根管治療是口腔科醫(yī)師應(yīng)該掌握的基本臨床操作技能,無論是口腔新手還是工作多年的口腔科醫(yī)師都會意識到這一點(diǎn).再好的修復(fù)專家也要以此為基礎(chǔ),但究竟這一臨床操作技能如何達(dá)到最佳治療效果是目前口腔醫(yī)師都普遍關(guān)心而又多有疑惑的問題.實(shí)踐中如何達(dá)到滿意的結(jié)果也是臨床醫(yī)生最迫切想要明了的問題.在此我希望通過自己近20年的經(jīng)驗(yàn)與同道交流一下,愿與大家共同提高,如有不妥之處,請大家指正.
我記得在80年代我們學(xué)習(xí)的口腔解剖學(xué)對根管的介紹對口腔學(xué)生來說很好理解與記憶.那時(shí)侯認(rèn)為總的來說是前牙多是單根管,上頜第二前磨牙多雙管,上頜第一\二磨牙三個(gè)根管,下頜第一\二磨牙雙管,上下頜第三磨牙變異.總的來說就是這樣記憶.隨著牙體解剖學(xué)研究的發(fā)展,目前教課書上的根管形態(tài)介紹要明顯深入.對口腔學(xué)生的學(xué)習(xí)明顯增加了記憶上的難度.甚至讓學(xué)生花了大量的時(shí)間精力還是記憶不了.口腔學(xué)生沒有經(jīng)過臨床實(shí)踐總認(rèn)為書上的理論應(yīng)該都要記住.其實(shí)各種變異只需要熟悉或了解的,在實(shí)踐中摸索一段時(shí)間后自然就會掌握.
提到根管治療免不了要熟悉各種根管充填器械和各種根管測量設(shè)備,這一點(diǎn)大家不用我介紹,但如何正確理解和使用這些設(shè)備是我們臨床醫(yī)生最關(guān)心的問題.通常開髓后擴(kuò)管是我們操作的第一步,可以說各種儀器的測量都會在具體的操作中產(chǎn)生誤差,理論上的數(shù)字不能真正反映到治療中去,我們常常看到某位醫(yī)生說根據(jù)測量的數(shù)值來進(jìn)行治療,但實(shí)際治療中更多的是與我們臨床醫(yī)生的手感經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合.對口腔醫(yī)生新手來說不要太多的依靠所謂的數(shù)值,我認(rèn)為現(xiàn)有的所有根管治療儀器都只不過是作一個(gè)參考而已.實(shí)際的根管充填都會產(chǎn)生一定誤差的.其作用主要在于根管預(yù)備時(shí)需要預(yù)備的長度,尤其是在根充時(shí)牙膠與糊劑最終能達(dá)到距根尖孔的距離和充填密合程度不是儀器測量所能起作用的.
在過去的七十多年中用于根管預(yù)備的器械種類繁多,回顧根管預(yù)備的歷史,其器械和方法已改變了許多目前旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械(RNT)與手動根管擴(kuò)大針相結(jié)合已成為全球范圍內(nèi)預(yù)備根管的標(biāo)準(zhǔn)方法.以往使用的根管擴(kuò)大針基本是不能滿足治療要求的了,通常情況下K銼和H銼的使用給根管預(yù)備帶來了較好的效果.根管預(yù)備的最終目標(biāo)均為:1保持根管于初始位置.2保持根尖孔的初始位置和大小并盡可能保持小的根尖孔3在便于根管封閉的情況下盡可能保持小的根管4預(yù)備好的根管要象一個(gè)尖端很細(xì)的漏斗
通常在臨床實(shí)踐中我們?nèi)绾伪M量達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)呢？實(shí)踐中應(yīng)該從如下幾點(diǎn)加強(qiáng)重視：
1、術(shù)前對患牙根尖周病及牙髓感染程度有較足夠的判斷
2、牙位初步?jīng)Q定根管預(yù)備的效果。
3、患者的開口度對治療效果的意義。
4、尋找根管數(shù)目的臨床經(jīng)驗(yàn)。
5、根管測量的誤差。
6、旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械與K銼與H銼循序交替擴(kuò)管至根尖及根管沖洗液的足量清洗不留殘髓。
7、根管消毒封閉消毒時(shí)間及密封程度。
8、棉捻置入根管消毒的深度。
9充填盡量嚴(yán)密到位。
