[摘要] 根管治療的目的是徹底清除根管內(nèi)感染物質(zhì)，并嚴(yán)密充填根管，從而預(yù)防或治愈根尖周病變。恒牙根尖區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形態(tài)多樣的根尖孔、彎曲根管、側(cè)副根管等會(huì)對(duì)根管治療各步驟產(chǎn)生影響，增加治療難度，影響治療效果。本文就恒牙根尖區(qū)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)根管治療影響的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。
[關(guān)鍵詞] 根尖區(qū)；解剖結(jié)構(gòu)；根管治療
根管系統(tǒng)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性是根管感染難以清除的主要原因之一[1]，而靠近根尖端的根管由于位置較深，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，側(cè)副根管高發(fā)，根尖孔形態(tài)多樣，其感染清除和嚴(yán)密充填更為困難[2]。研究[3-4]表明，根管治療過(guò)程中不易處理的部位易出現(xiàn)感染物殘留，從而影響根管治療療效。
1，根尖區(qū)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)根管工作長(zhǎng)度和工作寬度的影響
1.1 工作長(zhǎng)度
目前確定根管工作長(zhǎng)度的理論標(biāo)志點(diǎn)為根尖狹窄區(qū)，即牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界。但研究表明，并非所有牙根的根尖區(qū)都存在根尖狹窄區(qū)。Marceliano-Alves等[5]對(duì)169顆上頜第一磨牙的腭根進(jìn)行顯微CT掃描觀察后發(fā)現(xiàn)，存在根尖狹窄區(qū)的僅有38%。并且，即使存在也并不都在牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界處。唐曉琳等[6]對(duì)52顆恒牙根尖區(qū)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，根尖狹窄區(qū)與牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界相重合的比例僅為38.25%。根尖狹窄區(qū)的形態(tài)并非僅有環(huán)狀狹窄，而是有多種形態(tài)，如單一狹窄、錐形狹窄、多個(gè)狹窄、平行延伸型等[7]，因此，以根尖狹窄區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)的工作長(zhǎng)度測(cè)量并不完全可靠。
X線片法通過(guò)冠部參考點(diǎn)至根尖頂點(diǎn)的距離來(lái)評(píng)估工作長(zhǎng)度，但大多數(shù)恒牙的主根尖孔偏離牙根的根尖頂點(diǎn)，由于牙位、種族及研究方法不同，根尖孔與根尖頂點(diǎn)的重合率僅有5%~57%[5,8]，根尖孔到根尖頂點(diǎn)的距離常為0~2 mm，個(gè)別牙齒可達(dá)3~5 mm[9]，從而增加了確定工作長(zhǎng)度的難度。根尖定位儀測(cè)量法通過(guò)識(shí)別根管內(nèi)阻抗的變化來(lái)測(cè)量工作長(zhǎng)度，但根尖孔的位置、直徑、是否被破壞都是影響根尖定位儀對(duì)工作長(zhǎng)度的準(zhǔn)確測(cè)量的重要因素。Ding等[10]運(yùn)用3種根尖定位儀（Root ZX、Raypex 5、Elements Apex Locator）測(cè)量356顆離體牙的工作長(zhǎng)度，并用改良的固定測(cè)量?jī)x器記錄根尖定位儀測(cè)量到工作長(zhǎng)度時(shí)銼尖所在的位置到根尖孔的距離，結(jié)果表明，根尖孔位于側(cè)方的牙齒的工作長(zhǎng)度短于根尖孔在根尖頂點(diǎn)的牙齒。根尖孔的直徑也會(huì)影響根尖定位儀的測(cè)量結(jié)果。Ebrahim等[11]對(duì)36顆離體牙的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在根尖孔直徑大于0.6 mm時(shí)，根尖定位儀（Root ZX、Foramatron D10、ApexNRG、Apit7）測(cè)量的準(zhǔn)確性會(huì)受到影響。Herrera等[12]的研究結(jié)果表明，根尖孔直徑大于0.7 mm時(shí)，Root ZX根尖定位儀的測(cè)量會(huì)受到影響。近期，他們[13]將10顆單根離體牙根尖孔直徑擴(kuò)大至0.6~1.0 mm，運(yùn)用同種根尖定位儀進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示根尖孔直徑為0.7~0.8 mm時(shí)，測(cè)量時(shí)需要選擇較大的根管銼，使其在根尖區(qū)有緊縮感，可以保證一定的準(zhǔn)確率，當(dāng)根尖孔直徑大于0.9 mm時(shí)，根尖定位儀很難準(zhǔn)確測(cè)量工作長(zhǎng)度，結(jié)果的不同與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和設(shè)備、根尖定位儀的型號(hào)不同有一定關(guān)系。
