即刻種植和過渡性修復(fù)：美學(xué)區(qū)的單牙修復(fù)
對(duì)于如今的牙科學(xué)， 美學(xué)區(qū)的前牙缺失修復(fù)是一個(gè)共同挑戰(zhàn)，明顯可見的缺牙讓患者感到特別煩惱，需要一個(gè)及時(shí)， 美觀并令人愉悅的解決方案。
即刻單牙種植會(huì)緊接著過渡性修復(fù)的治療方案已經(jīng)越來越令人滿意，相比傳統(tǒng)的延期負(fù)重提供了更多便利。
過去，不能修復(fù)的牙齒被拔掉后可能就是對(duì)拔牙區(qū)進(jìn)行位點(diǎn)保存，在愈合時(shí)，會(huì)做一個(gè)局部活動(dòng)義齒（或粘結(jié)橋）暫時(shí)使用，在愈合充分后，種植體被植入并埋入在牙齦下面， 這段時(shí)間病人會(huì)一直帶著義齒直到種植體完成骨整合， 并且可以暴露和修復(fù)， 病人會(huì)因此佩戴6到8個(gè)月以上的活動(dòng)義齒。
這種治療方法通常會(huì)導(dǎo)致最終修復(fù)體周圍一個(gè)不太理想的牙齦結(jié)構(gòu)，已有明確的證據(jù)表明, 活動(dòng)義齒是牙槽骨吸收過程的一個(gè)重要病因因素。
今天， 即刻治療提供了一個(gè)更好的解決方案，通過即刻種植和當(dāng)天過渡義齒替換單個(gè)前牙來減少治療時(shí)間和費(fèi)用從而提高美學(xué)質(zhì)量， 除了緩解病人的創(chuàng)傷，這種技術(shù)可以減少軟硬組織的再吸收和提供更好的功能結(jié)果。
在這個(gè)過程中， 種植體被植入并快速安裝一個(gè)過渡性義齒，一個(gè)無功能性，也稱為無咬合關(guān)系的臨時(shí)義齒被用于保護(hù)牙合設(shè)計(jì)。
在48小時(shí)內(nèi)放置無咬合關(guān)系修復(fù)體被認(rèn)為是即刻負(fù)重，以下兩個(gè)病例都是當(dāng)天進(jìn)行過渡性修復(fù)。修復(fù)美學(xué)區(qū)的牙齒時(shí)，臨床醫(yī)生會(huì)面對(duì)不同的挑戰(zhàn)，制作即刻臨時(shí)修復(fù)體時(shí)重要的美觀問題是保留牙齒之間的乳頭和預(yù)防牙槽骨吸收。研究建議種植后的即刻過渡性修復(fù)要考慮臨床控制好拔牙位點(diǎn)周圍的組織重建使用牙槽脊保護(hù)技術(shù)并做好骨暴露防范措施，可以避免令人不利的牙槽骨結(jié)構(gòu)的改變，在新鮮的拔牙窩進(jìn)行即刻種植，可以防止因反復(fù)治療通常發(fā)生的拔牙后的再吸收，保持牙槽嵴的完 整性。在處理牙缺失時(shí)，一個(gè)受損的植入位置也會(huì)是一個(gè)問題，骨頭的再吸收可能導(dǎo)致種植時(shí)剩余的骨量不夠， 而且，一個(gè)已退縮的牙齦組織會(huì)導(dǎo)致一個(gè)比較差的美學(xué)效果，在新鮮的拔牙窩即刻種植可以讓牙科醫(yī)生維持一個(gè)好的牙齦組織和形成一個(gè)更好的美學(xué)修復(fù)。成功的即刻負(fù)重的最低種植診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)建立，插入力的粗糙量化值和種植體穩(wěn)定系數(shù)（ISQ）也在手術(shù)評(píng)估中發(fā)揮作用，植入扭矩的值低于15N， ISQ低于50也可以進(jìn)行成功的過渡性修復(fù)。另外，外科醫(yī)生必須評(píng)估在頂端有足夠的骨量支持，至少有3毫米的骨寬度，以及種植體的初期穩(wěn)定性，研究顯示“只要沒有發(fā)生明顯的微動(dòng)，種植牙的早期負(fù)重不會(huì)出現(xiàn)妨礙骨結(jié)合的骨改建”。除了提供功能和美觀的需求之外，即刻種植和安裝臨時(shí)無功能的過渡性義齒也會(huì)產(chǎn)生堪比傳統(tǒng)技術(shù)一樣的種植預(yù)后結(jié)果。
