根管治療的目標(biāo)在于控制已經(jīng)存在的感染和預(yù)防可能發(fā)生的感染，因此牙體牙髓醫(yī)生一定要熟悉根尖疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷和處理。另外，關(guān)于工作長(zhǎng)度的建立和根尖孔預(yù)備尺寸的選擇也是牙體牙髓病學(xué)中經(jīng)常引起爭(zhēng)論的話題，所以李亨利特意推出【根尖系列】，深度剖析上述問(wèn)題，旨在為大家的臨床操作提供客觀可循的證據(jù)。
根尖周炎
根尖周炎涉及的免疫反應(yīng)和神經(jīng)源性炎癥；APC-抗原提呈細(xì)胞；GM-CSF-粒細(xì)胞/單核細(xì)胞集落刺激因子；Mφ-巨噬細(xì)胞；OB-成骨細(xì)胞； OC-破骨細(xì)胞；PAMPs-病原體相關(guān)分子模式；PMN- 多形核白細(xì)胞；RANKL-核因子κB受體活化因子配基；TLR- Toll 樣受體。
根尖周炎（Apical periodontitis）幾乎涵蓋了所有來(lái)源于牙髓感染的不同根尖周組織的病理情況（Nair 2000），也是牙體牙髓醫(yī)生臨床中最常面對(duì)的疾病。根尖周炎的病理發(fā)展實(shí)際上涉及了復(fù)雜的組織間相互反應(yīng)，是根管感染和宿主免疫形成的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程（Abbott 2004）。臨床醫(yī)生如果要提高對(duì)根尖周炎的治療成功率，必須全面地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、分類和治療策略。
病因
一個(gè)學(xué)科的發(fā)展就是通過(guò)不斷地提出與推翻假說(shuō)，逐漸接近客觀真理。牙體牙髓病學(xué)也是如此，從早期提出的空管理論（Hollow tube theory）、牙髓絞窄壞死（Pulp strangulation）和壞死牙髓的攝菌作用（anachoresis），到如今獲得一致認(rèn)同的微生物感染，這正是對(duì)根尖周炎逐步認(rèn)識(shí)的過(guò)程，也是現(xiàn)代根管治療建立的生物學(xué)基礎(chǔ)。
1，空管理論
早在1931年由Rickert & Dixon提出，通過(guò)把注射針頭植于動(dòng)物體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)在針管空心的一端出現(xiàn)了炎癥反應(yīng)，而使用實(shí)心無(wú)孔的材料時(shí)則無(wú)炎癥發(fā)生。由此推斷人體器官內(nèi)的空腔容易被組織液充滿，這些滯留的液體降解所形成的產(chǎn)物正是引起周圍組織炎癥反應(yīng)的原因。
由于根管系統(tǒng)的空腔和與外周組織連接的根尖開(kāi)口完全符合空管理論的條件，所以在當(dāng)時(shí)獲得了學(xué)者的認(rèn)可，而且還改變了醫(yī)生的臨床操作，要求根管充填必須到達(dá)根尖，盡可能消除一切可能存在的空隙，防治空管的產(chǎn)生。
遷移生長(zhǎng)的纖維組織顯微照片，大部分為常規(guī)分布的成纖維細(xì)胞和少量不規(guī)則的炎癥細(xì)胞 (Torneck 1966)。
在30年后，Torneck（966, 1967）進(jìn)行了經(jīng)典的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，把無(wú)菌的PE（polyethylene）管植入老鼠內(nèi)60天后取出并進(jìn)行病理切片。結(jié)果顯示中空的管道僅有部分遷移生長(zhǎng)的纖維組織和由植入PE管過(guò)程引起的急性炎癥殘余的散在炎癥細(xì)胞。所以作者得出結(jié)論，只要在無(wú)菌條件下，敞開(kāi)的空管不會(huì)引起炎癥反應(yīng)，而且空管內(nèi)出現(xiàn)的只有纖維組織，無(wú)組織液的積存，所以完全推翻了持續(xù)多年的空管理論。
(a)-實(shí)驗(yàn)開(kāi)始時(shí)22根尖片，見(jiàn)根尖周大面積暗影；(b)-1年復(fù)診，22根尖暗影明顯縮??；(c)-2年復(fù)診，22牙周膜間隙恢復(fù)。
