黃根管談：做實牙根管保留自己牙
牙髓根尖周疾病是人最常見的口腔疾病，也是牙齒最易發(fā)生的疾病。
俗話說“牙痛不是病，痛起來要人命”就是指該類疾病，它是由于當牙齒遭受蟲牙或其他原因破壞時，牙齒內的管狀結構—牙本質小管為生活在口腔內的細菌提供通道，進入牙髓，引起牙髓組織發(fā)炎，產生劇烈疼痛。
如果沒有得到及時控制和治療，進一步繼續(xù)發(fā)展引起牙齒根尖周發(fā)炎和面部腫脹，嚴重者可引起鄰近組織器官感染，最后牙齒可能松動或不能保留而拔除。
由此可見牙髓根尖周疾病是一種由口腔的細菌感染所引起的疾病，及時控制和清除感染不僅能減輕疼痛等癥狀，而且能夠阻止疾病的發(fā)展，達到保留真牙的目的。
目前對于牙髓根尖周疾病患牙首選治療方案是根管治療術。根管治療術的目的是通過器械和藥物將根管內的感染物細菌殺滅和清除干凈，然后用牙膠和充填糊劑一起將根管嚴密封閉，預防細菌的再次感染引起牙根尖周圍發(fā)炎。根管治療術主要分為以下幾個方面。
1. 開髓建立根管治療通路。
去除牙齒表面的感染組織后，結合牙齒缺損情況在牙齒牙合面開一個適當大小的窩洞暴露牙齒的髓腔，這個窩洞就好比一間房子讓人進出的門，使根管治療過程中治療器械、藥物和根管的充填材料能夠進入根管，同時該窩洞也是根管治療過程中清除的感染物排除根管而不進入根尖周組織的通道。
因此該窩洞的制備是必不可少的，且窩洞制備的好壞直接關系到根管治療的效果。
另外對于已經有裂紋的牙齒，在治療過程中可能會完全裂開而導致患牙拔除，建議在治療期間不要用患牙咀嚼食物避免咬裂。曾接診一年輕患者，在就診半年前右上后牙因進食時咬著一塊骨渣后，牙齒開始出現(xiàn)在咀嚼食物時接觸到某一比較固定的地方，出現(xiàn)撕裂樣疼痛，牙齒一松開就不疼了。
來就診前1天該牙出現(xiàn)劇烈疼痛，且牽涉到右半邊頭痛，夜不能寐。第二天一大早就到醫(yī)院來就診。
醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)右上頜六齡牙的牙冠出現(xiàn)一條小裂紋，并且牙髓已經出現(xiàn)嚴重的炎癥。于是醫(yī)生在注射麻藥止痛后一次性完成根管治療，告知患者治療后不要用該牙咀嚼食物并立即進行冠保護。
患牙治療后疼痛立即消失，患者欣喜萬分，當晚進食時忘記醫(yī)生醫(yī)囑，一不小心將患牙咬成兩半，第二天就診該牙已經完全破裂，只有拔除。因此在就診過程中，為了獲得良好的治療效果，一定要配合醫(yī)生，遵守醫(yī)囑。
2. 尋找根管入口。牙髓腔暴露后，在口鏡下醫(yī)生尋找根管。不同牙齒根管數(shù)目不同，即使同一個牙齒，不同人根管數(shù)也存在不同的可能。據(jù)文獻報道，一顆人牙根管數(shù)目可以為1個，最多的達到7個。牙齒根管數(shù)目的一般情況為：前牙為1個，上頜前磨牙2個，下頜前磨牙1-2個，上頜磨牙3-4個，下頜磨牙3-4個。
為了避免在治療過程中遺漏根管，有時除了照傳統(tǒng)的X線牙片外，還可能采用CBCT檢查對患牙根管數(shù)目進行三維評估，在臨床操作過程中需要采用牙科手術顯微鏡和超聲根管治療器械幫助定位根管口和尋找根管。臨床上常接診到從其他醫(yī)院轉診根管治療后的患牙牙齦經常長包流膿，服藥根本無效以為患了不治之癥。
結果在我院進行X線片和CBCT檢查，發(fā)現(xiàn)患牙根尖周圍嚴重破壞，存在遺漏根管。
于是我們在顯微鏡下仔細尋找發(fā)現(xiàn)遺漏根管，并進行徹底的根管治療，清除遺漏根管內的感染，嚴密封閉，1周左右牙齦瘺道消失。
由此可見遺漏根管直接影響根管治療的療效，完善徹底的根管治療不僅要求接診醫(yī)院要有相應的設備，而且要求醫(yī)生具備相關的理論知識和操作技能。
3. 根管成形與清潔。
此步是根管治療的核心和關鍵，直接影響到根管治療的效果，也是技術要求最高、治療難度最大的步驟。
