急性牙髓炎應(yīng)急處理

對急性牙髓炎的應(yīng)急處理，傳統(tǒng)的方法常常是開髓引流,近年來的文獻報道，提出了其它的治療方法，針對急性牙髓炎患者初診時，牙髓活力狀態(tài)的不同而采取不同的應(yīng)急處理方法，可收到更為理想的效果.

傳統(tǒng)方法的缺陷

目前研究現(xiàn)狀

推薦方法

傳統(tǒng)的開髓引流方法的缺陷

開髓引流法:局部麻醉下開髓，置樟腦酚棉球/丁香油棉球于開髓孔處，2-4天后復診

急性牙髓炎疼痛機理可分為外源性和內(nèi)源性兩個方面， 急性牙髓炎時，由于血管通透性增加，血管內(nèi)的液體、血漿蛋白和嗜中性粒細胞滲出到組織間隙，引起局部腫脹，從而壓迫局部的神經(jīng)纖維而引起疼痛，這就是引起疼痛的外源性因素。另一方面炎癥局部存在多種炎性介質(zhì)如組胺、5一羥色胺、緩激肽、前列腺素等，這些炎性介質(zhì)直接刺激局部神經(jīng)末梢引起疼痛，這是引起疼痛的內(nèi)源性因素。急性牙髓炎時開髓引流術(shù)能降低髓腔內(nèi)壓力而緩解疼痛，但開髓物理刺激，增加牙髓組織損傷加速牙髓炎進程；敞開后齲洞內(nèi)細菌直接進入牙髓組織加重牙髓的感染；雖開髓引流，但未能去除壞死或化膿冠髓組織及牙髓內(nèi)炎癥介質(zhì)，牙髓炎癥未得到控制而向縱深發(fā)展，有時使有些患者術(shù)后疼痛加重。

近年報道方法－－傾向于封閉

開髓封失活劑(三氧化二砷):局麻開髓，冠髓探(+)，但僅有少量血性分泌物溢出，待20min后，窩洞內(nèi)放置失活劑+丁香油棉球，暫封。再次復診時，作根管治療.

封髓療法 －去冠髓

方法一:在局麻下行冠髓切斷術(shù)，壓迫止血后在根管內(nèi)置甲醛甲酚棉球，ZOE暫封，1周后復診.

方法二:在局麻下完全揭除髓室頂，去冠髓，引流血性滲出物5～lOmin，30~d／L過氧化氫液與溫熱生理鹽水交替沖洗。血止后在根管口置多聚甲醛失活劑(華西醫(yī)科大學配制)。髓腔內(nèi)置疏松丁香油酚棉球，氧化鋅丁香油糊劑暫封窩洞，2周后復診，囑避免患牙咀嚼。

牙髓摘除法 －最好方法

方法一（選擇性拔髓）：前牙：開髓、拔髓、干燥根管，ZOE封丁香油棉捻。后牙：開髓揭髓頂，去除冠髓組織，對根管粗大(如上頒磨牙腭側(cè)根，下頜磨牙遠中根)則盡量拔髓，然用腎上腺素棉球止血后，用直徑約1mm三聚甲醛失活劑置根管口，外加OC棉球，ZOE暫封，1周后復診.

方法二：盡量去除全部根髓后封藥。

方法三：拔髓后用根管挫由小及大邊擴挫根管邊用雙氧水和生理鹽水交替反復沖洗,其中前牙擴挫至40#,雙尖牙擴挫至25#,上頜磨牙腭根管和下頜磨牙遠中根管擴挫至40#,上頜磨牙頰側(cè)根管和下頜磨牙近中根管擴挫至15～20#,然后隔濕以紙尖吸干根管,根管內(nèi)放置氫氧化鈣糊劑(CH)封閉窩洞，1周后復診。

