大多數(shù)臨床牙醫(yī)都非常了解復(fù)合樹脂修復(fù)體的粘結(jié)、隔離和操作技巧，不過，II類洞的復(fù)合樹脂充填過程中的某些步驟可能會(huì)給牙醫(yī)的操作帶來一些困難，并可能導(dǎo)致最終的修復(fù)效果不夠理想。
在這篇文章中，我們將討論三個(gè)方面：鄰面軟組織的處理、塑造鄰面形態(tài)和鄰接、以及修復(fù)體的最后修整和拋光。
鄰面牙齦組織的處理最常出現(xiàn)粘結(jié)失敗的部位就是鄰面齦緣，隨著這個(gè)問題而來的一個(gè)問題就是在修復(fù)體需要修補(bǔ)的時(shí)候，如果不拆除整個(gè)修復(fù)體就無法進(jìn)入這個(gè)部位進(jìn)行修補(bǔ)。
粘結(jié)的修復(fù)體的獨(dú)特之處在于：修復(fù)體的邊緣界面存在的小缺陷（齲壞或者微滲漏）往往可以通過去除受破壞的牙體組織而“重做”或者通過添加一點(diǎn)復(fù)合樹脂修復(fù)材料來修補(bǔ)。
由于復(fù)合樹脂修復(fù)材料能夠與牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)結(jié)合起來，因此發(fā)生繼發(fā)齲后齲壞的大小通常比較局限。金屬修復(fù)體就不是這樣的，金屬與牙體組織往往不能結(jié)合起來。不過，如果復(fù)合樹脂修復(fù)體發(fā)生的問題位于鄰面的齦緣或者線角，器械往往無法進(jìn)入這個(gè)部位，就無法進(jìn)行修補(bǔ)。
因此，在隔絕濕氣或避免齦溝液污染的前提下做到直接修復(fù)體的齦緣精確適合和密封就至關(guān)重要了。
不過，不論出現(xiàn)了齦下水平的齲壞還是出現(xiàn)了牙齦炎癥，在有血液存在的情況下，就很難做到用成形片封閉齦緣。
鄰面形態(tài)和鄰接
牙醫(yī)常常面對的另一個(gè)挑戰(zhàn)就是重新形成與鄰牙的鄰接，同時(shí)，在傳統(tǒng)的成形片的限制下塑造正確的鄰面形解剖態(tài)。
成形片的厚度和要修復(fù)的牙齒的牙周膜的壓縮能力以及鄰牙的牙周膜的壓縮能力有時(shí)候會(huì)使得形成正確的鄰接非常困難。
從解剖學(xué)來看，后牙的鄰面靠近咬合面的部分是凸起的，靠近牙齦的部分是凹陷的，鄰接區(qū)從頰舌向來看是橢圓形的，其頂端與邊緣嵴的頂端相距大約1mm。
在牙齒鄰接點(diǎn)往下朝向釉牙骨質(zhì)界的地方，存在一個(gè)凹陷，這個(gè)凹陷用來容納牙齦的齦乳頭。
傳統(tǒng)的成形片是用很薄、平整的金屬片制作的，把要修復(fù)的牙齒環(huán)繞起來，用某種保持裝置固定起來。
由于要修復(fù)的牙齒與鄰牙之間隔著圍繞成一圈的成形片，由于成形片的固有限制，因此，實(shí)際上后牙的鄰面不可能重建自然的凸起/凹陷的解剖形態(tài)。
用橢圓形器械“塑形”或者“磨光”成形片可能有助于形成非解剖形態(tài)的鄰接，可是只是成形片上的“變形”或者“凹痕”不可能形成完全自然的鄰面輪廓。
沒有正常牙齒輪廓的支持，齦乳頭可能不能完全填滿牙齦間隙，這樣就會(huì)導(dǎo)致食物嵌塞，大量菌斑在此累積。由于樹脂材料無法象銀汞合金材料一樣貼著成形片壓緊，因此II類洞的復(fù)合樹脂直接修復(fù)材料的充填會(huì)給牙醫(yī)帶來更多挑戰(zhàn)，形成鄰接非常困難。
復(fù)合樹脂修復(fù)體的修整和拋光
直接復(fù)合樹脂材料不能象銀汞合金一樣雕刻，盡管很多牙醫(yī)希望如此, 不幸的是，這就意味著，大多數(shù)后牙復(fù)合樹脂都是用牙鉆雕刻的。
這不是修復(fù)體的修整和拋光。我們必須記住，牙尖形態(tài)是凸起的，凸起的旋轉(zhuǎn)器械能夠塑造出凹陷的表面，卻無法雕刻出凸起的牙尖。
復(fù)合樹脂的充填應(yīng)該是分層充填的，在光固化之前就雕塑成適當(dāng)?shù)囊Ш厦嫘螒B(tài)。修整和拋光步驟的目的是實(shí)現(xiàn)邊緣的精確適合以及在咬合面做一些微小的調(diào)整。
橡皮輪打磨能夠進(jìn)一步磨光復(fù)合樹脂修復(fù)體的表面，用邊緣密封劑對器械接觸不到的部位進(jìn)行邊緣密封。
病例報(bào)告