在Torneck之后，還有多個(gè)反駁空管理論的研究（Davis et al. 1971; Makkes et al. 1977），其中以Klevant & Eggink（1983）的實(shí)驗(yàn)最為著名。他們對(duì)患有根尖周炎的實(shí)驗(yàn)牙在進(jìn)行根管預(yù)備后直接封閉冠部，然后進(jìn)行2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)絕大部分的根尖暗影都出現(xiàn)了愈合，只是其速率慢于充填的根管。這個(gè)重要的結(jié)果不僅駁斥了空管理論，還對(duì)以往追求根管緊密封閉的觀念提出了挑戰(zhàn)。
2，牙髓絞窄壞死
成牙本質(zhì)細(xì)胞下層的血管分布；TCN-terminal capillary network, 終末毛線血管網(wǎng)；VL-venules, 小靜脈；AL-arterioles, 小動(dòng)脈。
該理論認(rèn)為當(dāng)牙髓組織因炎癥水腫而導(dǎo)致壓力增加時(shí)，由于根管系統(tǒng)缺乏順應(yīng)性，使壓力無(wú)法釋放，最終由于過(guò)度壓迫根尖血管導(dǎo)致牙髓缺血壞死。然而T?nder（1976）卻觀察到發(fā)炎的牙髓組織長(zhǎng)時(shí)間地維持局部高壓力狀態(tài)而不出現(xiàn)壞死。
隨后，關(guān)于牙髓內(nèi)血液循環(huán)的經(jīng)典文獻(xiàn)給出了答案，原來(lái)局部壓力的升高更有助于滲出的組織液重新進(jìn)入循環(huán)內(nèi)，使壓力得到有效緩解，這就解釋了為什么牙髓組織局部壓能長(zhǎng)時(shí)間存在而不導(dǎo)致壞死出現(xiàn)，所以推翻了絞窄壞死的假說(shuō)（Heyeraas & Berggreen 1999; Heyeraas & Kvinsland 1992）。
3，攝菌作用
對(duì)于冠部無(wú)明顯病損但仍出現(xiàn)根尖周炎的牙齒，學(xué)者們一直在苦尋致病原因，其中Robinson & Boling（1941）提出的攝菌作用（anachoresis）成為了當(dāng)時(shí)的主流。他們認(rèn)為壞死組織因缺乏免疫防御機(jī)制，容易吸引血液或淋巴循環(huán)中的病源微生物，最終導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。Wittgow & Sabiston（1975）從外傷導(dǎo)致牙髓壞死的牙齒內(nèi)提取并培養(yǎng)出細(xì)菌，所以更加堅(jiān)信攝菌作用的機(jī)制。
但是，Delivanis et al. （1981）在動(dòng)物模型上進(jìn)行試驗(yàn)，直接把細(xì)菌注射入進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)把牙齒拔髓后封閉冠部，然后在48小時(shí)后進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)所有根管的細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，無(wú)法證實(shí)攝菌作用的存在。M?ller et al. （1981）則從另一個(gè)方面推翻假說(shuō)，那就是在嚴(yán)格無(wú)菌的條件下使猴子的牙髓失活壞死并且觀察6-7個(gè)月，結(jié)果顯示所有根管內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，也無(wú)法觀察到根尖周疾病的發(fā)生。到此，攝菌作用正式退出了學(xué)術(shù)舞臺(tái)。
4，微生物感染
無(wú)菌老鼠的牙齒切片。食物碎屑已經(jīng)從穿髓孔進(jìn)入并深達(dá)根尖孔，但根尖周組織仍無(wú)發(fā)現(xiàn)病變 (Kakehashi et al. 1965)。
