病歷書(shū)寫(xiě)是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)能力和科學(xué)態(tài)度的重要途徑之一。病歷是寫(xiě)的質(zhì)量不僅僅直接關(guān)系到每個(gè)患者的診斷、治療和預(yù)后、也是教學(xué)、科研的寶貴資料，對(duì)醫(yī)院的科學(xué)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展也起到很大作用，有時(shí)也是判斷法律責(zé)任等工作的重要客觀依據(jù)。因此，必須予以足夠的重視。 基本要求
第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
第四條 住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén) (急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。
第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
第七條，病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。
口腔科病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)
1．一般資料及病史
（一）常規(guī)資料 包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。這些項(xiàng)目對(duì)每一個(gè)患者都是不可缺少的，它們于疾病的診斷、治療均有密切關(guān)系。
(二) 主訴 是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。用患者的語(yǔ)言，簡(jiǎn)明扼要地記錄。著重寫(xiě)清患病部位、癥狀、發(fā)病時(shí)間等。例如：“左上后牙遇冷熱痛一周”，“左舌緣潰爛已3個(gè)月”。一般不超過(guò)20字。涉及到時(shí)間的數(shù)字，用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。
（三） 現(xiàn)病史 是病史中的主體部分，它記述從發(fā)病到就診前的詳細(xì)過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和治療情況。
應(yīng)包括：
1 發(fā)病情況、起病日期、有關(guān)發(fā)病因素等。
2 病情演變，是否經(jīng)過(guò)治療，治療的方式和療效（應(yīng)盡可能列舉應(yīng)用藥物名稱及劑量，各種治療方法名稱等）。
3 目前主要癥狀和問(wèn)題。
4 與本病有鑒別意義的表現(xiàn)。
現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。包括與主訴有關(guān)的自覺(jué)癥狀與檢查結(jié)果。涉及到時(shí)間的數(shù)字，用中文漢字書(shū)寫(xiě)。
（四）既往史指患者以往的健康狀況和曾患疾病。主要了解與目前疾病的診斷與治療有關(guān)的既往情況。應(yīng)特別注意有無(wú)系統(tǒng)病史、損傷史、手術(shù)史、急慢性傳染病史、藥物不良反應(yīng)及過(guò)敏史和重要藥物使用史的描述。例如：“一年前患過(guò)浸潤(rùn)性肺結(jié)核”，“注射鏈霉素時(shí)發(fā)生過(guò)敏性休克”等。
（五） 家族史家族中若有類似患者的疾病，應(yīng)記錄在本欄。
（六）口腔檢查 應(yīng)詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況（用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)），
應(yīng)分述：
1.牙齒
（1）牙齒部位的記錄符號(hào) 以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。
（2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置注意牙齒形態(tài)、大小，有無(wú)畸形，有無(wú)缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無(wú)擁擠、稀疏、錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。
（3）牙體情況 有無(wú)缺損、齲壞，齲壞程度、腐敗味、冷熱反應(yīng)、探痛、叩痛及松動(dòng)度等。必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗(yàn)，以查明病變部位及性質(zhì)。
（4）修復(fù)情況有無(wú)充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無(wú)繼發(fā)性病變。
（5）咬合關(guān)系 記錄正常、反、鎖、超、深復(fù)、對(duì)刃、開(kāi)及低間隙等。
（6）缺牙情況缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。
2.牙齦
（1）形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度注意有無(wú)炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測(cè)量其深度，以mm計(jì)算，盲袋內(nèi)有無(wú)分泌物。
（3）牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜 注意有無(wú)色澤、形態(tài)異常，有無(wú)皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。
4.舌 注意舌體大小、顏色，有無(wú)硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無(wú)舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無(wú)裂紋、角化，乳頭有無(wú)異常，舌的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能有無(wú)障礙，舌系帶是否過(guò)短。