圖1的患者的3近中鄰面存在一個(gè)鄰面齲。用OptiDam (Kerr Hawe)隔離治療區(qū)。齲壞很小，因此計(jì)劃預(yù)備窩洞時(shí)盡可能保存牙體組織。
在去除齲壞組織、完成鄰面和咬合面的洞形預(yù)備后，用橡皮障隔離治療區(qū)，以備充填修復(fù)。圖2 清晰的顯示出在預(yù)備窩洞的過程中，鄰面的牙齦組織受到了磨損，有明顯的出血。
建議不要試圖用水把出血“沖干凈”后迅速放置好成形片。
即使您能夠成功把把出血“沖干凈”并上好成形片，血液也會(huì)滲透到預(yù)備好的區(qū)域，這樣您就無法做到在沒有污染的情況下完成酸蝕和涂牙本質(zhì)粘結(jié)劑等步驟。
迅速并徹底控制鄰面牙齦組織出血的一個(gè)好辦法就是在出血部位涂上Expa-syl (Ker)，把一個(gè)干棉球把壓上去，等待一兩分鐘（圖3）。
用氣水混合物沖洗掉大部分Expa-syl，在牙齦組織上方留下少量Expa-syl，但是殘留的Expa-syl應(yīng)該在預(yù)備好的窩洞的齦緣以下（圖4）。
Expa-syl能夠使牙齦組織偏離預(yù)備的邊緣、控制出血，這樣就有助于在不會(huì)污染充填區(qū)的情況下上好成形片。
需要使用成形片預(yù)備的II類洞也需要重塑邊緣嵴、鄰接、以及大部分的鄰面。
復(fù)合樹脂充填的目的就是盡量需要減少旋轉(zhuǎn)器械塑形和修整的量，對于鄰面而言尤其如此。
由于器械進(jìn)入鄰面區(qū)域受限，因此修復(fù)體的這個(gè)部位很難雕刻和塑形。這個(gè)部位的形態(tài)主要取決于成形片的形狀及其放置的準(zhǔn)確性。
在去除齲壞組織和舊的充填材料之后，評估窩洞預(yù)備的輪廓。如果鄰接區(qū)仍然有部分殘存，就不必去除這一部分組織。盡可能保存健康的、未受感染的牙體組織。
如果成形片無法通過殘存的鄰接區(qū)，可以使用細(xì)金剛砂條(DS25F, Komet USA)打磨一下。選擇Composi-Tight 3D™成形片系統(tǒng)，這種成形片有助于塑造這個(gè)上頜第一磨牙的近中鄰面解剖形態(tài)。
選擇合適的成形片是與牙齒恢復(fù)解剖形態(tài)關(guān)系最大的一個(gè)問題，成形片的選擇也會(huì)影響到鄰面的寬度和高度。
鄰面成形片放置好后，其高度不應(yīng)該超過鄰牙邊緣嵴的高度。由于鄰面的凸起形態(tài)，鄰接點(diǎn)應(yīng)該在邊緣嵴頂點(diǎn)下大約1mm的位置。
用Composi-Tight成形片鉗把挑選好的鄰面成形片以正確的方向放在鄰面。
用普通鑷子放置成形片容易損壞成形片或者會(huì)令成形片彎曲，而Composi-Tight成形片鉗則有助于準(zhǔn)確放置成形片。
用Composi-Tight成形片鉗把鄰面成形片(Garrison Dental Solutions)放在14的近中鄰面（圖5）。
只有成形片的方向正確、適合，才能做到準(zhǔn)確放置成形片，即使在不容易進(jìn)入的后牙區(qū)域。
下一步就是固定成形片的牙齦部分，用適當(dāng)尺寸的楔子封閉預(yù)備的窩洞的邊緣。
WedgeWand彈性楔子（圖6）
WedgeWand彈性楔子的大小應(yīng)該足夠?qū)?、能夠支撐成形片的齦區(qū)把預(yù)備好的窩洞的邊緣封閉起來，楔子的另一邊應(yīng)該能夠堅(jiān)固的頂在鄰牙的表面。
放置楔子的時(shí)候，把楔子的桿彎曲成與柄成90度角。
這樣彈性楔子就能夠以適當(dāng)?shù)膲毫Ψ藕昧?，用不著使用鑷子，用鑷子放楔子往往比較不方便。一旦楔子以正確的方向放好，就可以旋轉(zhuǎn)桿部放開楔子。
然后用 G-Ring 鑷把軟面™ 3D環(huán)放好。軟面™ 3D環(huán)的腳部放在彈性楔子的兩端，鑷子松開3D環(huán)。
3D環(huán)能夠施加力量，通過壓迫牙周膜而把牙齒輕微分離。軟面™ 3D環(huán)具有獨(dú)特的襯墊，環(huán)繞鄰牙的頰面和舌面的鄰面部分，同時(shí)讓鄰面成形片和牙齒的凸出邊緣精確配合（圖7）。
一旦放好楔子和軟面3D環(huán)，就可以開始充填復(fù)合樹脂了。
采用15秒全酸蝕技術(shù)，用37％的磷酸酸蝕劑酸蝕牙釉質(zhì)邊緣10秒鐘、牙本質(zhì)表面5秒鐘。
