盗墓笔记第二季,欢乐颂第三季,大主宰txt全集下载

口腔臨床診療過程中，不慎落入口腔內(nèi)的異物被患者誤咽的情況時有發(fā)生，不僅造成醫(yī)療糾紛，而且也給患者帶來沉重的精神壓力和心理創(chuàng)傷，嚴重者還可能給患者帶來不必要的身體傷害，嚴重者甚至危及患者的生命安全。本文將就容易發(fā)生誤咽的異物種類、異物落入口腔的原因、發(fā)生異物誤咽后其處理應(yīng)對及預(yù)防措施進行系統(tǒng)回顧，以期為口腔臨床工作者敲敲警鐘，繃緊腦海中“醫(yī)療安全”這根弦，盡量杜絕此類事件的發(fā)生。

1. 口腔診療中容易發(fā)生誤咽的異物種類

根據(jù)文獻報道，口腔診療過程中意外落入口腔的異物主要有以下幾類

第一類：細小的口腔醫(yī)療器械?；仡櫤涂偨Y(jié)口腔診療過程中與異物誤咽相關(guān)的文獻資料可以發(fā)現(xiàn)，大約80%～90%的誤咽異物是手用根管治療器械。最常見的是手用擴大銼[1]、拔髓針、根管沖洗針頭[2]、G鉆、P鉆等常用根管治療器械，牙體預(yù)備的快慢速車針[3]、折斷的刀片、種植牙使用的手用螺絲改錐或扳手[4]等小器械的誤咽也時有發(fā)生。

第二類：固位于牙齒上的修復(fù)體或治療配件。常見的有松動的牙體充填材料、嵌體、全冠、根管樁、活動義齒[4]、微創(chuàng)拔牙器械配件[3]、種植修復(fù)中的固位螺絲或愈合帽[5]、種植支抗[6]、正畸活動保持器[7]等。盡管這類修復(fù)體或配件在口腔診療過程中被誤咽的幾率遠低于第一類異物，但這些物體在一段時間內(nèi)是一直存在于患者口腔內(nèi)的，有些修復(fù)體（如活動義齒）體積大、形態(tài)不規(guī)則、還有金屬卡環(huán)，一旦在日常生活中出現(xiàn)松脫，被患者誤咽，又沒有及時就診檢查、治療的話，更容易導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥[8-12]。

第三類：需要從口內(nèi)移除的物件。如拔除的患牙或殘根[13]、拆除的全冠、嵌體、多單位固定橋等不良修復(fù)體，如果在拆除或拔除的過程中，臨床醫(yī)生的力度控制不好，容易使其彈入口腔內(nèi)而引起誤咽。

2. 異物落入口腔的原因分析：

口腔診療過程中出現(xiàn)異物誤咽的最根本原因就是有異物落入患者口腔而引發(fā)了患者的吞咽反射。通過文獻回顧、分析，認為上述這些異物落入口腔的原因不外乎以下幾種：

1）臨床醫(yī)生的原因：

①思想上對異物誤咽后果的嚴重性認識不足：這種情況大多見于低年資的年輕醫(yī)生。一方面，低年資年輕醫(yī)生的臨床經(jīng)驗不足，對口腔器械誤咽的可能性及造成的嚴重后果沒有感性認識，思想上麻痹大意，缺乏警惕性；另一方面，低年資年輕醫(yī)生臨床操作技術(shù)不熟練，口內(nèi)操作時間長，欠缺對細小器械的手感和掌控力，從而增加診療意外出現(xiàn)的幾率。其實，就算是臨床經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生，如果操作時注意力不集中，或者心情煩躁，也會在渾渾噩噩間鑄成大錯。