5.腭注意有無(wú)瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運(yùn)動(dòng)有無(wú)障礙。
6.涎腺及其導(dǎo)管有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。
7.淋巴結(jié)注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、活動(dòng)度、壓痛等。
8.面部檢查觀察表情、外形是否對(duì)稱，有無(wú)畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡(jiǎn)圖說(shuō)明）。
9.頜骨分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開(kāi)口情況。
10.顳下頜關(guān)節(jié) 注意形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對(duì)比。張口受限時(shí)，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。
（三）X線及其他檢查
1. X線檢查的記錄要清楚描述異常情況，位置、范圍（mm×mm）、邊界、形狀、密度等。 阻生齒位置：高位阻生或低位阻生；部分阻生或完全阻生；軟組織內(nèi)阻生或骨組織內(nèi)阻生，與神經(jīng)管或上頜竇的關(guān)系等。方向：包括近中、遠(yuǎn)中、垂直、水平、倒置阻生等。
2.X線造影 慢性涎腺炎癥、涎瘺、結(jié)石（應(yīng)先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時(shí)可行涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影。
3.CT及MRI檢查對(duì)于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，具有應(yīng)用價(jià)值。
（四）檢驗(yàn) 門(mén)診患者
（1）凡頜面急性炎癥患者，應(yīng)測(cè)體溫、脈搏，并作白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)。
（2）門(mén)診須行手術(shù)的患者，根據(jù)過(guò)去史及全身情況，測(cè)定出血、血凝時(shí)間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。如有需要，術(shù)前應(yīng)測(cè)體溫、脈搏、血壓等。
（3）疑有血液病的患者，應(yīng)作出血、血凝時(shí)間及血常規(guī)檢查。
（4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢查。
（七）診斷 把主訴的診斷（疾病的名稱）寫(xiě)在前面，次要病寫(xiě)在后面，若診斷不明確可記錄“印象”或“待診”。
（八）治療計(jì)劃 根據(jù)患者整體情況區(qū)分輕重緩急，做出全面的治療計(jì)劃。
（九）治療過(guò)程記錄 包括上次治療情況，治療效果與反應(yīng)，治療項(xiàng)目，配合治療使用的藥物及醫(yī)囑。
（十）簽名 醫(yī)生應(yīng)簽全名于處方的右下方，實(shí)習(xí)醫(yī)生還應(yīng)請(qǐng)指導(dǎo)教師簽名。 補(bǔ)充
1，日期書(shū)寫(xiě)應(yīng)按年-月-日順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。
2，牙列記錄格式有多種。通常將口腔按順時(shí)針?lè)较蚍譃樗膮^(qū)，乳牙用羅馬數(shù)字表示，恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。
3，簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的《簡(jiǎn)化字總表》之規(guī)定。
4，門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
5，檢查記錄要有順序。先主訴牙，后其他牙。 單顆牙在描述的時(shí)候也要右順序，從外到內(nèi)，從近中到遠(yuǎn)中，從頰側(cè)到舌側(cè)。
6 ，復(fù)診的病歷 主訴主要是記錄患者上次治療處理后的感覺(jué)。檢查（封藥情況、藥棉有無(wú)異味、滲出等），治療記錄。
7， 溫度測(cè)試結(jié)果判讀 正常：熱側(cè)無(wú)異常。 無(wú)反應(yīng)：熱側(cè)無(wú)反應(yīng)。 敏感：熱側(cè)引起疼痛, 一過(guò)性。 疼痛：熱側(cè)引起疼痛,持續(xù)。 遲緩性疼痛：熱側(cè)引起疼痛, 遲緩性。
8 ，張口受限，應(yīng)記錄其張口度，一般分為三度：輕度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約2~3cm。中度張口受限——上、下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1~2cm。重度張口受限——上、下切牙切緣間距不到一橫指，約在1cm以內(nèi)。
9 ，叩診垂直叩診----根尖周膜的炎癥狀況 ·側(cè)方叩診----根側(cè)周膜的炎癥狀況
※叩痛記錄叩痛(-)----正常(與對(duì)照牙相同)
叩痛(±)----不適 叩痛(+)----重叩輕痛
叩痛(++)----(+)～(+++)之間 叩痛(+++)----輕叩重痛
注意：必須與對(duì)照牙比較(選擇遠(yuǎn)離患牙區(qū)的正常牙作對(duì)照)
10 ，探針為文字性記錄，探針無(wú)(+-)記錄。
11 ，牙齒有松動(dòng)的臨床評(píng)估：頰舌向松動(dòng)為Ⅰ度，頰舌向及近遠(yuǎn)中向松動(dòng)為Ⅱ度，頰舌、近遠(yuǎn)中向及垂直向松動(dòng)為Ⅲ度。
來(lái)源:口腔之家
