垂直阻生
如果患牙已完全萌出，根和骨阻力不大時，可分離牙齦后用牙挺直接拔除；如果患牙未完全萌出，存在較大軟組織阻力時，可將患牙面及遠中齦瓣切開、翻瓣，完全消除軟組織阻力后再用牙挺拔除。將牙挺置于患牙近中，以牙槽突為支點，以楔力為主，逆時針向遠中轉(zhuǎn)動，使患牙獲得向上后的脫位力。
如果患牙牙冠有較大的骨阻力時，須去除牙冠面全部骨質(zhì)和遠中部分骨質(zhì)后再拔除患牙。如果患牙根分叉大而導(dǎo)致根部骨阻力較大時，應(yīng)用鉆將患牙垂直分割成近、遠中兩瓣后分別拔除（圖1）。對于低位、骨阻力大者應(yīng)采用去骨、增隙、分根等聯(lián)合方法。
近中阻生
對于鄰牙和根部阻力不大的高位近中阻生牙（近中部分位于第二磨牙牙冠外形高點或以上），多可直接挺出。操作時應(yīng)壓緊鄰牙進行保護，如患牙牙冠下方有新月形（非炎癥性骨吸收）或三角形（炎癥性骨吸收）間隙存在時，則更有利于牙挺的插入和施力。
大多數(shù)近中阻生牙的鄰牙阻力較大，為保證患牙牙冠及牙根有足夠的脫位空間，須用鉆將患牙分割成幾部分。如患牙牙根阻力不大，使用近中分冠法解除鄰牙阻力即可（圖2）；如患牙牙根阻力較大，須在解除鄰牙阻力的同時解除或減小患牙根部骨阻力，應(yīng)使用正中分冠法，將患牙分成近中和遠中兩部分后再依次挺出（圖3）。
水平阻生
高位水平阻生可采用正中分冠法拔除，先在患牙頰側(cè)和遠中增隙，用鉆正中垂直切割牙冠至根分叉以下，將患牙分成近中和遠中兩部分，先挺出遠中部分，再挺出近中部分，如果近中部分因鄰牙阻擋不能被挺出，可在其釉牙骨質(zhì)界處進行橫斷切割，將近中部分再切割成冠和根兩部分，先取出冠部，再取出根部。
中、低位水平阻生通常鄰牙阻力很大，首先須去除覆蓋患牙牙冠的骨質(zhì)，并在牙冠的頰側(cè)及遠中增隙以顯露牙冠，再從牙冠最大周徑處將其橫斷、分離，被分離的牙冠應(yīng)上寬下窄，以利于取出。取出牙冠后再將其他部分挺出，如分離的牙冠無法整體取出，可再切割分塊后取出，如牙根分叉較大時，須分根后依次拔除（圖4）。
切口及翻瓣臨床要點總結(jié)
下頜阻生第三磨牙的遠中磨牙后墊區(qū)舌側(cè)有一下頜血管分支經(jīng)過，該分支通常不越過中線，舌神經(jīng)位于阻生牙舌側(cè)黏膜下，如果遠中切口偏舌側(cè)，可能會切斷該血管而導(dǎo)致術(shù)中出血多，還可能損傷舌神經(jīng)，因而遠中手術(shù)切口一定要偏頰側(cè)，基本上是第二磨牙頰側(cè)牙齦溝切口的延伸。對局部存在感染的病例，應(yīng)徹底沖洗盲袋，切開后還須對術(shù)區(qū)進一步?jīng)_洗。
組織瓣翻得越大，術(shù)后腫脹、出血越嚴(yán)重，因而翻瓣范圍應(yīng)適當(dāng)，能保證足夠的視野且不影響操作即可，切口長度以翻瓣后能適當(dāng)暴露患牙頰側(cè)和遠中骨面即可；對于初學(xué)者，翻瓣設(shè)計要稍大，以免因技術(shù)不夠熟練而引起過大損傷或因視野不夠而導(dǎo)致患牙拔除困難。
去骨和分牙
去骨時先確定最小的去骨量，一般垂直阻生去骨或增隙須達牙冠外形高點以下；水平和近中阻生應(yīng)達近中頰溝之下，以便分切牙冠；遠中阻生至遠中牙頸部以下，以便消除遠中阻力。
使用外科專用切割手機和鉆可最大限度地減少去骨量，并減少損傷，使用時要聯(lián)合使用頰拉鉤、吸引器，注意保護軟組織，避免去骨過多或分切牙齒過深導(dǎo)致牙槽窩內(nèi)滋養(yǎng)動脈損傷和神經(jīng)損傷。
下頜阻生第三磨牙牙根是距離下頜管最近的牙根，牙根可在下頜管的上方及側(cè)方，牙根與下頜管之間常有骨質(zhì)相隔，但部分直接接觸而無骨質(zhì)間隔，如使用暴力挺牙或錘擊增隙，可導(dǎo)致下頜管骨壁破壞使神經(jīng)受損；如果用手機分切牙根或增隙不當(dāng)也可造成切割鉆對神經(jīng)的直接損傷。近中和水平阻生的根尖向近中彎曲較多見，成為拔牙斷根的主要原因；垂直阻生的根尖向遠中彎曲多見。
由于局部溫度高于47℃且超過30秒，可造成骨組織變性壞死，故切割時應(yīng)注意噴水降溫，使用提拉式切割方式，時切時停，同時及時更新切割鉆，保持較高的切割效率。