②不重視安全操作的細節(jié)：進行口腔診療操作時，醫(yī)生常常佩戴有手套，手套尺寸過大或過小都會使醫(yī)生的觸覺靈敏度下降[9]，而影響對口腔細小器械的掌控?？谇粌?nèi)唾液往往會使細小物件變得濕滑，如果不及時擦干就容易脫落[9]。口內(nèi)沖洗器在吸取液體后，護士沒有將針頭旋緊或者沒有檢查針頭是否被堵塞，使得醫(yī)生在推注時針頭滑脫或被大壓力擠脫[2]，尤其是反復(fù)消毒使用的針頭更容易出現(xiàn)這種情況。臨床使用的快慢速手機按車針裝卸方式分為頂針式、機械夾緊式（扳手式）、按鈕夾緊式（壓蓋式）等多種，目前臨床常用的是按鈕夾緊式（壓蓋式），如果車針沒有完全就位，在口內(nèi)高速旋轉(zhuǎn)時，車針就有可能脫位、甩出，造成飛針事故。

③異物落入口內(nèi)后，采取的應(yīng)對方法不對。口腔診療中使用的器械都比較細小，存在滑脫的危險，但并不是所有落入口腔內(nèi)的異物都會被患者誤咽，如果采用了錯誤的急救方式和方法，反而會適得其反，刺激了患者的吞咽反射，致使患者不自主的誤咽。

2）患者的原因：

①患者的體位不正確。當前口腔診療過程中，患者都是采用躺位，如果體位過于后仰，滑脫的異物則更容易直接進入咽喉部而被誤咽[9]。

②患者的年齡：異物的誤咽容易發(fā)生于治療過程中不配合、哭鬧的幼兒及老年人中。腦出血，腦血栓等后遺癥的患者，精神性癡呆、喉返神經(jīng)麻痹、甲狀腺術(shù)后吞咽失調(diào)、咽部對刺激反應(yīng)遲鈍者，治療操作中引起誤咽的可能性更大[12]。嘔吐反射敏感的患者，也是誤咽的高發(fā)人群，應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視[14]

③治療的牙位：一般認為上頜后牙進行診療時由于視野問題，患者常常需要保持后仰體位而增加口內(nèi)異物誤咽的幾率，但從臨床病例報告的治療牙位情況來看，下頜磨牙的發(fā)生幾率更高?？赡苁窍骂M后牙（尤其是第二磨牙）治療時，由于操作空間有限，操作困難，手指和口腔專用的細小操作器械手柄容易被唾液濕潤而導(dǎo)致器械滑脫。

3. 異物誤咽后的處理措施

1）異物滑落口內(nèi)后的正確應(yīng)對方法：首先，醫(yī)生一定要保持鎮(zhèn)靜，不要慌亂，絕對不要用手或鑷子去掏取異物，而應(yīng)該即刻撐開口腔，讓患者保持開口狀態(tài)，以防形成吞咽動作。其后，立即讓患者由頭仰位改為頭側(cè)位，使異物能滑向口內(nèi)側(cè)方，以防異物刺激咽部，誘發(fā)吞咽動作而導(dǎo)致誤吞。然后讓患者迅速起身，將口內(nèi)的異物自行吐出。若異物落于舌根部，幫助患者迅速由仰臥姿勢坐起低頭，反復(fù)咳嗽并用力短促呼氣，從而迫使異物由舌根部向前方滑出，再讓患者自行吐出[1]。

2）異物被誤吞后的應(yīng)對：如果發(fā)現(xiàn)患者將異物誤吞，當事醫(yī)生或科室負責人應(yīng)立即將事件詳情告知患者及家屬，安撫患者及家屬情緒。護士應(yīng)密切觀察患者的生命體征，留意患者是否有嗆咳或其它異常反應(yīng)。立即讓患者平躺，取頭低腳高位或墊高腰臀部，以免異物落入更深部位，放射科拍攝胸腹平片，確定異物位置，根據(jù)異物在體內(nèi)滯留位置，制定下一步處理方案。