牙體牙髓病學(xué)最重大的發(fā)展就是對(duì)微生物在根尖周疾病發(fā)生機(jī)制的理解，其中里程碑式的轉(zhuǎn)折點(diǎn)發(fā)生在Kakehashi et al. （1965）經(jīng)典實(shí)驗(yàn)的發(fā)表，對(duì)于無(wú)菌喂養(yǎng)的老鼠，即使牙髓暴露于口內(nèi)，也不產(chǎn)生根尖周疾病。相反地，當(dāng)暴露于充滿菌群的口腔環(huán)境時(shí)，大量牙齒出現(xiàn)了根尖周炎。
通過(guò)不同組合的細(xì)菌菌株感染根管形成根尖周炎后，再重新培養(yǎng)確定根管內(nèi)細(xì)菌組成（Fabricius et al. 1982）。
到了70年代中期，Sundqvist（1976）發(fā)現(xiàn)了感染根管實(shí)際上是由多個(gè)菌屬混合形成，其中嚴(yán)格厭氧菌（strict anaerobes）占絕大部分。Fabricius et al. （1982）進(jìn)一步定性了85-98%為革蘭氏染色陽(yáng)性（G+）和陰性（G-）的混合感染，而且還通過(guò)術(shù)前使用不同的菌群組合進(jìn)行感染，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，所有感染根管的細(xì)菌成分都會(huì)趨于相同，主要由8個(gè)菌株所組成（如上圖）。
根管感染里重要的細(xì)菌類別（注: 因年代久遠(yuǎn)，部分命名已被更改）。
這個(gè) “eight-strain”的發(fā)現(xiàn)是劃時(shí)代的，因?yàn)檫@意味著根管內(nèi)的環(huán)境具有選擇性，在利于某些細(xì)菌生長(zhǎng)的同時(shí)又對(duì)其他種類有抑制性，而且也確定了根尖疾病是由菌群引起的感染，而非某個(gè)特定的細(xì)菌。 所以在80年代末，牙體牙髓學(xué)基本達(dá)成統(tǒng)一，認(rèn)為微生物才是最主要的致病因素。
感染途徑
既然已經(jīng)清楚我們的對(duì)手是微生物，那下一步就要了解它們進(jìn)入根管系統(tǒng)的途徑。盡管牙髓位于牙齒的中心，看似與外界環(huán)境隔絕，但由于牙本質(zhì)特殊的結(jié)構(gòu)（牙本質(zhì)小管），和其于牙髓的緊密關(guān)系（牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體），口腔內(nèi)的細(xì)菌和刺激實(shí)際上能通過(guò)多種途徑影響牙髓。
最常見(jiàn)的途徑就是通過(guò)冠方齲損所造成的硬組織破壞，使細(xì)菌直接進(jìn)入牙本質(zhì)小管或根管系統(tǒng)。
對(duì)于完整的牙齒，學(xué)者們還是能從壞死牙髓內(nèi)培養(yǎng)出細(xì)菌（Bergenholtz 1974; Engstr?m & Frostell 1961; Sundqvist 1976）。鑒于攝菌作用已經(jīng)被反駁，所以目前認(rèn)可的推測(cè)是存在于齦溝或牙周袋內(nèi)的細(xì)菌通過(guò)早期創(chuàng)傷所導(dǎo)致的細(xì)小裂紋或者牙周膜內(nèi)的斷裂血管進(jìn)入牙髓（Grossman 1967）。
還有一個(gè)途徑經(jīng)常被忽略的，就是在牙頸部，當(dāng)牙釉質(zhì)牙骨質(zhì)不相對(duì)接時(shí)，中間裸露的牙本質(zhì)小管也容易被齦溝內(nèi)的細(xì)菌入侵。
根尖周炎的發(fā)展
發(fā)生： 通過(guò)上述的途徑，口腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入根管系統(tǒng)感染牙髓并破壞血管，導(dǎo)致牙髓壞死。然后，如前文提及的選擇性環(huán)境，根尖部逐漸形成以厭氧菌為主的混合微生物群落，并制造一些副產(chǎn)物，如生物膜上的脂多糖（lipopolysaccharide, LPS）、外毒素（endotoxin）和蛋白酶。這些產(chǎn)物都對(duì)根尖周組織有抗原性、血管調(diào)節(jié)、細(xì)胞趨化性和并激活宿主細(xì)胞。最終，通過(guò)所有這些復(fù)雜的細(xì)胞間反應(yīng)導(dǎo)致根尖周炎形成。