最近的一份衡量臨床成功，預(yù)后和滿意度的研究發(fā)現(xiàn)此項(xiàng)技術(shù)并不比傳統(tǒng)的種植效果差，考慮到這種情況， 這篇文獻(xiàn)正在聲稱在單個(gè)前牙修復(fù)病例里，即刻種植和無咬合負(fù)荷的負(fù)重是可選治療方案之一。以下是兩個(gè)包括即刻種植的病例分析， 在這兩個(gè)病例中，上頜中切牙有持續(xù)的創(chuàng)傷，根管治療后使用了許多年，大約15-20年后，因?yàn)檠纼?nèi)吸收這顆牙在各種情況下都不能使用， 拔牙后， 立即植入種植體并在當(dāng)天使用非功能性過渡性修復(fù)。牙體吸收包括構(gòu)成牙的硬組織(牙本質(zhì), 牙骨質(zhì)和牙釉質(zhì))的流失，大部分情況，牙體吸收是由外傷或?qū)ρ乐苣ず?或牙髓的刺激造成的。這些條件將會(huì)引起牙髓，活動(dòng)的正畸牙齒或者萌發(fā)牙齒受傷、發(fā)炎或感染。炎癥或者慢性感染牙內(nèi)吸收通常是無癥狀的， 一般需要通過影像檢查才能發(fā)現(xiàn)。如果根內(nèi)吸收不及時(shí)治療， 它可能會(huì)導(dǎo)致通過牙冠或牙根穿孔擴(kuò)散到牙周韌帶。
病例分析1：失敗的上頜右中切牙
患者是一個(gè)30歲健康男性， 來診所檢查失去功能的上頜右中切牙， 過去在1993年的一次足球意外中因臉部受到肘擊導(dǎo)致上頜右中切牙的外傷，在事故大約一周之后， 對(duì)患者的牙齒進(jìn)行了根管治療，最后牙齒開始變色而且越來越不整齊(圖1)。影像檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)吸收。通過臨床診斷，發(fā)現(xiàn)所有其它的上下前牙都完好無損，牙周檢查顯示健康的牙齦組織，患者擔(dān)心他的前牙會(huì)意外斷裂， 并希望立即替換患牙。
治療建議：
考慮了幾種治療方案， 第一個(gè)是拔掉上頜右中切牙，制作并放置傳統(tǒng)的金屬烤瓷橋或者全瓷冠固定橋， 第二個(gè)選擇是拔牙后緊接著放置一個(gè)活動(dòng)義齒， 下一個(gè)選擇是拔牙， 使用可摘局部義齒過渡性修復(fù)，接下來是種植， 愈合期戴著活動(dòng)義齒，最后種植修復(fù)。最好的選擇是拔牙后立刻進(jìn)行種植代替拔出的牙齒，接著立即安裝一個(gè)無功能的臨時(shí)義齒，經(jīng)過充足的骨性整合后， 一個(gè)最終的修復(fù)體將會(huì)加工完成， 所有的選擇的優(yōu)缺點(diǎn)都解釋給到患者， 他決定使用即刻種植修復(fù)進(jìn)行治療，將患者轉(zhuǎn)診給牙周病醫(yī)師進(jìn)一步評(píng)估和種植牙咨詢。
種植評(píng)估
種植檢查顯示拔牙后骨的高度和寬度是足夠植入種植牙的， 和牙周病醫(yī)生確定好拔牙和種牙的手術(shù)日期之后， 診所會(huì)直接跟患者預(yù)約協(xié)調(diào)好接下來的種植手術(shù)和過渡性修復(fù)治療。
手術(shù)方案：
