激光美容治療知情同意書
姓名：
性別：男/女
生日：
年齡：
病例號(hào)：
電話：
住址：
一.治療建議和介紹
醫(yī)生已告知我因
可進(jìn)行激光美容治療。
治療激光儀器：Q開關(guān)Nd: YAG/超脈沖CO2 激光/點(diǎn)陣激光/強(qiáng)脈沖光/其他：
二.激光治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策
醫(yī)生告知我激光治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我激光美容的方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.有關(guān)激光美容治療的情況：
（1) 我理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，激光美容治療效果不一定能完全滿足患者要求；大部分患者對(duì)治療滿意，但約有5%的患者治療效果可能不明顯。醫(yī)生會(huì)竭盡全力提高治療效果，但治療費(fèi)不退還。
（2) 我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理。
（3) 我理解激光治療后治療區(qū)會(huì)有紅斑、水腫、出血、紫癜、表皮氣化等，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、激光治療部位和激光治療類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長短也不一樣。
（4) 我理解如有以下情況不宜進(jìn)行激光美容治療：妊娠期、哺乳期、有腫瘤病史、精神異常病史、瘢痕體質(zhì)、白癜風(fēng)、皮膚感染、近期暴曬、藥物過敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血傾向、服用抗凝藥及光敏藥物，單純皰疹病史，對(duì)紫外線過敏等，治療前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師，若隱瞞病史，由此出現(xiàn)異常情況，院方概不負(fù)責(zé)。
2.我理解激光美容治療是一種微創(chuàng)性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：
（1) 局部感染：見于治療后護(hù)理不當(dāng)、伴有其他疾病者。
（2) 局部紅腫，糜爛滲出，水皰形成和瘙癢感。
（3) 瘢痕：見于創(chuàng)面感染、治療后護(hù)理不當(dāng)或瘢痕體質(zhì)者。
（4) 輕度疼痛：幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感，但都能夠忍受，必要時(shí)可使用表面麻醉。
（5) 色素沉著，色素減退或脫失，一般3-6個(gè)月恢復(fù)，極少數(shù)人需要1-2年，非常特殊的極個(gè)別人最后不能完全恢復(fù)。
（6) 眉毛、睫毛部分脫落或稀少：見于部分文眉、文眼線患者治療后。
（7) 皮膚顏色發(fā)生變化：見于文眉和文身。
（8) 療程長、療效較慢或不確切：因疾病的復(fù)雜性，激光治療至少需要2-5個(gè)療程，有些甚至更多。部分疾病治療時(shí)可發(fā)生療效較慢或不確切，如除皺嫩膚和痤瘡疤痕。
（9) 病變復(fù)發(fā)：見于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。
（10) 出血：多見于血管性疾病治療后。
（11) 過敏：多見于文眉和文身的治療。
三.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素
我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素，我可以承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)并接受治療，簽字：
一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。
四.期望值
我對(duì)疾病治療效果的期望值是：10%，20%，30%，40%，50%，60%，70%，80%，90%，100%
五.患者知情選擇
1.我的醫(yī)生已告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法，且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。
2.我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。
3.我理解對(duì)醫(yī)院治療前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將照片不署名地用于發(fā)表論文和科研教學(xué)。但沒有我的書面許可，照片不得用于廣告宣傳。