所以，根尖周疾病的實(shí)質(zhì)更應(yīng)該被視為一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡，由于致病的菌群主要寄居于缺乏血液循環(huán)的根管內(nèi)，導(dǎo)致自體防御機(jī)制無(wú)法消滅病因，唯有通過(guò)炎癥反應(yīng)，限制其對(duì)周圍組織的進(jìn)一步侵襲。
但只要任何一方的因素出現(xiàn)改變（如自身免疫能力、致病菌的毒素和致病菌的數(shù)量等），微妙的平衡被打破后，疾病的轉(zhuǎn)歸就會(huì)隨之出現(xiàn)改變。
初始急性反應(yīng)：通常由寄居在根尖1/3的細(xì)菌引起，除外也可能由于牙外傷、根管超出預(yù)備的創(chuàng)傷、化學(xué)藥物和充填材料的刺激。該發(fā)展特點(diǎn)是時(shí)間短、刺激強(qiáng)烈、多伴明顯臨床癥狀（如牙痛、牙齒伸長(zhǎng)、叩痛等）。組織病理學(xué)檢查見(jiàn)反應(yīng)一般局限于根尖牙周膜韌帶和鄰近的松質(zhì)骨，以充血、滲出和水腫為特點(diǎn)，伴有大量的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞及局限的牙槽骨吸收，所以傳統(tǒng)根尖片無(wú)法顯示透射影。而這種初發(fā)的急性反應(yīng)的發(fā)展包括自發(fā)愈合、繼續(xù)加劇、膿腫形成、瘺管形成和頜骨膿腫
慢性根尖周炎：如果刺激物長(zhǎng)期存在并持續(xù)作用于周圍組織，初始的急性反應(yīng)就會(huì)發(fā)展成由結(jié)締組織包圍的，富含巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的病損，最常見(jiàn)為根尖周肉芽腫（granuloma）。患者一般無(wú)臨床癥狀，但是根尖片能看到明顯暗影。肉芽腫實(shí)際反映的是平衡狀態(tài)，由于宿主防御能力足以抵抗來(lái)自根管內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)物的刺激，延緩了骨吸收的速率和生成結(jié)締組織，所以根尖周肉芽腫能一直不產(chǎn)生癥狀，長(zhǎng)時(shí)間保持"休眠"狀態(tài)。
繼發(fā)膿腫：當(dāng)根管內(nèi)微生物侵入根尖周組織，使原來(lái)的平衡狀態(tài)被打破，“休眠”的肉芽腫就轉(zhuǎn)變成急性膿腫，根尖周骨質(zhì)破壞加快，連同根尖暗影范圍增大，而患者的臨床癥狀也隨之加劇。
臨床醫(yī)生一定要謹(jǐn)記，根尖周疾病的發(fā)展是根據(jù)條件的不同而隨時(shí)改變，每個(gè)階段都不按次序地出現(xiàn)，甚至可以同時(shí)存在，所以我們要用運(yùn)動(dòng)的觀點(diǎn)去看待。
根尖周囊腫
這應(yīng)該是全科醫(yī)生最害怕的名詞了，因?yàn)槔詈嗬蟛糠值牟±际怯捎谵D(zhuǎn)診醫(yī)生懷疑根尖周囊腫，認(rèn)為根管治療效果可能不佳，建議拔除。所以牙體牙髓醫(yī)生必須熟悉究竟根尖周囊腫是如何產(chǎn)生，發(fā)生率是多少，而治療的策略又應(yīng)該是什么。
AB-膿腫；GR-肉芽腫；LU-空腔；EP-上皮；D-牙本質(zhì)；RC-根管；a,b-膿腫；c,d-肉芽腫；b,d-病損有出現(xiàn)上皮化；e-真囊腫 (true cyst)；f-袋性囊腫（pocket cyst）
病損上皮化（epithelialized lesion）：Nair et al.（1996）已經(jīng)明確提出臨床超過(guò)50%的根尖肉芽腫都能檢查出上皮的存在。當(dāng)上皮細(xì)胞開(kāi)始受刺激增殖時(shí)，它能沿任何方向以隨機(jī)的方式組成不規(guī)則的上皮團(tuán)塊，有時(shí)甚至能生長(zhǎng)至根管內(nèi)，于根尖孔形成塞狀封閉（Nair & Schroeder 1985），所以單單上皮組織的存在并不是囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