然后沖洗酸蝕劑最少15到20秒鐘，確保完全去除酸蝕劑。然后吹干牙面，用AcQuaSeal 脫敏劑 (AcQuaMed Tech-nologies)處理牙面，形成一個(gè)適合粘結(jié)的濕潤表面，利于HEMA滲透進(jìn)入牙本質(zhì)小管中。
然后在窩洞的所有表面涂上第5代粘結(jié)劑(Optibond Solo Plus, Kerr)。用輕柔的氣流吹一下預(yù)備牙體表面的粘結(jié)劑的溶劑，然后光固化20秒。
第一層復(fù)合樹脂用可流動(dòng)的復(fù)合樹脂(Revolution 2, Kerr)，厚度大約0.5 mm。
可流動(dòng)的復(fù)合樹脂能夠流動(dòng)到預(yù)備牙體表面不規(guī)則的區(qū)域，形成氧阻層，與隨后充填的微混材料結(jié)合。
光固化20秒，下一步就是充填微混材料。
首先，用單一劑量的充填器，把第一層微混復(fù)合樹脂(Premise, Kerr)充填到預(yù)備好的窩洞的鄰面洞中。
用一端平滑的器械把復(fù)合樹脂材料壓入鄰面成形片內(nèi)側(cè)的窩洞中。
第一層樹脂的厚度應(yīng)該不超過2mm。第一層樹脂光固化后，充填第二層，第二層應(yīng)該充填到鄰接點(diǎn)的頂端，覆蓋整個(gè)髓頂。
然后充填頰面和舌面的樹脂層，用Goldstein Flexithin Mini 4 (Hu-Friedy)為修復(fù)體塑形。
用2號(hào)Keystone刷 (Patterson Den-tal)輕輕蘸一點(diǎn)樹脂涂抹邊緣，使得邊緣的樹脂平滑。
圖8顯示了去掉成形片之前牙釉質(zhì)層充填完成的修復(fù)體。
去掉彈性楔子和軟面3D環(huán)，然后用Composi-Tight成形片鉗去掉鄰面成形片。
Composi-Tight™3D環(huán)能夠把反光減小到最小。然后用Q-Finisher碳鋼鉆(Komet USA)進(jìn)行修整和拋光。
一般來說，復(fù)合樹脂修復(fù)體需要用三種不同粒度的三種不同鉆來修整和拋光?？墒?，Q-Finisher的帶藍(lán)黃條的鉆的刀刃結(jié)構(gòu)與眾不同，一個(gè)鉆就能夠完成兩個(gè)鉆的工作。
這種切割器械的獨(dú)特橫斷面設(shè)計(jì)使得打磨后復(fù)合樹脂和自然牙的表面能夠獲得非常好的效果。
必要時(shí)，用小而尖的(H134Q- 014) Q-Finisher對修復(fù)體的咬合面做細(xì)微的調(diào)整，在器械能夠接觸到的部位進(jìn)行修復(fù)體邊緣的精修和平整（圖9）。
用超細(xì)白條精修鉆(H134UF-014)對修復(fù)體表面調(diào)整過的部位進(jìn)行精細(xì)的修整（圖10）。然后用Komet金剛砂復(fù)合樹脂拋光鉆（綠色拋光，灰色磨出光澤）對修復(fù)體表面進(jìn)行拋光和精修。（圖11）
一旦完成拋光，最后一步就是涂上表面封閉劑（Seal and Shine，Pulp-dent），在微米水平封閉和保護(hù)修復(fù)體邊緣界面任何可能由于器械無法接觸到而存在的細(xì)微缺陷要記住，探針最多能夠“察覺”到30微米的邊緣縫隙。而細(xì)菌的直徑是1微米。封閉劑能夠封閉這些細(xì)小縫隙。圖12顯示了II類洞復(fù)合樹脂修復(fù)體完成后的咬合面觀。
結(jié)論
本文所介紹的技術(shù)：
1)在放置成形片之前用 Expa-syl (Kerr)控制鄰面牙齦組織的出血;
2)用鄰面成形片(Composi-Tight 3-D, Wedge- Wand, Garrison Dental So-lutions)和納米微混復(fù)合樹脂(Premise, Kerr)塑造鄰面的精確解剖形態(tài);
3)用Q-Finisher,兩鉆復(fù)合樹脂修整系統(tǒng)(Komet USA) 對修復(fù)體進(jìn)行修整，用金剛砂復(fù)合樹脂拋光鉆 (Komet USA)進(jìn)行拋光和邊緣精修，這樣不會(huì)破壞咬合面的解剖形態(tài)。修復(fù)體重建了鄰面的自然解剖輪廓，與鄰牙形成了可預(yù)見的橢圓形的鄰接。修復(fù)體的咬合面和鄰面形態(tài)正確、自然，這個(gè)“隱形修復(fù)體”能夠?yàn)榛颊叻?wù)很多年
