根管治療術有著復雜的程序，需要專門的設備、器材和材料，應由口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。復雜的病例推薦由經(jīng)過牙體牙髓病學?？婆嘤柕目谇豢茍?zhí)業(yè)醫(yī)師或牙體牙髓病學?？漆t(yī)師完成。中華口腔醫(yī)學會牙體牙髓病學專業(yè)委員會于2004年討論并發(fā)布了根管治療技術的操作規(guī)范和質量評定標準（討論稿）。該規(guī)范發(fā)布后，中華口腔醫(yī)學會牙體牙髓病學專業(yè)委員會在廣泛征求意見、參考相關專業(yè)文獻并結合業(yè)內(nèi)對編寫技術指南相關要求的基礎上，經(jīng)過反復討論、補充和修訂，形成了本項推薦性技術指南，以供口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范使用根管治療系列技術時參考。
簡介
牙髓感染來源于齲齒等多種感染性途徑，在無法保存活髓的情況下，為了阻止感染擴散，防止引起嚴重的并發(fā)癥，需要將感染物質從牙髓腔和根管內(nèi)移除并采取措施防止再次感染，此治療過程即根管治療，相關的技術即根管治療術。
根管治療由系列技術環(huán)節(jié)構成，包括對感染根管進行切割成形、沖洗消毒（根管預備和消毒）、使用生物相容性材料將根管空腔封閉（根管充填）以及修復根管治療后的牙體缺損。根管治療的目的是防止根尖周病變或促進已有根尖周組織病變的愈合。對于無法通過常規(guī)根管治療控制病變的病例，需考慮根尖手術或拔除患牙。
適應證
不可復性牙髓炎、牙髓壞死、牙內(nèi)吸收、各種根尖周炎、某些移植牙或再植牙，以及因其他口腔治療需要摘除牙髓的患牙。
診斷與治療設計
1.全身和口腔的系統(tǒng)檢查與評估
詢問和檢查患者全身、口腔頜面部、牙列和患牙情況，進行全身和口腔健康評估，給出口腔治療建議和具體患牙的治療計劃，并讓患者知曉。問診和檢查結果應記錄在病歷中。
2.患牙的診斷、治療計劃、預后判斷和實施方案
應圍繞患者的主訴、病史和檢查結果，對患牙做出正確的診斷。治療計劃和實施方案需結合患者口腔的整體情況做出，必要時需請相關學科的專家會診。應根據(jù)前述適應證選擇根管治療術。術前應對預期結果、治療難度、治療風險、后續(xù)治療及所需費用進行綜合評估，相關內(nèi)容需與患者充分溝通。治療需在患者知情同意的情況下開始，必要時術前需簽署知情同意書。
拍攝根尖X線片
需常規(guī)對患牙拍攝根尖X線片。根尖X線片應真實反映牙齒全長及根尖周不少于2mm范圍的組織，推薦使用平行投照技術。必要時應拍攝多張不同角度的根尖X線片，以了解患牙的根管數(shù)目、走向及分布。錐形束CT有助于從三維角度了解患牙解剖及與其周圍組織的關系。
根管治療術前及根管充填完成后即刻須拍攝根尖X線片。在治療過程中，可根據(jù)治療需要加拍不同類型、不同角度的X線片。
疼痛控制
1.術前良好的溝通與交流，可以減輕患者的緊張、焦慮和恐懼狀態(tài)，有利于疼痛控制。
2.局部麻醉是常用和有效的根管治療疼痛控制技術，包括神經(jīng)傳導阻滯、骨膜上浸潤麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。
感染控制
1.所用器械，可以是一次性使用、也可以是消毒滅菌后重復使用，術前均須經(jīng)過嚴格的消毒和滅菌，單人單次使用，避免醫(yī)源性交叉感染。
2.橡皮障術野隔離技術是牙科治療中術野隔離的有效手段，有助于手術過程中的感染控制，推薦在根管治療中全程使用。