發(fā)生率：雖然不同的研究報(bào)道的范圍是6-55%（Bhaskar 1966; Lalonde & Luebke 1968; Nair et al. 1996; Simon 1980），但是現(xiàn)在我們知道了實(shí)際上超過(guò)50%的病例只是發(fā)生上皮化的病損。囊腫的診斷應(yīng)該依據(jù)嚴(yán)格的組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，那就是在連續(xù)的切片上觀察到完整的上皮包裹。所以真正的根尖周囊腫所占的比例僅為15% ,這其中又細(xì)分為袋性囊腫和真囊腫（Nair et al. 1996）。
袋性囊腫（Pocket cyst）：病損被上皮完整包裹，成盲袋狀開(kāi)口于根尖孔與根管系統(tǒng)相通，發(fā)生率為6%（Nair et al. 1996）。關(guān)于其形成機(jī)制，學(xué)者推測(cè)病變?cè)缙谑菫榱藢?duì)抗根尖1/3細(xì)菌的刺激而在根尖孔處積聚形成中性粒細(xì)胞墻。之后由于細(xì)胞的死亡和降解逐漸形成空腔和囊壁，而出現(xiàn)的細(xì)胞濃度梯度趨化更多的中性粒細(xì)胞聚集，使囊腔逐漸擴(kuò)大，最終成為與根管相連的囊性病變（Simon 1980）。
真囊腫（True cyst）：完全獨(dú)立于根管系統(tǒng)且有完整上皮包膜的病損，發(fā)生率為9%（Nair et al. 1996）。
其形成主要包括3階段：
上皮包裹：“休眠”的馬氏上皮剩余（Malassez epithelial rest）由于生長(zhǎng)因子的刺激導(dǎo)致增生；
空腔形成：營(yíng)養(yǎng)缺乏理論（nutritional deficiency theory）（Shear 1992）—上皮包裹的中央組織由于缺乏營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致液化壞死，被粒細(xì)胞吞噬后形成空腔；膿腫理論（abscess theory）（Summers 1974）—增生的上皮逐漸包裹已經(jīng)存在的繼發(fā)膿腫，繼而形成空腔；
病損擴(kuò)大：目前比較認(rèn)可的是分子機(jī)制（molecular mechanism）（Birek et al. 1883; Harris & Goldhaber 1973; Harris et al. 1973）—就是在囊壁上的巨噬細(xì)胞持續(xù)釋放前列腺素，激活破骨細(xì)胞，是囊腔范圍逐漸擴(kuò)大；
摘自Facebook的病例，通過(guò)非手術(shù)性根管治療，前牙區(qū)大面積根尖囊腫得到愈合
李亨利的病例
治療策略：無(wú)論是袋性還是真囊腫，其影像學(xué)特點(diǎn)基本相同，導(dǎo)致臨床上無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分，但是由于其病理學(xué)特點(diǎn)不同，所以治療策略卻又完全不同。袋性囊腫由于與根管系統(tǒng)交通，所以被認(rèn)為能通過(guò)常規(guī)的根管治療去除刺激源，從而得到治愈。相反，真囊腫不受根管治療干預(yù)，一般要求根尖周手術(shù)切除（Nair 2000）。
總結(jié)
根尖周疾病的主要病因是微生物感染，其發(fā)生過(guò)程涉及復(fù)雜的細(xì)胞間相互作用；
疾病的發(fā)展是根管感染和宿主反應(yīng)之間的動(dòng)態(tài)平衡轉(zhuǎn)變過(guò)程；
根尖周囊腫并非臨床診斷名詞，不能通過(guò)除嚴(yán)格病理學(xué)檢查以外的任何手段確診，包括影像學(xué)特征、臨床癥狀等
雖然真囊腫需要手術(shù)切除，但由于臨床上無(wú)法與其他根尖周疾病區(qū)別，在這里還是建議大家先常規(guī)行根管治療后，觀察3-6月，若主訴癥狀無(wú)改善或影像學(xué)透射影增大后，再行顯微根尖周手術(shù)
囊腫的發(fā)生率僅為15%，其中真囊腫為9%，換言之，傳統(tǒng)的根管治療足以對(duì)付大部分根尖周疾病，即使在極端情況下顯微根尖周手術(shù)也能有效解決問(wèn)題。
總之，囊腫的存在并不是拔牙的適應(yīng)證，作為臨床醫(yī)生的我們有義務(wù)保存天然牙，延遲種植時(shí)間
來(lái)源：李亨利想 e看牙訂閱號(hào)