4.我并未得到百分之百成功的許諾。
患者簽名：
簽名日期： 年 月 日
如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名：
與患者關(guān)系：
簽名日期： 年 月 日
六. 醫(yī)生陳述
我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的激光治療、激光治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次激光治療的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名：
簽名日期： 年 月 日
激光治療注意事項(xiàng)
一.激光診療范圍
1.色素增生性皮膚病：雀斑，咖啡斑，雀斑樣痣，日光性黑子，脂溢性角化?。ɡ夏臧撸?，色素沉著-息肉綜合癥，太田痣，顴部褐青色痣，文身，外源性色素沉著，炎癥后色沉，斑痣，植皮術(shù)后色素沉著。
2.血管增生性皮膚?。褐┲腽耄r紅斑痣，毛細(xì)血管擴(kuò)張。
3.脫毛。
4.美白嫩膚除皺(黑臉娃娃、點(diǎn)陣激光、光子嫩膚)。
5.疤痕（增生性及萎縮性瘢痕）。
6.其他：酒糟鼻（鼻贅），妊娠紋，黑鼻頭毛孔粗大，化膿性肉芽腫，瞼黃瘤，汗管瘤，尋常疣。
二.激光治療前
（一）詳細(xì)閱讀相關(guān)治療項(xiàng)目的文章及知情同意書。
（二）禁忌癥
1.瘢痕體質(zhì)者；
2.糖尿病、凝血功能障礙、高血壓、腫瘤、活動(dòng)性感染、心臟病患者；
3.精神病患者，或?qū)χ委熡羞^高期望值者；
4.活動(dòng)期白癜風(fēng)和銀屑病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
5.妊娠期或哺乳期；
6.光過敏及近期暴曬者；
7.曾行化學(xué)剝脫術(shù)、磨削術(shù)及其它換膚術(shù)者；
8.近期內(nèi)使用光敏性（維甲酸）、抗凝藥物者；
9.不愿意術(shù)后進(jìn)行防曬及接受治療風(fēng)險(xiǎn)的患者。10.易形成色素沉著者。
（三）術(shù)前準(zhǔn)備藥物（據(jù)病情需要選用）
1.抗生素藥膏。
2.表皮生長因子藥膏。
3.激素藥膏。
4.表面麻醉藥膏。
5.康復(fù)新液及面膜紙。
6.氫醌霜。
7.維生素C、E。
（四）簽署知情同意書，照相，清潔治療部位，部分治療需表面麻醉40分鐘。
三.激光治療后
（一）術(shù)后用藥
術(shù)后患處立即冰敷康復(fù)新面膜20分鐘。術(shù)后至結(jié)痂脫落期間，每天早午晚三次外敷康復(fù)新面膜20分鐘，之后涂抗生素膏，上午、下午、睡前涂表皮生長因子凝膠。做點(diǎn)陣激光除皺者，需術(shù)后外用激素藥膏3天。部分患者需口服抗生素或抗病毒藥或非甾體抗炎藥一周。結(jié)痂脫落后如有色素沉著，需外用氫醌霜，口服VC、VE。
（二）術(shù)后恢復(fù)過程
治療后，治療區(qū)可有燒灼感（一般15分鐘可緩解），繼而周邊出現(xiàn)輕度紅腫（一般6-48小時(shí)消退），少數(shù)會(huì)有紫癜或點(diǎn)狀滲血或有少量水泡。2-3天后創(chuàng)面可結(jié)痂，痂皮可在5—14天自然脫落，露出新鮮組織。15天后，部分患者可逐漸出現(xiàn)色素沉著，約在30天左右，色素沉著最明顯，此后色素沉著又逐漸消退，3個(gè)月后大部分可消退干凈，完全消退期在3—6個(gè)月，少數(shù)病例可長達(dá)9個(gè)月以上。部分患者可有色素減退，一般在6—9個(gè)月恢復(fù)，極少數(shù)不能恢復(fù)。部分患者有特殊體質(zhì)，或術(shù)后局部不注意清潔，細(xì)菌感染，則可能出現(xiàn)瘢痕。部分治療區(qū)可能會(huì)泛紅2-4周。如有特殊情況請(qǐng)及時(shí)就診。
（三）術(shù)后注意事項(xiàng)
1.激光治療可使角質(zhì)層功能受到破壞，角質(zhì)層失去保護(hù)功能，日曬會(huì)直接促使黑素細(xì)胞產(chǎn)生過多黑素，從而形成色素沉著，因此治療后最重要的任務(wù)是防曬，外出前30分鐘要涂抹物理防曬霜，建議使用SPF>30，PFA>++的防曬霜，2-3小時(shí)重復(fù)一次，同時(shí)使用防紫外線傘遮陽，另外需預(yù)防電視、電腦輻射并禁食感光性食物及色素含量高的飲料。防曬時(shí)間3-6個(gè)月。
2.結(jié)痂脫落前創(chuàng)面不沾水，避免汗蒸、桑拿及劇烈的運(yùn)動(dòng)，不化妝，禁煙酒，忌食腥辣食物。不要強(qiáng)行剝離結(jié)痂，以免留疤、留色沉。
3.脫痂后的新鮮皮膚比較嬌嫩，不可使用有刺激或治療性化妝品，建議使用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品。
四.治療項(xiàng)目可能出現(xiàn)的特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素（醫(yī)生填寫）