3.采用由外及內(nèi)、循序漸進的手術清創(chuàng)方法，以防止感染物質自冠方向根尖方遷移。這些方法包括開髓前對齲壞牙體組織的清理、對根管上段的預敞開、及時有效的根管沖洗及旋轉器械的使用等。
4.盡量減少就診次數(shù)，縮短治療周期。
5.有效與可靠的診間和治療后根管冠方封閉有助于防止根管的再感染。
牙體準備
1.檢查咬合狀況和病變范圍，確定開髓位置和范圍。
2.去凈齲壞組織和冠部不良修復體，適當磨低高陡及薄弱的牙尖，防止治療過程中牙齒劈裂?！ ?/p>
3.用玻璃離子水門汀或樹脂類材料恢復患牙的鄰面形態(tài)，以利于使用橡皮障?！ ?/p>
4.對已發(fā)生微裂的患牙，特別是牙髓問題與微裂有關的時候，應進行療效評估。需在根管治療開始前采取措施，以防止后續(xù)治療中牙齒的進一步劈裂。相應措施包括帶環(huán)修復、臨時冠修復、粘接修復及咬合調整等。
根管預備的技術要點
1.此步驟須在術野隔離的狀態(tài)下完成。
2.目的是去除感染并為后續(xù)根管充填做準備，包括髓腔進入和初預備、定位根管口、根管疏通、確定工作長度、根管清理成形及根管沖洗等多項技術。
3.髓腔進入和初預備
應根據(jù)患牙的解剖、根管數(shù)目及分布類型確定開髓洞形，盡可能保存正常的牙體組織。超聲器械有助于安全去除覆蓋于根管口附近或覆蓋于根管口的修復性牙本質或其他鈣化物。手術顯微鏡及光學放大設備可提供更好的放大和照明效果，有助于鑒別不同的組織、準確操作、減少損傷?！ ?/p>
4.根管上段開敞與去除殘髓
定位根管口后，先行開敞根管上段有助于細小器械及沖洗液抵達根尖三分之一區(qū)域，并有助于清除殘余牙髓?！ ?/p>
5.根管疏通與確定工作長度
①在根管預備的全過程中，根管內(nèi)均應充盈根管沖洗液，推薦使用次氯酸鈉溶液。
②通暢根管，以獲得適宜的根管走向、粗細及通暢度。
③使用根尖定位儀確定工作長度。
④當單純使用根尖定位儀不能確定工作長度或有疑問時，均應加拍插有診斷絲的根尖X線片予以確定。
⑤確定的工作長度是根管預備、沖洗和充填時的主要參照。
6.根管清理、成形與沖洗
根管成形需遵循工作長度，保持根管通暢及根管原有的走向與錐度，防止碎屑和沖洗液超出根尖孔。使用不銹鋼或鎳鈦旋轉器械時，應遵循器械的相關使用規(guī)則。
7.超聲沖洗
專用超聲波器械有助于提高根管預備后的根管沖洗效果，推薦在完成感染根管預備后采用超聲沖洗。
8.器械分離的處理
由于根管解剖變異、操作困難、器械材料疲勞等不確定因素，偶爾可發(fā)生器械分離并遺留于根管內(nèi)的情況。為防止器械分離，治療前需做好器械的維護和檢查，并在治療中規(guī)范使用。對于是否取出分離后遺留于根管中的器械，應根據(jù)臨床的具體情況、權衡利弊后確定。決定不取出時，應將根管的剩余部分充填，并將相關情況記錄于病歷中。
9.根管預備后的處理
可在根管預備后即刻進行根管充填，也可根據(jù)病情采用診間封藥觀察，待臨床情況適宜再行根管充填。
10.冠方封閉
在兩次就診的間隔需使用可靠的封閉性材料對髓腔進行暫時充填。對于暫封物易脫落的情況，建議使用玻璃離子水門汀或復合樹脂材料。
根管沖洗劑與診間根管封藥
1.根管沖洗劑
應既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和沖洗液超出根尖孔，并避免刺激根尖周組織。常用的沖洗劑有0.5%~5.25%次氯酸鈉及0.2%~2%氯己定等。
2.根管預備輔助劑
包括具有脫礦和潤滑作用的乙二胺四乙酸制劑、溶解塑化樹脂的溶塑劑及溶解牙膠的氯仿等。
3.診間封藥