10、器械消毒不規(guī)范致內(nèi)、外源感染。
一、術(shù)前對患牙根尖周病及牙髓感染程度有較足夠的判斷
對牙病發(fā)病年齡及治療重視程度由于各有差異，患者就診的時(shí)間各不相同。其牙髓病變及根尖周感染程度也有不同，嚴(yán)重的導(dǎo)致根尖瘺管、根尖肉芽腫、根尖囊腫等。根據(jù)患者就診年齡及病變時(shí)間能夠初步確定對患牙的治療時(shí)間及治療方案。這一點(diǎn)在術(shù)前告知中也有重要意義。
通常成年人根管口發(fā)育良好，因牙髓病變較長，發(fā)生根尖瘺管的可能性較大。但根管內(nèi)的感染不宜在治療過程中被推到根尖外，根管消毒藥物也不易對根尖周長生大的刺激。而青少年則相反，因?yàn)楦庋\(yùn)良好而易發(fā)生根尖肉芽腫、根尖囊腫，根管消毒藥物對根尖周的刺激也會相對比較易發(fā)生
在預(yù)備一顆牙齒或使用任何根管擴(kuò)大針之前，必須要進(jìn)行全面的操作評估。根據(jù)初次或再次治療的預(yù)期治療，可以評估操作的難度及可能出現(xiàn)的失誤。這樣我們就可以成功防止發(fā)生問題。根管治療最忌留有殘髓，理論上擴(kuò)管至根尖0.5-1.0mm，實(shí)際上治療操作根管測量只宜作參考數(shù)字，口腔精英微信號KQJY--2000
，醫(yī)生的手感經(jīng)驗(yàn)最重要。教科書上介紹當(dāng)根管近根尖時(shí)操作可以有較明顯的阻力感，實(shí)踐中我認(rèn)為按序逐步后退深入法擴(kuò)管應(yīng)該是最科學(xué)的操作，無論如何不易將根管感染物推至根尖外。該法是大致是先從小號K銼旋入根管近三分之一時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)一到二圈后退，再以H銼同法磨銼管壁去除腐物，根管沖洗液沖洗，逐號擴(kuò)管逐步深入至根尖孔。在接近根尖孔時(shí)可以用比最小號H銼大二號的H銼試探一下阻力，并可以防止根管銼將根管感染物推至根尖外。前牙及前磨牙基本上可旋至最大號根管銼到根尖，磨牙則變化較大，手感為主要參考，不宜強(qiáng)行擴(kuò)管，以免斷針。H銼在去除管壁腐物的作用尤其重要。鎳鈦機(jī)用根管擴(kuò)大針畢竟代價(jià)太高，一般使用不多。它的使用一方面可以大大減輕醫(yī)生的工作強(qiáng)度，對彎曲根管的制備也有較好的效果。沖洗液后牙一般300ml左右（我將在以后的文章中專門介紹鎳鈦機(jī)用根管擴(kuò)大針）?？傊茴A(yù)備是一個(gè)需要一定經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的過程。
二、牙位初步?jīng)Q定根管預(yù)備的效果
理論上所有牙齒均可進(jìn)行根管治療，實(shí)際工作中會發(fā)現(xiàn)有些患者開口度較小不利于擴(kuò)管操作或者頰部脂肪較多阻礙了后牙的治療操作。因此當(dāng)接診對象有此傾向時(shí)，臨床醫(yī)生要有初步的判斷。尤其是當(dāng)該牙需要作基牙修復(fù)時(shí)更有重要的意義。
通常上頜中切牙到第一磨牙的根管預(yù)備是相對容易，無論是醫(yī)生的操作體位還是視線都有利于臨床操作。根管的引流由于重力的因素也使治療的結(jié)局趨于樂觀。然而在擁有有利的條件同時(shí)也存在不利的治療缺陷即根管充填糊劑流動性使嚴(yán)密充填的風(fēng)險(xiǎn)增加。糊劑到達(dá)根尖位置嚴(yán)密充填的概率降低。下頜中切牙到第一磨牙的根管預(yù)備及充填利弊與上頜牙恰恰相反。根據(jù)現(xiàn)實(shí)的治療環(huán)境，在普通的設(shè)備與材料條件下，認(rèn)識到所治療的牙位對治療所產(chǎn)生的結(jié)果的判斷有很現(xiàn)實(shí)的意義。
上下頜第二磨牙的根管治療較上述牙位的治療復(fù)雜，遠(yuǎn)中齲壞病變所要做的根管治療比近中齲壞病變所作要做的根管治療操作難度明顯加大。根據(jù)國內(nèi)關(guān)于根管治療時(shí)根管擴(kuò)大針落入氣道的統(tǒng)計(jì)報(bào)道90%以上均為后牙操作上的失誤所致，是口腔內(nèi)科治療的重要風(fēng)險(xiǎn)之一。