造成根尖孔破壞的原因很多，常見(jiàn)的有多種原因?qū)е碌母馔馕?、醫(yī)源性根尖孔破壞等。程磊等[14]對(duì)30顆單根離體牙模型，在根尖孔完整和破壞的情況下運(yùn)用根尖定位儀（Root ZX）分別測(cè)量其工作長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)根尖孔破壞、根尖狹窄喪失后，根尖孔大小對(duì)于根尖定位儀確定工作長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性有顯著影響。然而，Angerame等[15]運(yùn)用2種根尖定位儀（Apit、Root ZX）測(cè)量64顆單根離體牙，研究其根尖破壞前與破壞后的工作長(zhǎng)度，結(jié)果顯示這兩種根尖定位儀對(duì)于體外模擬正畸造成的根尖外吸收的牙齒根管工作長(zhǎng)度的測(cè)量無(wú)明顯影響。研究結(jié)果出現(xiàn)的不同可能與體外模擬根尖孔破壞的形式和方式不同、實(shí)驗(yàn)設(shè)備和材料不同有關(guān)。體外研究缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而很難對(duì)不同實(shí)驗(yàn)的結(jié)果直接進(jìn)行比較。
1.2 工作寬度
普遍應(yīng)用的根管預(yù)備寬度標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)備到比初尖銼大3個(gè)銼號(hào)，保證每個(gè)根管壁都能有足夠清創(chuàng)量的前提條件是根管的橫截面為圓形，然而其并非如此。Wu等[16]對(duì)180顆牙齒進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，其根尖區(qū)根管橫截面多為橢圓形，甚至長(zhǎng)橢圓形，在距離根尖5 mm處長(zhǎng)橢圓形發(fā)生率高達(dá)50%~92%。由于根管預(yù)備器械橫截面常為圓形，其與最大直徑處的根管壁可能只是剛剛接觸或根本接觸不到。Paqué等[17]發(fā)現(xiàn)，上頜磨牙初尖銼與根尖區(qū)根管的適合性較差，在距根尖1 mm處的橫截面上，初尖銼所占根管面積低于40%。Wu等[18]研究發(fā)現(xiàn)，約75%的初尖銼只接觸根尖區(qū)一側(cè)的根管壁，另外25%的銼尖完全沒(méi)有與根管壁接觸；在90%的根管中，初尖銼的直徑小于根管的短徑。因此，初尖銼并不能精確地反映根尖直徑，即使根管冠方敞開(kāi)后初尖銼能更精確地測(cè)量根尖直徑，也為根管的短徑，目前臨床上仍沒(méi)有方法能夠測(cè)量、評(píng)估根管的長(zhǎng)徑。韓怡等[19]對(duì)第一磨牙距根尖孔1 mm處根管直徑與冠部預(yù)展后初尖銼尖端直徑進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，初尖銼尖端直徑比距根尖孔1 mm處根管短徑稍小，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與根管長(zhǎng)徑之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（除下頜第一磨牙近頰根和舌根管）。因此，以初尖銼為基線進(jìn)行的根管機(jī)械預(yù)備、清創(chuàng)有可能是不完善的，根尖區(qū)工作寬度的確定尚待進(jìn)一步研究。
2，根尖區(qū)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)根管沖洗的影響
氣鎖現(xiàn)象是指當(dāng)液體進(jìn)入末端密閉的毛細(xì)管時(shí)，總有氣體栓塞于毛細(xì)管末端，使液體無(wú)法完全滲透[20]。恒牙根尖區(qū)解剖生理位置位于沖洗的末端，根管直徑小、有彎曲，會(huì)由于氣鎖現(xiàn)象的存在而影響沖洗液的進(jìn)入，降低根管沖洗的效果。Hsieh等[21]用單根離體牙進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，將沖洗針頭置于距離根尖9 mm，發(fā)現(xiàn)沖洗液無(wú)法進(jìn)入根尖區(qū)；距離根尖3 mm時(shí)，有少量進(jìn)入根尖區(qū)。Sedgley等[22]研究發(fā)現(xiàn)，沖洗針頭距離根尖1 mm時(shí)，沖洗液可到達(dá)工作長(zhǎng)度且根尖區(qū)的細(xì)菌清除量明顯增加，但這會(huì)增加沖洗液對(duì)根尖孔的沖擊力，加大液體被擠出根尖孔的風(fēng)險(xiǎn)。
