湖北省重癥醫(yī)學質量控制方案
（試行）
第一章 總則
第一條 根據(jù)我國臨床醫(yī)學的發(fā)展和患者對醫(yī)療服務需求的增加，中華人民共和國衛(wèi)生部印發(fā)了《關于在<醫(yī)療機構診療科目名錄>中增加“重癥醫(yī)學科”診療科目的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕9號)，具備條件的二級以上綜合醫(yī)院可以設置重癥醫(yī)學科。為指導重癥醫(yī)學科的設置和管理，推動重癥醫(yī)學科的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》和《護士條例》等有關法律、法規(guī)，湖北省衛(wèi)生廳組織制定了《湖北省重癥醫(yī)學質量控制管理方案（試行）》（以下簡稱《方案》），具備條件的醫(yī)院要按照《方案》要求，加強對重癥醫(yī)學科的建設和管理，不斷提高?？漆t(yī)療服務水平。目前條件尚不能達到《方案》要求的醫(yī)院，要加強對重癥醫(yī)學科的建設，增加人員，配置設備，改善條件，健全制度，逐步建立規(guī)范的重癥醫(yī)學科。
第二條 成立湖北省重癥醫(yī)學質量控制中心（以下簡稱重癥醫(yī)學質控中心），旨在通過現(xiàn)代管理技術和質控措施，提高我省醫(yī)療機構的重癥醫(yī)學質量和水平，減少重癥患者救治失誤。
第三條 本方案所稱重癥醫(yī)學的臨床工作包括中心ICU及各專科ICU。 第四條 本方案適用于湖北省行政管轄區(qū)內的所有設立有重癥醫(yī)學科的醫(yī)療機構。
第二章 機構組織和管理
第五條 重癥醫(yī)學質控中心是在湖北省衛(wèi)生廳領導下，依托華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院開展工作。中心下設中心主任1名，辦公室主任一名，重癥醫(yī)療質控專家20～22名，專職秘書1名，兼職秘書1名，負責質控中心的日常工作。專家組成員每4年換屆1 次。
第六條 重癥醫(yī)學質控中心實行主任負責制，每年底向湖北省衛(wèi)生廳報告工作情況及全省醫(yī)療機構重癥醫(yī)學科病歷質量監(jiān)測和評估情況。
第三章 工作任務和職責
第七條 重癥醫(yī)學質控中心主要工作責任包括：
（一）根據(jù)省衛(wèi)生廳要求負責制定相關專業(yè)的重癥醫(yī)學質量管理標準和操作規(guī)范，經專家委員會討論，報省衛(wèi)生廳審定后實施；
（二）負責制定全省重癥醫(yī)學的質量控制計劃，根據(jù)計劃對全省各級醫(yī)療機構進行業(yè)務指導；
（三） 負責制定全省重癥醫(yī)學的質量考核方案，并組織實施對全省各級醫(yī)療機構的質量考核和評估；
（四）負責制定全省重癥醫(yī)學隊伍的發(fā)展規(guī)劃，組織對相關專業(yè)人員進行培訓，不斷提高專業(yè)隊伍素質，實行專業(yè)準入；
（五）對全省重癥醫(yī)學的設置規(guī)劃、布局及特殊項目的開展、相關技術的引進、使用及人員技術水平等工作進行考核、檢查和評價，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；
（六）負責對國內外重癥醫(yī)學的信息進行收集和調研，組織開展專業(yè)學術交流活動，推廣本專業(yè)的新理論、新技術和新方法；
（七）成立市州級重癥醫(yī)學質量監(jiān)控小組，形成監(jiān)控網絡，建立相關專業(yè)的信息資料數(shù)據(jù)庫，開發(fā)相應專業(yè)的質控軟件； （八）省衛(wèi)生廳交辦的其他工作。
第八條 重癥醫(yī)學質控中心主任主要工作責任包括：
（一）在省衛(wèi)生廳的指導下，負責制定本中心的年度工作計劃和工作重點； （二）負責組織全省重癥醫(yī)學質量監(jiān)控，組織重癥醫(yī)學質量專題調研，匯總分析質量檢查資料，定期向衛(wèi)生廳匯報，并向三級醫(yī)院醫(yī)療院長反饋； （三）負責組織、制定全省重癥醫(yī)學質量考核方案并組織實施； （四）定期召開重癥醫(yī)學專家委員會會議以及其他相關會議。 第九條 重癥醫(yī)學質控中心專家委員職責
（一）積極參與、支持重癥醫(yī)學質控中心工作，接受重癥醫(yī)學質控中心的工作安排；
（二）參與擬定本中心年度工作計劃和工作總結； （三）制定和完善重癥醫(yī)學質量標準和操作規(guī)范；
（四）根據(jù)質控中心的安排，負責全省重癥醫(yī)學質量監(jiān)控；
（五）進行重癥醫(yī)學質量專項、專題調研，并提出改進措施和建議； （六）對全省重癥醫(yī)學質量控制進行業(yè)務指導；
（七）對重癥醫(yī)學質量考核及評估的內容和方法進行研究和咨詢。 第十條 重癥醫(yī)學質控中心專職秘書職責
（一）在中心主任指導下，協(xié)助制定和健全重癥醫(yī)學質控中心管理制度； （二）負責各類會議會務工作；
（三）協(xié)助專題調研和質量督導檢查安排； （四）負責中心資料分析整理及電腦化管理工作；
（五）負責接待和反饋全省有關重癥醫(yī)學質量問題的咨詢； （六）接待和處理社會監(jiān)督有關問題，如：電話、信訪等； （七）兼職秘書協(xié)助專職秘書的工作。
第四章 學科建設與管理
第十一條 學科建制
（一）重癥醫(yī)學科必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓練、掌握重癥醫(yī)學的基本理念、基礎知識和基本操作技術，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。其中醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應為0.8:1以上，護士人數(shù)與床位數(shù)之比應為2.5 :1以上；可以根據(jù)需要配備適當數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院還可配備相關的設備技術與維修人員。