拔掉上頜右中切牙，Nobel Replace Tapered Groovy（內(nèi)連接）5.0 mm x 13 mm種植體被放入， 利用一個(gè)凍干脫鈣骨移植物和一個(gè)膠原膜對(duì)手術(shù)位點(diǎn)進(jìn)行骨移植增量。置入愈合基臺(tái)以獲得一個(gè)組織基本輪廓。
過渡性修復(fù)：
患者戴著愈合基臺(tái)再次來到我們?cè)\所，取出愈合基臺(tái)，立即放置一個(gè)諾貝爾種植系統(tǒng)臨時(shí)基臺(tái)并制作一個(gè)臨時(shí)義齒。關(guān)注臨時(shí)義齒的輪廓是對(duì)牙齦結(jié)構(gòu)的最好支持。使用碳化鎢鉆讓即刻暫時(shí)基臺(tái)的塑料基底冠變粗糙，以此來增強(qiáng)完整臨時(shí)性材料的依附性。拋光后的臨時(shí)義齒置于即刻暫時(shí)基臺(tái)上，使用小劑量的流動(dòng)樹脂來增強(qiáng)牢靠度，臨時(shí)冠已經(jīng)制作完成，并且完全沒有咬合和功能性，確保種植體有足夠的骨結(jié)合時(shí)間而不必被咬合力量干擾，在6個(gè)月的治愈過程中定期性的進(jìn)行臨時(shí)修復(fù)查看 牙齦的適應(yīng)情況（圖2）。
最終修復(fù)
術(shù)后6個(gè)月，安排患者進(jìn)行最后的修復(fù)，取掉臨時(shí)冠和即刻暫時(shí)基臺(tái)，放置種植體轉(zhuǎn)移桿，通過放射性影像驗(yàn)證確保完全就位，使用聚醚系統(tǒng)完成最終的印模。仔細(xì)運(yùn)用比色板來匹配對(duì)側(cè)已有的天然牙，重新插入臨時(shí)義齒。選用Procera氧化鋯種植基臺(tái)，氧化鋯種植基臺(tái)不僅是因?yàn)楹脱例X顏色相近的美學(xué)要求而出名，而且也是因?yàn)榻M織的容忍度，高負(fù)荷強(qiáng)度和設(shè)計(jì)增強(qiáng)。氧化物陶瓷特有的負(fù)荷強(qiáng)度不會(huì)受到高彎曲度和抗張強(qiáng)度和斷裂及化學(xué)腐蝕性的影響。氧化鋯基臺(tái)的機(jī)械性能和金屬是相當(dāng)?shù)?，但是生物兼容性是值得自豪的。最近一?xiàng)研究結(jié)果提供的證據(jù)顯示由美學(xué)區(qū)的最大咬合力量確定陶瓷氧化物基臺(tái)能夠被安全的用于上下頜切牙區(qū)域，因?yàn)檩^好的修復(fù)性能是需要力量和顏色的一致性，因?yàn)榍把婪N植修復(fù)令人滿意的美學(xué)效果使得氧化鋯種植體基臺(tái)已經(jīng)變得越來越多的被臨床醫(yī)生所喜歡，為這位患者使用Noritake CZR porcelain (圖3)制作了一個(gè)Procera氧化鋯冠。在放入的時(shí)候，臨時(shí)冠和即刻臨時(shí)基臺(tái)被取出， 定制的全瓷氧化鋯基臺(tái)被放入， 手動(dòng)擰緊螺絲并用手動(dòng)扭矩扳手將螺釘轉(zhuǎn)動(dòng)到35Ncm. 通道使用小的棉花球填滿并且覆蓋薄薄一層流動(dòng)合成物。Procera氧化鋯牙冠被固定，邊緣，鄰接和咬合確認(rèn)好，使用3M ESPE RelyX luting 水門汀(圖4)將牙冠粘結(jié)。
病例2: 右側(cè)上頜中切牙折斷