拔除患牙
阻生牙頰側(cè)骨板是產(chǎn)生骨阻力的主要部位，因而在其頰側(cè)去骨、增隙既消除了主要骨阻力，又為使用牙挺創(chuàng)造了有利支點；由于舌側(cè)骨板薄、彈性較大因而拔除患牙時大多向舌側(cè)脫位，但若患牙與舌側(cè)骨板粘連嚴(yán)重，拔除時易導(dǎo)致舌側(cè)骨板骨折，因而若發(fā)現(xiàn)患牙牙根阻力不大，頰側(cè)和遠中骨阻力均已通過去骨、增隙的方法去除，而脫位阻力仍較大時，不可強行拔除，應(yīng)考慮舌側(cè)骨板是否與患牙發(fā)生粘連，對發(fā)生粘連的患牙可用鉆從頰側(cè)向舌側(cè)切割牙冠，分塊拔除即可避免發(fā)生舌側(cè)骨板骨折；若患牙牙根與根尖骨折發(fā)生粘連，拔除牙根過程中易破壞下頜神經(jīng)管骨壁，從而造成神經(jīng)損傷，對與下頜神經(jīng)管骨壁發(fā)生粘連的牙根可通過外科專用球鉆直接磨除。
低位阻生牙意味著占據(jù)了下頜角骨質(zhì)的大量空間，加之此區(qū)域頜骨骨質(zhì)由厚變薄，且下頜骨體和下頜升支的方向不同，下頜骨體受力后應(yīng)力向周邊的傳遞受阻，因而使用牙挺時要防止暴力，以免導(dǎo)致下頜角骨折。
使用牙挺時應(yīng)有穩(wěn)定的支點，切莫滑脫刺傷軟組織；取出患牙或牙碎片時應(yīng)防止其落入口咽腔；出現(xiàn)斷根時應(yīng)根據(jù)術(shù)前X線片中根尖與下頜管的關(guān)系尋找根尖，也可加拍根尖片來判斷位置，不可盲目操作，若斷根無感染且長度小于3mm，無須拔除，但須征得患者同意并按期拍攝X線片檢查。
如使用牙鉗拔除患牙時，須用手托住、固定下頜，可增加器械的使用效率，亦可防止顳下頜關(guān)節(jié)韌帶間接損傷或關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛不適。固定下頜的方法是：術(shù)者在患者右前方時，用左手從前方托住頦部；當(dāng)術(shù)者在患者右后方時，用左手從后方繞過患者下頜左側(cè)托住頦部；若術(shù)者需要用左手牽拉口角或已翻開的組織瓣時，可由助手托住頦部。術(shù)者在用手指扶持頦部的同時，將拇指腹部壓在下頜第二磨牙面上，同時拇指尖輕觸患牙，這樣在挺出患牙過程中，一方面可增加第二磨牙固位力，感覺其是否受力或受力大?。涣硪环矫婵筛兄佳朗芰?、移動情況和能否被挺出。
作者簡介
胡開進，男，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士、博士后。第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔外科主任。1993年至1996年在四川大學(xué)附屬華西口腔醫(yī)院（原華西醫(yī)科大學(xué)）攻讀博士學(xué)位，1996年至1998年在第四軍醫(yī)大學(xué)博士后流動站工作，畢業(yè)后留校工作至今，曾于2007年至2008年到美國的哈佛大學(xué)、南加州大學(xué)、加州大學(xué)洛杉磯分校等6所院校和2011年曾到日本對牙槽外科的臨床、教學(xué)、科研進行參觀學(xué)習(xí)。主要從事顳下頜關(guān)節(jié)疾病及口腔外科疾患的臨床、教學(xué)和科研工作?，F(xiàn)任國際牙醫(yī)學(xué)院院士，中華口腔醫(yī)學(xué)會牙槽外科學(xué)組組長，中華口腔醫(yī)學(xué)會顳下頜關(guān)節(jié)及學(xué)專業(yè)委員會委員，中華口腔醫(yī)學(xué)會顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)組委員，中華口腔醫(yī)學(xué)會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家組成員，全國光學(xué)專委會理事，全軍激光醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員。
來源于牙醫(yī)世家