3）異物誤咽入消化道的應(yīng)對（見附圖1- 2）: 口腔異物誤咽入消化道后，患者可以無任何癥狀，但異物可能在其解剖狹窄部位嵌頓，如食道的3 個生理狹窄、胃幽門部與回盲部。食道的3個生理狹窄分別位于：食道的起始部、食道與氣管交叉處、食道與膈肌交界處。食道的第二個狹窄處由于鄰近氣管、支氣管、肺動靜脈及主動脈，若異物（尤其是尖銳或邊緣銳利的異物）嵌頓此處，不及時取出，極有可能導(dǎo)致食道縱隔瘺、食道氣管瘺、食道肺動脈瘺及食道主動脈瘺等嚴重并發(fā)癥而危及患者的生命安全[15]。入胃異物的尖銳處也可能會勾傷消化道壁, 引起消化道梗阻、穿孔, 繼發(fā)出血與感染[10]。

如果胸腹平片顯示異物位于食道，應(yīng)立即行消化道內(nèi)鏡直接取出。

如果胸腹平片顯示異物進入胃部，可以考慮消化道內(nèi)鏡取出，或留院觀察，等待其自行排出。

以前，口腔科異物誤咽入胃部后，大多采用保守的韭菜療法（即韭菜勿切或切長段，多油略炒后，成團吞服），留院觀察。長條的韭菜可以在胃腸蠕動過程中包裹異物，保護胃腸，減少或避免并發(fā)癥[16]。但患者留觀期間應(yīng)靜養(yǎng)，勿擠壓腹部，杜絕劇烈運動，勿服用瀉藥，以防加劇胃腸蠕動而導(dǎo)致器械嵌頓。定期拍攝腹部X光平片，確定異物位置，觀察有無嵌頓。患者若出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐或其他部分腸梗阻、腹膜炎等癥狀，則立即胃腸外科手術(shù)治療。大多數(shù)異物在保守治療的3～5天后自行排出，但擴大針等尖銳性異物容易發(fā)生嵌頓而可能需要手術(shù)取出[17,6]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷地進步，醫(yī)療水平的不斷提高，采用消化道內(nèi)鏡取出上消化道異物的成功率較高[18,19]，有學者認為，患者若誤咽尖銳異物，尤其是患有腸道疾病的患者，早期內(nèi)鏡取出異物更能夠節(jié)省患者和醫(yī)生許多時間，減少擔憂[20]。但胃內(nèi)的異物，患者最好禁食4h以上待胃排空后才有利于內(nèi)鏡的操作[18]，否則反而會增加患者的痛苦。

4）異物誤吸入氣道的應(yīng)對：異物誤吸入氣道后，患者常有嗆咳、哮鳴音、呼吸困難、胸痛、紫紺等癥狀，若患者喘氣時出現(xiàn)胸骨上凹陷，則說明有氣管被阻現(xiàn)象，個別患者也可能無任何癥狀。誤吸入氣道的異物應(yīng)盡早以纖維支氣管鏡取出，如果時間過長，造成氣管水腫、肉芽形成，則經(jīng)氣管取出異物就較為困難[12]，往往就只能采用開胸手術(shù)取出。

4. 異物誤咽的預(yù)防措施

預(yù)防口腔診療過程中的異物誤咽，關(guān)鍵的一點就是要防止異物在診療過程中從操作者手中滑脫而落入口腔。不同口腔專業(yè)操作所使用的器械不同，所應(yīng)該注意的側(cè)重點就存在差異，以下就根據(jù)各專業(yè)的臨床操作特點來關(guān)注一下口腔安全操作細則。

1）治療前的安全準備工作：首先，要正確調(diào)節(jié)患者的診療體位，上頜牙合平面與地面成45°即可，下頜牙合平面盡量與地面平行，防止患者頭部過度后仰。其次，醫(yī)生要佩戴合適型號的手套，防止打滑或影響觸覺反饋。第三，安裝好渦輪車針或其他棘輪插件（包括快慢速手機、鎳鈦備根手機、種植手機等）時，均須向外輕拉以確認就位完全，然后避開患者，體外試轉(zhuǎn)20s，觀察是否夾緊、旋轉(zhuǎn)是否正常，以防發(fā)生飛針事故[3]。