推薦使用氫氧化鈣制劑根管內(nèi)封藥，也可根據(jù)臨床情況采用抗生素制劑或生物誘導性材料，應慎用醛類、酚類強刺激藥物。臨床癥狀持久不愈時應查找原因，采取正確的應對措施，不宜采用重復多次或長期根管內(nèi)封藥的辦法。
根管充填的技術要點
1.根管充填的時機
根據(jù)臨床情況，可選擇根管預備后即刻根管充填，也可擇期再進行根管充填。對于有炎性滲出或有臨床癥狀的根尖周炎病例，應在癥狀緩解、感染控制顯效后再行根管充填。
2.根管充填的基本目標
使用生物相容和生物惰性材料封閉清潔成形后的根管腔隙，杜絕滲漏，達到控制感染、促進根尖封閉和根尖病變愈合的目的。
3.根管充填材料
①主體材料
目前臨床主要應用的材料是牙膠（天然樹膠與氧化鋅等的混合物），與封閉劑配合使用。
②根管封閉劑
與牙膠配合使用，封閉牙本質小管和微細根管腔隙，增加材料與根管的密封性。新型根管封閉材料應具有促進根尖周正常組織生長的作用。
4.根管充填的技術要點
①充填前需對根管進行充分的沖洗并拭干。
②選擇合適的主尖并試尖。
③封閉劑的量不應過多。
④采用冷側壓或熱垂直加壓技術，以保證根管充填，尤其是根尖三分之一充填的致密。
⑤充填完成后，清理髓腔內(nèi)殘存的根充材料，有效封閉根管口和髓腔。
5.根充質量的評價
根充后應拍攝根尖X線片進行質量評價。X線片顯示根管內(nèi)充填材料致密，距X線片的根尖0.5~2.0mm，且根尖部無X線透射的根管影像，為恰填;根管內(nèi)材料不致密，或距X線片的根尖大于2mm，為欠填。欠填應重新進行根管預備和充填。
超填，指根充材料超出根尖孔，臨床可見兩種情況，一種是根管內(nèi)材料充填致密，少量充填材料超出根尖孔;另一種是根管內(nèi)充填材料不致密，根充材料超出根尖孔。對于后一種情況應該重新進行根管充填。
6.髓腔封閉與暫時充填
從根管充填后到患牙永久修復前，應嚴密封閉髓腔，防止根管的再感染。缺損僅限開髓洞形并且是短時間（如1~2周）封藥時，可使用氧化鋅水門汀類材料;缺損較大或需較長觀察期時，則應使用玻璃離子水門汀類或復合樹脂類材料。
牙體修復
1.根管治療完成后，應盡早安排牙體修復。及時的牙體修復不僅對于恢復牙齒的功能美觀是必要的，而且對于防止來自冠方的滲漏、保障根管治療的療效也是必要的。
2.根管治療后的牙體修復包括復合樹脂直接粘接修復、嵌體修復、全冠修復和樁核冠修復等。修復時應考慮剩余牙體組織的量，有效利用髓腔的固位與抗力。對于后牙的修復，應考慮力和功能的需求，采取覆蓋牙尖的修復方法，避免牙齒劈裂。
3.注意防止修復時再次打開髓腔對根管的再度感染。無論采用哪種修復方法，均應盡可能保持根尖5mm根充材料的完整性和密封性，以防止來自冠部的感染物質向根尖方遷移。
4.過早或過大負載，可能影響或推遲較大根尖周骨病變的愈合。對于此類病例，應適當延長觀察期、推遲永久牙體修復。骨病變愈合的效果一般可在3個月后的X線片上初步顯示。
術后醫(yī)囑與療效評價
根管治療后需告知患者口腔保健的要點、定期口腔檢查的必要性及牙體修復的時機與必要性。必要時，可選擇根管治療術后3、6、12和24個月進行根周病變愈合情況的動態(tài)觀察與評估。
復查時，應重點了解患牙的自覺癥狀和功能情況，拍攝根尖X線片了解根周病變的愈合情況。同時，也應對患者的口腔整體健康、菌斑控制狀況進行綜合評估，并提出改進意見。
病歷資料的保存
按規(guī)定記錄與保存病歷資料。完整的病歷記錄與保存是對患者的負責，也是對醫(yī)者的職業(yè)要求。同時，規(guī)范書寫與完整保存的病歷，在遇到法律糾紛時也是重要的證據(jù)性資料。
來源：COXO宇森醫(yī)療
