Teixeira等發(fā)現(xiàn)Resilon（一種新型樹脂充填材料）有增強根管治療牙抗折裂的作用。Resilon可以提供更強的抗折裂力，或可作為傳統(tǒng)牙膠尖根管充填的替代品。
2，側(cè)方加壓法充填時應(yīng)注意
根管充填時應(yīng)選用柔韌性好的鎳鈦側(cè)壓器，以利于減少對根管壁的側(cè)壓力；
在能壓緊主牙膠尖的基礎(chǔ)上盡可能選擇小號的側(cè)壓器；
加壓時選擇管壁較厚的一側(cè)加壓。
根管治療后牙根縱裂是多因素綜合復(fù)雜作用的結(jié)果。在進(jìn)行根管預(yù)備過程中，應(yīng)以徹底去除根管壁感染物質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)，盡量避免對牙體硬組織的過度切削，根據(jù)牙根的具體情況選擇合適的根管預(yù)備器械、方法和根管充填方法、材料，提倡多使用鎳鈦器械，嚴(yán)格規(guī)范操作的每個步驟，以避免減少牙根抗折性。
來源：原創(chuàng) 史克牙e匯