這是一位30多歲的健康男性，在我的診所檢查到右側(cè)上頜中切牙折斷，患者幾年前上中切牙和側(cè)切牙已經(jīng)使用長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷進(jìn)行了修復(fù)，他的這顆前牙有運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的病史，并且做了根管治療。上頜切牙近期的根尖片顯示內(nèi)吸收（圖5），這名患者右側(cè)上頜中切牙因?yàn)榈钩掷m(xù)創(chuàng)傷導(dǎo)致冠的完全折斷（圖6），這牙齒不能復(fù)原。患者對(duì)不同治療方案的進(jìn)行評(píng)估后，決定進(jìn)行即刻種植修復(fù)?？紤]到在美學(xué)區(qū)相鄰種植體植入會(huì)導(dǎo)致牙齦組織結(jié)構(gòu)不良，盡管左側(cè)上頜側(cè)切牙也顯示內(nèi)吸收，但患者還是決定稍后再處理這顆牙。牙周醫(yī)生對(duì)于右側(cè)上頜中切牙的即刻種植手術(shù)進(jìn)行了評(píng)估，這名患者的治療跟第一個(gè)病例的患者相同。右側(cè)中切牙被拔除，Nobel Replace Tapered Groovy (內(nèi)連接) 5.0 mm x 13 mm植體植入，利用一個(gè)凍干脫鈣骨移植物和一個(gè)膠原膜對(duì)手術(shù)位點(diǎn)進(jìn)行骨移植增量。愈合基臺(tái)維持基本輪廓，患者即刻獲得一個(gè)非功能性的臨時(shí)冠。
最終修復(fù)：
經(jīng)過6個(gè)月的愈合期，制作最終修復(fù)體，在這個(gè)病例里，因?yàn)榉N植體輕微偏舌側(cè)（圖8），為了獲得正確的修復(fù)體輪廓形態(tài)制作了一個(gè)螺絲固位 NobelReplace的基臺(tái)一體冠（Nobel Biocare GoldAdapt Engaging） (圖7)。修復(fù)體就位，使用手動(dòng)扭力扳手?jǐn)Q緊螺絲，調(diào)整扭力到35 Ncm.螺絲孔使用棉球填塞并用樹脂修復(fù)。（圖9）
結(jié)論：
在以上引用的病例里，2名患者在年輕時(shí)因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)導(dǎo)致他們的前牙持續(xù)創(chuàng)傷，每一個(gè)患者都進(jìn)行了根管治療，15年后，受創(chuàng)傷的牙齒經(jīng)歷了內(nèi)吸收，他們的職業(yè)和生活方式要求立即更換患牙，希望有一個(gè)固定而美觀的方案。失敗的牙被拔除，并立刻進(jìn)行了種植，同一天戴入一個(gè)非功能負(fù)重的過渡性修復(fù)體，對(duì)于內(nèi)吸收和治療失敗的上頜中切牙病例，單顆牙的即刻植入和修復(fù)提供了一個(gè)及時(shí)并且美觀極好的治療方案此外，這種治療避免了活動(dòng)義齒的使用，同時(shí)保持了牙齦組織的結(jié)構(gòu)和防止了拔牙位點(diǎn)牙槽骨的喪失隨著患者對(duì)便利及時(shí)治療的期望和欲望越來越多，失敗牙即刻更換將會(huì)變得更加常規(guī)，即刻種植不僅在拔牙后維持了牙槽骨的結(jié)構(gòu)，而且保存了鄰間齦乳頭，更能夠給予患者即刻臨時(shí)修復(fù)體，并在臨床醫(yī)生的治療水平提高后還可以重新放置臨時(shí)修復(fù)體。美學(xué)質(zhì)量提高不包括種植體長(zhǎng)期穩(wěn)定性，即刻種植即刻負(fù)重則兼顧了功能和美學(xué)。
（圖文來源于網(wǎng)絡(luò)）