根管成形是指采用根管預備器械，順著根管的自然走向，將根管壁四周均勻切削擴大，一方面將根管壁表面的感染牙本質去除，另一方面為根管沖洗液進入根管和根管填充創(chuàng)造空間。傳統(tǒng)的根管成形器械銼是用不銹鋼制作的，質地較硬，而人的根管形狀像樹根一樣彎彎曲曲，因此不能順著根管的自然走向均勻擴大根管，導致根管預備不徹底。
隨著鎳鈦合金的改進和加工工藝的成熟，近年來出現(xiàn)了用鎳鈦合金制作的鎳鈦根管銼，鎳鈦根管銼具有超強的柔韌性和彈性，能夠順著彎曲根管走向預備根管，可以取得更好的根管成形和清潔效果，因此目前臨床上根管預備時常常是用細小的不銹鋼銼疏通根管，然后用鎳鈦銼成形預備根管。
根管清潔是在患牙嚴密隔離下，采用根管預備器械將根管壁上的感染物切削下來，然后用根管沖洗的液體藥物將其從根管內沖出到牙齒外。研究表明在根管沖洗過程中采用超聲波進行蕩洗可提高根管內的清潔效率，因此在根管預備結束時，超聲蕩洗根管可以更好地清除根管內的感染物。
4. 根管消毒。由于根管解剖的復雜性，根管預備并不能保證完全清除根管內感染物，因此對于已經感染的根管有必要用藥物對根管進行消毒。
為了讓藥物能夠起到充分的殺菌效果，一般需要封藥1-2周時間，并且封藥期間患牙不能進行咀嚼，以免引起暫時充填窩洞的材料松動或脫落，造成口腔內的細菌進入根管。
5. 根管充填。將已經消毒好的根管，在嚴密隔離下，用牙膠和根管充填糊劑將整個根管嚴密充填封閉。充填的方法有側方加壓法，就是將蘸有根管充填糊劑的牙膠尖一根一根地填入根管，直至填滿。另一種方法是熱牙膠垂直加壓充填法，就是將牙膠用加熱器械使其軟化，然后用加壓器械將牙膠和糊劑壓入整個根管系統(tǒng)，該方法目前被認為是能夠實現(xiàn)根管系統(tǒng)3D嚴密充填的方法。
牙髓根尖周炎患牙牙髓由于感染而壞死，完成根管治療后牙齒會變得更脆，因此建議患者應對患牙進行牙冠或嵌體修復，保護殘存的牙體組織以免發(fā)生牙折裂。
文獻報道患牙根管治療術的成功率在90%以上，但是由于患牙根管的復雜性，感染根管細菌的多樣性，盡管根管治療術是牙髓根尖周疾病患牙保存治療的首選和有效方法，治療失敗的情況也在所難免。
對于這些根管治療失敗的患牙，分析失敗的原因，可以選擇非手術的根管再治療術，將根管重新預備消毒充填。由于根管再治療的患牙是采取根管治療進行篩選后的疑難病例，這就好比腫瘤治療后復發(fā)的患者，治療效果與預后可能比初次根管治療效果差。
文獻報道根管再治療患牙的治療成功率為80%左右。對于不適合進行非手術根管再治療和根管再治療失敗的患牙，一般醫(yī)院就只有將患牙拔除，而華西口腔醫(yī)院牙體牙髓科為了保存該類治療疑難的患牙，采取牙根尖顯微外科手術進行保牙治療。
根尖顯微外科手術治療的目的是對于通過根管治療不能清除根管內的感染，可通過手術將根管末端用生物材料嚴密封閉，使根管內感染物不能到達根尖周組織，從而使根尖周疾病愈合。
對于在口內完成牙根尖顯微外科手術有困難的患牙，可以將患牙拔除后在體外進行根尖顯微手術后立即植入牙槽窩內，即意向性牙再植。牙根尖顯微外科手術的成功率可以達到90%以上，是保留自己真牙的一種有效手段，也是保留真牙最后一道屏障。
黃定明，男，牙體牙髓科主任，四川省口腔醫(yī)學會牙體牙髓專業(yè)委員會副主任委員，四川省學術和技術帶頭人后備人選，四川省衛(wèi)生廳學術和技術帶頭人后備人選，第二屆四川省衛(wèi)生廳有突出貢獻中青年專家，被患者親切地稱呼為黃根管。
長期從事牙體牙髓疾病的醫(yī)教研工作，曾先后到日本、香港、美國留學，主攻牙髓根尖周疾病的發(fā)病原因和現(xiàn)代診治技術，臨床操作技術精湛，擅長牙體牙髓疾病患牙疑難病例的診治，時刻保持以保存患者牙齒為中心的臨床診治工作，患牙有1%保存成功的希望，就要付出100%的努力去爭取?，F(xiàn)代根管治療技術、根尖顯微外科手術、意向性牙再植術，根據(jù)患牙情況實施最佳治療方案。
來源：華西口腔醫(yī)院 四川大學華西口腔醫(yī)院健康之聲