（二）重癥醫(yī)學科至少應配備一名具有副高以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任主任，全面負責醫(yī)療護理工作和質量建設。重癥醫(yī)學科的護士長應當具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格，在重癥監(jiān)護領域工作3年以上，具備一定管理能力。 （三）重癥醫(yī)學科必須配置必要的監(jiān)測和治療設備，以保證危重癥患者的救治需要。
（四）醫(yī)院相關科室應具備足夠的技術支持能力，能隨時為重癥醫(yī)學科提供床旁B超、X線攝片等影像學，以及生化和細菌學等實驗室檢查。
（五）重癥醫(yī)學科病床數(shù)量應符合醫(yī)院功能任務和實際收治重癥患者的需要，三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學科床位數(shù)≥15張，二級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學科床位數(shù)≥4張
床。床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時，應該適度擴大規(guī)模。重癥醫(yī)學科每天至少應保留l張空床以備應急使用。
（六）重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。 （七）重癥醫(yī)學科位于方便患者轉運、檢查和治療的區(qū)域，并宜接近手術室、醫(yī)學影像學科、檢驗科和輸血科（血庫）等。 第十二條 重癥醫(yī)學科基本設備
(一)每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開。每個床位的電源應該是獨立的反饋電路供應。重癥醫(yī)學科應有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置；每個電路插座都應在主面板上有獨立的電路短路器。 (二)應配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。
(三)每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護。為便于安全轉運患者，每個重癥加強治療單元至少配備1臺便攜式監(jiān)護儀。
(四)三級綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學科原則上應該每床配備1臺呼吸機，二級綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學科可根據(jù)實際需要配備適當數(shù)量的呼吸機。每床配備簡易呼吸器（復蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉運患者，每個重癥加強治療單元至少應有1臺便攜式呼吸機。
(五)每床均應配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原則上每床4臺以上。另配備一定數(shù)量的腸內營養(yǎng)輸注泵。
(六)其他必配設備：心電圖機、血氣分析儀、血糖分析儀、除顫儀、心肺復蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設備等。三級醫(yī)院必須配置血液凈化裝置、血流動力學與氧代謝監(jiān)測設備。
第十三條 重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求 (一)醫(yī)師
1、經過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格。
2、掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經系統(tǒng)功能障礙、嚴重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴重內分泌與代謝紊
亂、水電解質與酸堿平衡紊亂、腸內與腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復蘇和疾病危重程度的評估方法。 3、除掌握臨床科室常用診療技術外，應具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術的能力：心肺復蘇術、顱內壓監(jiān)測技術、人工氣道建立與管理、機械通氣技術、深靜脈及動脈置管技術、血流動力學監(jiān)測技術、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術。
(二)護士
1、經過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格。
2、掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術：輸液泵的臨床應用和護理，外科各類導管的護理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術，循環(huán)系統(tǒng)血液動力學監(jiān)測，心電監(jiān)測及除顫技術，血液凈化技術，水、電解質及酸堿平衡監(jiān)測技術，胸部物理治療技術，重癥患者營養(yǎng)支持技術，危重癥患者搶救配合技術等。
3、除掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術外，應具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護理、重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染預防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護的心理護理等。
第十四條 學科管理
（一）重癥醫(yī)學科的患者由重癥醫(yī)學科醫(yī)師負責管理，各級醫(yī)師職責明確，三級醫(yī)師責任制；患者病情治療需要時，其他?？漆t(yī)師應及時提供會診。
（二）醫(yī)院應采取措施保證重癥醫(yī)學科醫(yī)師和護士具備適宜的技術操作能力，并定期進行評估。
（三）對入住重癥醫(yī)學科的患者應進行疾病嚴重度評估，為評價重癥醫(yī)學科資源使用的適宜性與診療質量提供依據(jù)。