正是上述原因牙位越是靠后的治療其根管預(yù)備的質(zhì)量相對就會有所下降，治療操作所花費(fèi)的時(shí)間也要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他的牙齒，醫(yī)生的勞動強(qiáng)度明顯加大。
三、患者的開口度對治療效果的意義
患者開口度的大小對牙體根管治療有重要的意義，口腔精英微信號KQJY--2000，如上所述開口度小的患者不利于治療，無論是根管擴(kuò)大針的插入或是給醫(yī)生擴(kuò)管治療都帶來不利影響。甚至影響到后牙根管口的尋找。通常后牙的長度為19-23mm加上根管擴(kuò)大針手柄的長度，再高明技術(shù)的醫(yī)生也很難進(jìn)行操作。然而當(dāng)患者愿意在治療后做冠套修復(fù)時(shí)磨低患牙的頜平面有時(shí)也不是一種不可取的辦法。要求是患牙治療過程較短，最好能在一周內(nèi)即可將患牙補(bǔ)好，以免發(fā)生患牙伸長影響將來修復(fù)的現(xiàn)象。
四、尋找根管
熟悉根管解剖結(jié)構(gòu)是根管治療的先決條件，通常中切牙到第二前磨牙根管尋找容易。上頜第一磨牙最新的根管解剖研究認(rèn)為其近頰根扁而彎常有兩個(gè)根管和管間交通支存在，近頰第二根管（MB2）根管口隱蔽，根管細(xì)彎，臨床治療率低，難度大是上頜磨牙治療失敗的主要原因。臨床上應(yīng)該加以高度重視。
新的研究上認(rèn)為上頜第一、二磨牙近頰根管變異大，近頰可以有1-3個(gè)根尖孔,近頰根主根管(MB1)位于根尖頂者近一半，MB2位于根尖頂者上頜第一磨牙約為7%，上頜第二磨牙約為26%，各型根尖孔多位于根尖遠(yuǎn)中或舌側(cè)。MB2根尖孔到解剖根尖約1.5-2.5mm第一磨牙平均2.03mm，第二磨牙平均1.82mm，MB2在工作實(shí)踐中在確定根管工作長度時(shí)不能常規(guī)的以距根尖孔0.5-1.0mm作為測量標(biāo)準(zhǔn)。
多數(shù)MB1、MB2的根尖1/3彎向遠(yuǎn)中，MB2在近根管口1-3mm處明顯彎向近中，，根管中段較直，研究顯示MB2在離體上頜第一磨牙的出現(xiàn)率近90%，臨床上通過將上頜第一、二磨牙開髓口改良為斜四邊形及去除髓腔近中壁牙本質(zhì)懸突可提高M(jìn)B2的出現(xiàn)率。
下頜第一磨牙近中根95%為雙根管，遠(yuǎn)中根46%為雙根管，所以常有3-4個(gè)根管。頰舌各一，其管間牙本質(zhì)在根部冠1/3較薄向根端逐漸增厚。下頜第二磨牙近中根49%為雙根管，遠(yuǎn)中根多為單根管，下頜第二磨牙C型根管系統(tǒng)發(fā)生率很高，為15.8%~45.5%，由于根管形態(tài)復(fù)雜，及較高的副根管，交通支根尖三角等根管變異的發(fā)生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此c型根管的治療被認(rèn)為是對臨床醫(yī)生的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。
C形根管由于發(fā)生在融合根中，形態(tài)特殊，臨床上可以將C型根管分為三型:1型：根管口到根尖孔為連續(xù)的C形；2型：根管口呈分號形，有牙本質(zhì)將獨(dú)立的近中根管口與遠(yuǎn)中C形根管口分開；3型：根管口不連續(xù)，排列成C形，向下分為獨(dú)立的2-3個(gè)根管。
C形根管存在比較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發(fā)生率，因此在進(jìn)行根管預(yù)備的過程中要注意機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備的結(jié)合。完善的根管預(yù)備后，最好采用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充填交通支和根管狹部
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