根尖區(qū)側(cè)副根管高發(fā)，根尖區(qū)側(cè)支根管的發(fā)生率顯著高于根中、冠中1/3[2,23]，管間峽區(qū)在距離根尖3~4 mm較為多見(jiàn)[24]。前牙、前磨牙、磨牙中根尖Del ta的發(fā)生率分別高達(dá)12.2%~56.3%、15.5%~30.7%、11%~83.3%[25-26]。根尖區(qū)側(cè)支根管、管間峽區(qū)等根管系統(tǒng)的不規(guī)則部位是器械達(dá)不到之處，占根管系統(tǒng)總表面積的35%以上[27]，成為感染持續(xù)存在的隱蔽場(chǎng)所，而且機(jī)械預(yù)備過(guò)程中切削下來(lái)的牙本質(zhì)碎屑容易貼附嵌塞在其中，又成為細(xì)菌的藏匿之所，共同構(gòu)成玷污層，進(jìn)而阻礙沖洗液發(fā)揮作用[28-29]。Nair等[30]對(duì)根管治療失敗的患牙根尖部進(jìn)行組織病理學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)，88%的病例從根管的峽區(qū)、側(cè)支等變異部位可檢測(cè)到細(xì)菌，主要以生物膜存在。de Gregorio等[31]觀察了沖洗液滲入模擬側(cè)支根管的情況后發(fā)現(xiàn)，與超聲和聲波輔助根管沖洗的方式相比，傳統(tǒng)注射器沖洗方式幾乎無(wú)法觀察到?jīng)_洗液進(jìn)入側(cè)支根管，17%的乙二胺四乙酸和5.25%的NaClO經(jīng)典組合對(duì)側(cè)支根管的滲透能力也較差。Adorno等[32]在體外比較了2種負(fù)壓沖洗系統(tǒng)（EndoVac、iNP）和傳統(tǒng)注射器沖洗的效果，發(fā)現(xiàn)這些系統(tǒng)都不能使模擬側(cè)枝根管內(nèi)有充足的沖洗液。雖然管間峽區(qū)的結(jié)構(gòu)在空間上比纖細(xì)的側(cè)支根管開(kāi)敞，沖洗液能夠少量進(jìn)入其中，但經(jīng)機(jī)械預(yù)備后，其內(nèi)會(huì)存在厚厚的玷污層，大量的細(xì)菌鑲嵌于牙本質(zhì)泥中，進(jìn)而阻礙沖洗液發(fā)揮作用，而NaClO不能去除牙本質(zhì)泥，埋藏于其中的微生物及其代謝產(chǎn)物存留下來(lái)，造成根管持續(xù)感染。
3，根尖區(qū)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)根管充填的影響
研究[33]表明，根管治療失敗病例中約60%與不嚴(yán)密的根尖封閉有直接的聯(lián)系，封閉性的缺陷會(huì)導(dǎo)致根尖微滲漏的增加。不同于根管充填術(shù)后的急性反應(yīng)，微滲漏是一種累積效應(yīng)，有可能會(huì)在術(shù)后半年或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)。Gordon等[34]發(fā)現(xiàn)，近頰根距離根尖0.5 mm處牙膠充填率只有72%。Gillen等[35]對(duì)根管充填質(zhì)量進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，欠填造成的根管治療失敗的發(fā)生率高達(dá)40%~65%。Song等[1]分析了557例根管再治療失敗的非手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)其中因根管充填不嚴(yán)密、欠填、超填而導(dǎo)致治療失敗的概率分別為30.4%、14.2%和3%。根管充填技術(shù)的改進(jìn)、充填材料的升級(jí)使得根管充填后的封閉性進(jìn)一步增高，但根尖區(qū)的三維充填還尚難實(shí)現(xiàn)[36]。
根尖區(qū)側(cè)支根管的充填一直是治療的難點(diǎn)。Xu等[37]對(duì)93個(gè)根尖3 mm內(nèi)的側(cè)支根管進(jìn)行顯微CT觀察，發(fā)現(xiàn)根尖區(qū)側(cè)支根管直徑均值為67 μm，長(zhǎng)度平均786.6 μm，走形不規(guī)則。根管預(yù)備過(guò)程中產(chǎn)生的牙本質(zhì)碎屑和殘存的氫氧化鈣類制劑還會(huì)堵塞側(cè)支根管在根管內(nèi)的開(kāi)口，更加大了充填難度[3-4]。熱牙膠垂直加壓技術(shù)對(duì)于根管不規(guī)則區(qū)域有較好的充填效果，但對(duì)于根尖區(qū)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，尤是以側(cè)支根管為代表的管徑較窄的區(qū)域，較少觀察到牙膠充入。Venturi等[38]研究表明，熱牙膠充填技術(shù)在距離根尖1、2 mm處的側(cè)支根管充填比例只有8.3%~23.3%。