FC的優(yōu)點

急性牙髓炎采用封髓療法時，甲醛甲酚具有止痛作用，并能使血管壁麻痹，血管擴張出血，血栓形成，引起局部血運障礙，而使牙髓無菌壞死，并能使牙髓組織無菌干化，其作用溫和，去除冠髓封此藥后，牙髓清潔不充血，呈有彈性的實性條索狀態(tài)，極易拔髓，疼痛極少，再者此藥極少引起根尖組織炎癥反應(yīng)，而三氧化二砷(As203)失活后，牙髓呈灰色濕潤、質(zhì)脆的狀態(tài)，拔髓時常有疼痛表現(xiàn)，如延時復診則產(chǎn)生藥物性根尖周炎。

失活劑配方　甲醛50ｍl,甲酚40ｍｌ,甘油10ｍｌ

Antipulp主要成分為多聚甲醛和鹽酸利多卡因膏狀制劑, 應(yīng)用后牙仍有活力的根髓失活（一般10天），安全方便

各方法的療效對比與選擇應(yīng)用

一次性拔髓根管內(nèi)封藥,對急性牙髓炎的止痛效果最好，拔髓后封藥既去除了致痛的根本原因,使患者的病痛得到完全緩解,又避免了髓腔的再次感染,使以后的治療效果更加理想。實際操作中，單純拔髓難以去除全部牙髓組織，特別是根髓，結(jié)合根管擴銼與清理，同時減少復診次數(shù)。

理論上急性牙髓炎應(yīng)急治療最好方法應(yīng)是去除患牙全部牙髓組織，但在臨床操作過程中，因根管系統(tǒng)復雜性(如狹窄，鈣化等)及局麻質(zhì)量，操作時間問題，往往出現(xiàn)拔髓不全，牙髓組織殘留現(xiàn)象，這增加了治療復雜性，封髓法及后牙選擇性拔髓法，用藥安全，止痛效果相對單純開髓引流好，操作相對省時，值得臨床推廣。

若為局麻下開髓，則可考慮直接封入失活劑。由于局麻開髓時穿髓孔較大，髓腔內(nèi)的滲出物引流充分，加之麻藥的持續(xù)作用，即使封藥后初期有反應(yīng)亦無感覺，絕大多數(shù)病人表現(xiàn)無痛，或輕度疼痛，僅少數(shù)人感到中度或重度疼痛 。應(yīng)注意：患牙應(yīng)無叩痛或僅叩診不適；失活劑上方放置丁香油小球減壓；暫封物放置時要密合而不加壓。

關(guān)于開放處理．可于非局麻開髓髓腔滲出較多時選擇，待l～2日炎癥緩解后再封失活劑，免造成封藥后的劇烈疼痛

在急性牙髓炎時應(yīng)盡量去除炎性牙髓組織，在前牙，采用牙髓摘除術(shù)，然后密封開髓孔；在后牙，急性牙髓炎時炎癥局限于冠髓，應(yīng)急處理時去除炎性冠髓并封失活劑。急性牙髓炎合并根尖周炎時，炎癥已波及根髓，應(yīng)急治療時前后牙均采取牙髓摘除術(shù)，ZOE封藥。

推薦急性牙髓炎急性處理最低標準

一般不應(yīng)開放髓腔

前牙應(yīng)完整拔髓，后牙選擇性拔髓

FC較砷劑封髓更為安全

急性尖周炎的應(yīng)急處理

基本原則

建立引流

抗菌止痛

以往應(yīng)急治療方法

開放髓腔并擴挫根管全長，用3％雙氧水與生理鹽水沖洗、干燥后，于根管中輕輕置人短而松的消毒藥物棉捻

（采用冠根向無壓力技術(shù)開髓，拔根髓、擴銼根管，并結(jié)合大量沖洗液反復沖洗：減少了根管擴大時對根尖周的壓力，減少了器械穿出根尖孔及把根管內(nèi)壞死物推擠出根尖孔的可能性，減小對根尖周的刺激 ，減小了急性炎癥加重的可能性，提高了療效)

根管內(nèi)引流術(shù)