（四）醫(yī)院應建立和完善重癥醫(yī)學科信息管理系統(tǒng)，保證重癥醫(yī)學科及時獲得醫(yī)技科室檢查結果，以及質量管理與醫(yī)院感染監(jiān)控的信息。
（五）重癥醫(yī)學科的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應當有規(guī)范、有記錄。 （六）重癥醫(yī)學科的儀器和設備必須保持隨時啟用狀態(tài)，定期進行質量控制，由專人負責維護和消毒，搶救物品有固定的存放地點。 （七）重癥醫(yī)學科收治以下患者：
1、急性、可逆、已經危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經過嚴密監(jiān)護和加強治療短期內可能得到恢復的患者。
2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過嚴密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風險的患者。
3、在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經過嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來或接近原來狀態(tài)的患者。 4、其他適合在重癥醫(yī)學科進行監(jiān)護和治療的患者。
5、慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科的收治范圍。 （八）下列病理狀態(tài)的患者應當轉出重癥醫(yī)學科：
1、急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M一步診斷治療； 2、病情轉入慢性狀態(tài)；
3、病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。 第十五條 醫(yī)院感染管理
（一）重癥醫(yī)學科要加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對特殊感染患者的隔離。嚴格執(zhí)行預防、控制呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。
（二）重癥醫(yī)學科的整體布局應該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。
（三）重癥醫(yī)學科應具備良好的通風、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內的溫度應維持在（24±1.5）℃左右。具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。
（四）對感染患者應當依據(jù)其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經空氣感染的患者應當安置負壓病房進行隔離治療。
（五）重癥醫(yī)學科要有合理的包括人員流動和物流在內的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設置不同的進出通道。
（六）重癥醫(yī)學科應當嚴格限制非醫(yī)務人員的探訪；確需探訪的，應穿隔離衣，并遵循有關醫(yī)院感染預防控制的規(guī)定。
（七）重癥醫(yī)學科的建筑應該滿足提供醫(yī)護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的原則。
第五章 考核辦法
第十六條 根據(jù)《湖北省重癥醫(yī)學質量控制管理方案（試行）》及《湖北省醫(yī)療機構重癥醫(yī)學科質量控制評分標準（試行）》對醫(yī)療機構病歷質量進行考核。 第十七條 重癥醫(yī)學質量控制中心考核方法 （一）院內考核
各醫(yī)療機構的重癥醫(yī)學科應進行科室內質量考核。各醫(yī)療機構的重癥醫(yī)學科自查后，每月填寫質控表格，通過網絡上傳到省重癥醫(yī)學質控中心網站，由專家組成員進行分析和質控。 （二）院間質控
省衛(wèi)生廳將委托重癥醫(yī)學質量控制中心根據(jù)《湖北省醫(yī)療機構重癥醫(yī)學科質量控制評分標準（試行）》，定期對各醫(yī)療機構的重癥醫(yī)學科室進行質量控制檢查并評分。評分60 分以下為不合格，60 分以上為合格，80 分以上為良好，90 分以上為優(yōu)?？己私Y果由省衛(wèi)生廳醫(yī)政處進行通報。
第六章 內部管理
第十八條 加強重癥醫(yī)學質控中心的內部管理工作。質控中心每年對全省重癥醫(yī)學質量管理、培訓、督導數(shù)據(jù)和情況進行整理，分析全省重癥醫(yī)學質量的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，提出建設性的意見和改進措施，寫出質量評價報告于當年年底上報省衛(wèi)生廳。
第十九條 重癥醫(yī)學質量控制中心的財務管理，按照省財政廳、省衛(wèi)生廳的有關財務規(guī)定執(zhí)行。
（一）重癥醫(yī)學質量控制中心在前一年的11 月底前提出下一年的預算情況，并報送省衛(wèi)生廳主管部門備案；
（二）質控中心的專項經費主要用于中心的日常辦公經費開支，專家旅差費和勞務費，開展質控管理督查、信息收集、反饋、報告等所發(fā)生的直接費用開支； （三）質控中心的財務報銷：中心的財務開支均由包括中心主任在內的兩人及以上成員簽字、財務審核報銷。
第七章 附則
第二十條 各醫(yī)療機構應當配合衛(wèi)生行政部門及其委托的重癥醫(yī)學質量控制中心或者其他組織開展對重癥醫(yī)學科的檢查和指導，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。
第二十一條 設在醫(yī)療機構相關科室內開展本科重癥患者治療的科室和病房參照本辦法管理。本辦法由省衛(wèi)生廳負責解釋。
第二十二條 本辦法從頒發(fā)之日起執(zhí)行。
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