對(duì)于根尖區(qū)側(cè)支根管是否需要全部充填仍存在爭(zhēng)議。Barthel等[39]對(duì)53顆經(jīng)過(guò)根管治療的牙齒及其周?chē)M織進(jìn)行體外組織病理學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)側(cè)支根管發(fā)生率為100%，充填率為0，而根尖周炎的發(fā)生率為51%，因此認(rèn)為未被充填的側(cè)枝根管與根尖周炎的發(fā)生沒(méi)有明顯關(guān)系。Ricucci等[3]對(duì)根管治療后的牙齒行組織病理學(xué)觀察，其中148顆根管治療成功的牙齒側(cè)支根管的發(fā)生率為72%，而充填率只有21%，而且在根尖片中看到的側(cè)支根管的充填影像，是充填材料和殘留組織糾纏在一起的影像，并不是真正意義上的嚴(yán)密充填；該研究認(rèn)為，即使材料填入側(cè)支根管，還可能會(huì)對(duì)組織造成不必要的損傷，甚至導(dǎo)致周?chē)装Y的發(fā)生。但Weine[40]研究發(fā)現(xiàn)，根尖區(qū)未充填的側(cè)支根管可能引起根管治療后疼痛。Nair[41]對(duì)持續(xù)性根尖周炎病因的研究結(jié)果顯示，未充填的側(cè)支根管是根尖周炎遷延不愈的原因之一。此外，Arnold等[42]報(bào)道了1例上頜磨牙持續(xù)性根尖周炎，在嚴(yán)格遵從根管治療標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行治療后，1年半復(fù)查，X線片顯示根尖周病變范圍沒(méi)有縮小反而有所增大，隨后進(jìn)行根尖手術(shù)，術(shù)后11個(gè)月復(fù)查，根尖周病變幾乎完全愈合。根尖病損病理診斷為袋狀囊腫，對(duì)根尖手術(shù)中的切除的根尖組織進(jìn)行組織細(xì)菌學(xué)染色顯示根尖區(qū)側(cè)支根管清理、充填不完善是治療失敗的主要原因。Ricucci等[43]也報(bào)告了相似病例?，F(xiàn)有的根管治療技術(shù)難以充填側(cè)支根管，對(duì)于側(cè)支根管充填的相關(guān)研究多是運(yùn)用模擬側(cè)支根管進(jìn)行觀察[44]，其與實(shí)際情況存在一定差距，還需要更多的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。
4，根尖區(qū)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)根管治療并發(fā)癥的影響
根尖區(qū)主根管的彎曲會(huì)增加根管治療并發(fā)癥的發(fā)生，如器械分離、根管臺(tái)階、根尖偏移、根管側(cè)穿等。研究表明，恒牙根尖區(qū)主根管大多存在彎曲。Estrela等[45]對(duì)400顆第一、二磨牙共計(jì)1 200個(gè)根管觀察測(cè)量，發(fā)現(xiàn)92.75%的根管在根尖1/3出現(xiàn)彎曲。張文等[46]對(duì)487顆下頜前牙進(jìn)行近遠(yuǎn)中向及頰舌向X線片檢查，發(fā)現(xiàn)下頜切牙彎曲部位靠近根尖，且頰舌向彎曲度大于近遠(yuǎn)中向。Ungerechts等[47]對(duì)挪威某牙學(xué)院1997—2006年完成的3 854例根管治療病例進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，有38例發(fā)生了器械分離，76.5%的器械分離于根尖1/3段。
Eleftheriadis等[48]對(duì)270個(gè)磨牙根管進(jìn)行根管預(yù)備后觀察，有105個(gè)（38.9%）根管根尖區(qū)出現(xiàn)臺(tái)階，其原因主要是根尖區(qū)根管彎曲。Freire等[49]通過(guò)切片法和顯微CT觀察30顆下頜磨牙根管預(yù)備后根尖的偏移情況，結(jié)果表明，距離根尖3.5 mm的根管較其他位置更易出現(xiàn)根尖偏移。
綜上所述，恒牙根尖區(qū)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)降低了根管機(jī)械、化學(xué)預(yù)備的效果，增加了根管三維充填的難度和根管治療并發(fā)癥的發(fā)生率[29,41,50-57]。為了更好地清除根尖區(qū)主根管、側(cè)支根管、管間峽區(qū)等結(jié)構(gòu)內(nèi)的感染物質(zhì)，需要不斷改進(jìn)根管預(yù)備及沖洗的器械、材料和方法。同時(shí)，期待新的根管充填材料或方法能將細(xì)小、不規(guī)則的根尖區(qū)根管進(jìn)行有效充填。因此，有效清除根尖區(qū)感染和嚴(yán)密充填根管系統(tǒng)仍需進(jìn)一步研究。
來(lái)源：原創(chuàng) 黃曉想，侯本祥等 國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志