常規(guī)開髓拔髓,必要時在局麻下進行,擴大牙根管至牙根尖孔,要求前牙至少擴銼至40#,后牙擴銼至35#,用3%雙氧水和生理鹽水交替沖洗牙根管,隔濕,充分吸干牙根管髓腔內(nèi)放置CP棉球,用ZOE暫封,降合,不用抗生素和止痛藥。術(shù)后3～5天復診,如牙根尖周炎的癥狀完全消失,則作根管充填;如仍有叩痛存在,則 予根管換藥,以后治療同常規(guī)根管治療;如癥狀加重,則去除暫封物,開放引流或口服抗生素和止痛藥。

打通根尖孔—急性尖周炎關(guān)鍵

徹底清理根管后才可用小號（10－15#)擴大針通過根尖孔，約1mm,須<1mm,以建立根尖引流通路，以避免將根管內(nèi)感染物推至尖周。

關(guān)于封藥時機的探討

觀點一：根管封藥療效優(yōu)于開髓引流

急性根尖周炎時開髓引流術(shù)的同時把污染帶進根管內(nèi)和根尖區(qū)，使根尖周感染復雜．而拔髓后把髓腔封閉起來．一方面可去除感染根髓．擴大根管腔內(nèi)體積，有利根管內(nèi)引流；另一方面內(nèi)置CP可起鎮(zhèn)痛消毒作用，用zOE密封起來可防止髓腔根管受外界污染，且開放引流術(shù)后均需復診密封髓腔，增加治療次數(shù)。但也應(yīng)視開放后根管滲出量而定，開放時間視引流量盡可能縮短

觀點二：視急性根尖膿腫發(fā)展不同階段而定

根尖周膿腫，應(yīng)盡早使用抗菌藥物，即使有一定量分泌物，也可于數(shù)分鐘內(nèi)引流完成，因此可直接封藥。當滲出多或疼痛劇烈時，應(yīng)開放引流。骨膜下膿腫時，疼痛達到最高峰，打通根尖孔是關(guān)鍵，應(yīng)全身用藥，視情況膿腫切開。粘膜下膿腫時，可根管內(nèi)封藥，同時膿腫切開。

觀點三 ：建立安全徹底的引流。

根尖周的炎癥病灶內(nèi)，所存在的細菌多是口腔內(nèi)常見的厭氧菌，如果引流不徹底，即行封藥治療，正好給這些細菌創(chuàng)造一厭氧的生存條件， 研究者長期觀察，總結(jié)出封藥治療時問選擇在開放后半個月左右較好，在此之前可以對根管進行換藥治療，也可以不進行換藥治療而只是等待時機。

切開引流適應(yīng)征

骨膜下或粘膜下膿腫，波動感（＋）

通過根尖孔引流不能控制炎癥擴散者

切開原則

于波動感最明顯處切開

切透軟組織達膿腔，確保引流通暢

全身抗菌藥物輔助，溫鹽水漱口。

注意事項

注意全身狀態(tài)；骨膜／粘膜下膿腫需測體溫，超過37.5度應(yīng)查白細胞,病志寫明患者一般狀況,必要時請會診。

抗菌治療

適應(yīng)癥：伴全身系統(tǒng)疾病患者；感染彌散或有全身癥狀者；無法建立根管引流通路者

常用藥物：青霉素VK／阿莫西林－厭氧菌，需氧菌；甲硝唑－厭氧菌，與青霉素類合用；紅霉素－對多數(shù)牙髓感染厭氧菌無效

原則：首量加倍，療程5－7天

非類固醇類抗炎藥NSAID的應(yīng)用

預防控制術(shù)后疼痛效果佳

布洛芬-減少前列腺素合成

400－600mg/6h, 1-2d

禁忌癥:1.阿司匹林過敏;2.孕產(chǎn)婦;3.鼻息肉綜合征;4.血管神經(jīng)性水腫;5.年齡小于14歲;6.哮喘,心功能不全,消化道潰瘍,腎功能不全者慎用。

推薦急性尖周炎應(yīng)急處理方法

采用冠根向無壓力技術(shù) 開髓，徹底去除清理根管內(nèi)壞死牙髓，減小對根尖周的刺激 ,結(jié)合大量沖洗液沖洗，擴大牙根管至牙根尖孔, 擴銼至主尖銼，清理根管后小號器械（10-15#)打通根尖孔，根管內(nèi)滲出物于數(shù)分鐘內(nèi)引流完成，可直接封藥;當滲出多或疼痛劇烈時，應(yīng)開放引流1-3天,開放時間視引流量盡可能縮短降合，骨膜下/粘膜下膿腫,視波動感切開引流。

