問題和討論
來自外院的(左下第七顆牙)位置種植病例。術(shù)前X線片診斷嵴頂距下頜神經(jīng)管的距離充足。常規(guī)兩次手術(shù)的方法植入1顆種植體。
術(shù)后第2天，右側(cè)頦神經(jīng)區(qū)域感覺異常來本院診療，曲面斷層和CBCT影像顯示，種植體的尖端接觸到了下頜神經(jīng)管（圖1、圖2）。
圖1 植入后的曲面斷層影像。
圖2 植入后的CBCT影像。
處理方法
立即用植入工具反轉(zhuǎn)取出種植體，同時(shí)開始給予恢復(fù)代謝藥、末梢神經(jīng)障礙治療藥物、類固醇類藥物治療及近紅外線照射物理療法。
在此基礎(chǔ)上，從取出種植體1周開始，每周2次星狀神經(jīng)節(jié)阻斷治療，共20次。經(jīng)過3個(gè)月的藥物和物理治療，通過測試電流知覺閾值可判定感覺異常的改善（圖3）。
圖3 電流知覺閾值檢查。左：術(shù)后第2天；右：術(shù)后1個(gè)月。
感覺異常的原因（圖4）：
圖4 種植治療導(dǎo)致知覺異常的原因。
1. 直接損傷神經(jīng)
裂鉆鉆孔時(shí)過深直接損傷下齒槽神經(jīng)（圖5）。
圖5 裂鉆鉆孔導(dǎo)致的神經(jīng)直接損傷。
2. 血腫形成
鉆孔后或種植體植入后，下頜管內(nèi)血腫壓迫下齒槽神經(jīng)（圖6）。
圖6 種植體植入導(dǎo)致血腫形成，血腫壓迫下齒槽神經(jīng)。
3. 骨片的壓入
種植體植入后，尖端的骨片壓入下頜管內(nèi)，損傷下齒槽神經(jīng)（圖7）。
圖7 種植體植入時(shí)殘存的切削骨片被壓入下頜管內(nèi)，損傷下齒槽神經(jīng)。
4. 骨的增生
下頜管部分損傷后，在修復(fù)過程中產(chǎn)生新生骨使管腔狹窄，壓迫神經(jīng)（圖8）。這種情況在術(shù)后要經(jīng)過一段時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)。
圖8 下頜管部分損傷伴隨著骨修復(fù)過程，在骨壁產(chǎn)生的新生骨使管腔狹窄，壓迫神經(jīng)。
在使用裂鉆制備種植體窩洞時(shí)，要特別注意裂鉆的尖端部分多數(shù)情況下要長于種植體的標(biāo)記長度（圖9），為防止下頜神經(jīng)管的損傷，種植體的尖端應(yīng)距離下頜管2mm以上。所以，要非常準(zhǔn)確地測量嵴頂至下頜神經(jīng)管之間的骨高度。以前，多采用放置已知直徑的金屬球、使用矯正曲面斷層片放大率的方法來拍攝曲面斷層片，但是，牙槽骨頰舌側(cè)形態(tài)以及此部位下頜骨向舌側(cè)傾斜（天然牙存在頜骨是18°~19°），通過曲面斷層片多數(shù)情況下無法準(zhǔn)確把握。近年來，常規(guī)應(yīng)用CBCT來檢查頰舌向的狀況。
圖9 種植體植入的深度和裂鉆鉆孔時(shí)裂鉆到達(dá)的深度。