2）口腔內(nèi)科：根管治療操作最好是在橡皮障保護下進行，既可以達到無菌操作的要求，也可以將口腔和術(shù)區(qū)進行隔離，有效防止異物進入口腔。如果沒有使用橡皮障的條件，那么在進行根管治療時，手用根管器械最好用導(dǎo)鏈牽拉并固定于手指上。治療過程中要注意保持手指和器械的干燥，隨時擦干。護士吸取沖洗液時要注意檢查沖洗針頭是否順暢，以免堵塞，上沖洗針頭時必須旋緊，防止脫落[21]，最好使用一次性注射沖洗器。

3）口腔種植修復(fù)科：在口內(nèi)試戴的修復(fù)體、治療用小器械要保持干燥，避免濕滑脫手。種植用的扳手、螺絲刀、指示桿等小器械使用前最好拴上線，操作時可用小指和無名指夾住安全線或由護士在口外牽住安全線[3]。組裝器械在使用前要確認組裝到位，各部件均已旋緊，必要時可用鑷子夾持遠端的器械部件以防滑脫[3]。不良修復(fù)體拆除中，脫冠器使用時要注意掌握力度，不要用力過猛，要注意用手指保護不良修復(fù)體，防止不良修復(fù)體脫出于基牙而落入口底。用牙線感受試戴修復(fù)體鄰面接觸區(qū)松緊度時，護士要用手指幫助固定修復(fù)體，以防修復(fù)體被牙線帶出而松脫[4]

4）頜面外科：有學者提出，拔牙（尤其是拔除殘根）使用牙挺時，不要使用蠻力暴力，注意控制手上的力道，用陰力逐步穩(wěn)步挺松牙根，再用鑷子夾出[13]。但用鑷子取出時也易滑落，所以最好是牙挺挺松后，用拔牙鉗鉗持穩(wěn)妥后取出。

5） Isolite的使用[22]（見附圖3 - 6）：近年，美國Isolite Systems公司將一種新型的口腔隔濕產(chǎn)品———Isolite推向市場。Isolite的口內(nèi)附件由柔軟的、可以彎曲的硅膠材質(zhì)制成，創(chuàng)新的設(shè)計使其具備多種功能：口內(nèi)附件中空、表面有吸唾孔，可以通過負壓吸引而吸除口內(nèi)液體，保持操作區(qū)域的干燥；內(nèi)設(shè)LED光源可以提供術(shù)區(qū)充足的照明需要；咬合墊可以幫助患者長時間撐開口腔，減輕疲勞；舌部和頰部擋板可以保護頰側(cè)粘膜和舌體，防止在口腔診療中對軟組織的意外傷害；咽部屏障可以隔離操作區(qū)域和咽部，防止誤咽、誤吸，增加診療安全性。盡管Isolite的口內(nèi)附件有不同大小型號的選擇，但臨床研究認為[22]，東方人的口腔解剖結(jié)構(gòu)與西方人不同，口底較淺，現(xiàn)有型號的Isolite口內(nèi)附件不太適合東方人，還需要進一步改進，以增加治療的舒適感。

口腔診療是一項繁瑣而精細的工作，醫(yī)療風險的防范來自于口腔醫(yī)生扎實的理論基礎(chǔ)，規(guī)范、嫻熟的操作技能和清醒的風險認知。而醫(yī)療意外一旦發(fā)生，良好的醫(yī)患關(guān)系和積極、專業(yè)的應(yīng)對態(tài)度則更利于緩解患者緊張、焦躁的情緒，更有助于保障醫(yī)療意外的順利處理，從而進一步防止醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。因此，口腔醫(yī)生在不斷精進自身醫(yī)療技術(shù)的同時，還要不斷提高自身的人文修養(yǎng)，在臨床上對患者多一些人文關(guān)懷，熱心負責，積極溝通，建立和諧互信的醫(yī)患關(guān)系。