抗菌治療

地塞米松根尖周炎治療中的應(yīng)用

一 作用機理

地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素,刺激性小,與根尖周組織有關(guān)的作用:(1)抗炎作用;(2)抗過敏和免疫抑制作用;(3)抗毒作用;(4)抗休克作用。近年研究表明,地塞米松能有效的預防和降低根管治療期間疼痛（EIAE）和水腫的發(fā)生。但因地塞米松可抑制機體的免疫功能,故應(yīng)小劑量局部用藥為宜。

1.根管內(nèi)用藥機理

作為根管內(nèi)封藥可減根尖周炎組織中少組織液滲出,降低因根尖周組織壓力過高導致的疼痛,從而減輕根尖周組織的炎性反應(yīng)。急性根尖周炎患牙根管內(nèi)滲出液及PGE2均明顯增多。PGE2與組織胺、緩激肽等物質(zhì)一樣,是炎性介質(zhì),能使血管擴張充血,通透性增加,引起組織局部水腫,導致局部疼痛加重。地塞米松可抑制根尖組織釋放PGE2等炎性遞質(zhì),加速炎性物質(zhì)的吸收,從而減輕炎癥反應(yīng)。近年來研究發(fā)現(xiàn):它還可通過磷脂酶A2,減少花生四烯酸的生成,從而抑制疼痛。

2.全身用藥機理

其抗炎作用在炎癥早期能減輕毛細血管擴張、滲出,白細胞浸潤,緩解紅腫熱痛;炎癥后期能抑制毛細血管和纖維母細胞增生,延緩肉芽生長,防止粘連、瘢痕,以上可以作為口服激素后加速根尖周組織修復,減少急性發(fā)作的藥物作用機理。

二 應(yīng)用

應(yīng)用方式

根管內(nèi)封藥;局部注射;全身應(yīng)用

用途

預防和降低根管治療期間疼痛（EIAE）和水腫的發(fā)生;治療根尖周炎根管治療過程中急癥的發(fā)生 ;治療根管治療后疼痛;減輕FC根管封藥疼痛,抗過敏治療

1.全身應(yīng)用

地塞米松0.75mg,tid, 口服3d

根管充填術(shù)后常規(guī)量口服抗生素再加口服糖皮質(zhì)激素 2～3d可以減少根管治療術(shù)后急性發(fā)作,減少疼痛癥狀

2.局部注射

局部注射地塞米松+利多卡因能預防和降低根尖激惹現(xiàn)象的發(fā)生并減輕其疼痛程度; 治療根管治療后疼痛

0.5%地塞米松1ml+2%利多卡因 1ml局部注射于患牙根尖區(qū)骨膜下.

3.根管內(nèi)應(yīng)用

地塞米松-氫氧化鈣糊劑在根管治療中的應(yīng)用能有效的預防和降低根管治療期間疼痛和水腫的發(fā)生。方法為螺旋充填器將地塞米松-氫氧化鈣糊劑導入根管,至根管全長,髓室置地塞米松棉球,暫封地塞米松輔助根管治療防治根管治療期間疼痛和水腫的發(fā)生。方法為常規(guī)根管清理后，根尖三分之一放置地塞米松液棉捻，暫封。

替硝唑地塞米松碘仿糊劑作為根管內(nèi)消毒劑,能有效控制根管內(nèi)的感染和根尖周炎癥,對預防慢性根尖周炎根管治療過程中急癥的發(fā)生具有良好的作用,替硝唑地塞米松碘仿糊劑作為根管消毒藥物優(yōu)于甲醛甲酚。

甲硝唑地塞米松治療根尖周炎根管治療過程中急癥的發(fā)生。地塞米松磷酸注射液（0.5％）與甲硝唑注射液（500mg/100ml）各2ml配成混合液，置入干燥根管內(nèi)3次，每次停留10秒。

信息來源：口腔精英