一、口腔科病歷書寫要求
（一）病史
病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項：
1.兒童時期的營養(yǎng)狀及有關(guān)不良習慣。
2.口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過。
3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結(jié)核病，先天性畸形等疾病。
（二）體格檢查
應(yīng)詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況，應(yīng)分述：
1.牙齒
（1）牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯數(shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。見下表。
（2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置 注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。
（3）松動度 正常生理性松動度不計度數(shù)，大于生理性松動度而不超過1mm者為Ⅰ°，松坳度相當于1～2mm者為Ⅱ°，松動度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動至上下浮動者為Ⅳ°。
（4）牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質(zhì)。
（5）修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。
（6）咬合關(guān)系 記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復、對刃、開及低間隙等。
（7）缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。
2.牙齦
（1）形態(tài)、色澤及堅韌度 注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以mm計算，盲袋內(nèi)有無分泌物。
（3）牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜 注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。
4.舌 注意舌體大小、顏色，有無硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。
5.腭 注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運動有無障礙。
6.涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。
7.淋巴結(jié) 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、硬度、活動度、壓痛等。
8.面部 觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡圖說明）。
9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。
10.顳下頜關(guān)節(jié) 注意形態(tài)及運動情況，有無壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明
（三）檢驗
除一般常規(guī)檢驗規(guī)定者外，尚應(yīng)注意下列事項：
1.住院患者
（1）肺結(jié)核患者手術(shù)前，或口腔潰瘍久不愈合時，應(yīng)留痰檢查結(jié)核菌。心血管患者于手術(shù)前作心電圖檢查，必要時作心向量圖、超聲心動圖等檢查。
（2）頜面部植皮或植骨手術(shù)的患者，手術(shù)前應(yīng)測定血紅蛋白。
（3）頜面部凡需在全麻下手術(shù)者，如需要多次手術(shù)的患者（如整形、腫瘤等），下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等手術(shù)患者，術(shù)前均須作肝、腎功能檢查。
（4）凡有口腔結(jié)核及口腔惡性腫瘤可疑者，應(yīng)測定血沉及堿性磷酸酶。
（5）外傷或拔牙手術(shù)后出血不止及有長時間出血史的患者，除作出血、血凝時間及血常規(guī)檢查外，尚應(yīng)測定凝血酶原時間及血小板計數(shù)等。
（6）口腔惡性腫瘤在化學治療或放射治療期內(nèi)，每周至少作白細胞計數(shù)1~2次及胸透1次。
2.門診患者
（1）凡頜面急性炎癥患者，應(yīng)測體溫、脈搏，并作白細胞計數(shù)及分類計數(shù)。
（2）門診須行手術(shù)的患者，根據(jù)過去史及全身情況，測定出血、血凝時間及白細胞計數(shù)。如有需要，術(shù)前應(yīng)測體溫、脈搏、血壓等。
（3）疑有血液病的患者，應(yīng)作出血、血凝時間及血常規(guī)檢查。
（4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢查。
（四）X線及其他檢查
口腔頜面部X線檢查，對口腔頜面部疾病的診斷有重要作用。
1.口內(nèi)X線攝片及透視
（1）牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采用口內(nèi)標準片（約3×4cm），兒童則采用兒童片（約2×3cm），病變范圍較大時，可采用咬合片（6×8cm）。
?。?）攝片時，應(yīng)注意X線中心射線的投射角度，務(wù)使所攝牙齒的大小、長度適合，牙體及牙根周圍的骨質(zhì)，均清晰可辨。
2.口外X線攝片
?。?）頜骨、涎腺、顳下頜關(guān)節(jié)等病變，以及頜面部異物定位，均須用口外X線攝片。
（2）口外X線攝片方法較多，如側(cè)位、前后位、鼻頦位、顱頂位等，應(yīng)根據(jù)檢查目的不同，選擇不同的攝片方法。
?。?）必要時可采用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨及牙齒、上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)等處病變的部位、范圍與周圍組織的相互關(guān)系。
3.X線造影 慢性涎腺炎癥、涎瘺、結(jié)石（應(yīng)先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時可行涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影。
4.CT及MRI檢查 對于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，具有應(yīng)用價值。
二、口腔科病歷舉例
入院記錄
王成偉，男，25歲，未婚，籍貫上海，漢族，本市大都機器廠車工，因右下頜部無痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日記錄，本人口述。
1991 年4月經(jīng)他人無意中發(fā)現(xiàn)右下頜部腫大，以后逐漸增大，不痛，無紅腫及發(fā)熱史，未引起重視，也未作任何診治，同年8月份因兩側(cè)面部不對稱，往上海市××醫(yī)院就診，經(jīng)X線攝片檢查診斷為右下頜骨多房性良性腫瘤，建議手術(shù)治療。10月19日來我科門診，擬診為右下頜造釉細胞瘤，待床至今入院。
平素身體健康，否認曾患急慢性傳染病史和藥物過敏史。平時不太注意口腔衛(wèi)生，患齲病而拔除。自20歲起，舌兩側(cè)葉狀乳頭經(jīng)常發(fā)炎，迄今未愈。出生于上海，7 歲上學，未到過外省市，無煙酒嗜好。父50歲，身體健康。母48歲，3年來經(jīng)常有“胃痛”史。一兄一妹，身體健康。否認家族中有癌、糖尿病、結(jié)核病史。
體格檢查 體溫37℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，表情焦慮，神志言語清晰，檢查合作。膚色紅潤，有光澤，無黃染及紫癜。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱發(fā)育無異常，毛發(fā)濃黑，分布均勻。兩眼瞳孔等大，對光反應(yīng)存在。外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛，鼻腔無阻塞，鼻竇無壓痛，咽部不充血，扁桃體不腫大?？谇灰妼？魄闆r。頸軟，活動不受限，甲狀腺不腫大，氣管居中。腹式呼吸，兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹部柔軟平坦，無壓痛。肝、脾未觸及。外陰及肛門未見異常。肋脊角無叩擊痛。兩足趾間皮膚有鱗屑及輕度糜爛，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均陰性。
口腔頜面外科情況 右下頜體及角部骨質(zhì)膨隆，右頜面部較左側(cè)稍隆起，膚色正常。頜骨腫塊質(zhì)硬，無壓痛及乒乓球樣感。腫塊前緣到3|，后界達升支，下頜骨緣隆起?？趦?nèi)所見，腫塊頰側(cè)高于876咬合平面，舌側(cè)牙槽部也出現(xiàn)隆起，8765|松動度Ⅱ°～Ⅲ°。牙無移位及叩擊痛。下唇無麻木感?？谇徽衬ど珴杉靶螒B(tài)無異常。齦上結(jié)石中等量++。舌質(zhì)稍淡，舌苔薄黃，兩側(cè)舌根部葉狀乳頭稍充血，有微痛及異物感。舌運動及感覺功能均無障礙。硬、軟腭無異常，懸雍垂居中。咽部不充血，扁桃體不大。腮腺及頜下腺導管口分泌正常。雙側(cè)頜下及頸部淋巴結(jié)均未觸及。咬合關(guān)系正常，張口、閉口運動不受限制，下頜關(guān)節(jié)無彈響。
檢驗及其他檢查 血、尿、糞常規(guī)檢查無特殊。胸透陰性，心電圖檢查正常。頜骨X線片顯示右側(cè)下頜骨體及升支有2.5×6.5cm密度減低的、呈分隔多囊狀稀疏區(qū)。邊緣向外膨脹，骨皮質(zhì)變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收。根據(jù)下頜骨質(zhì)破壞陰影。診斷應(yīng)首先考慮為造釉細胞瘤。
最后診斷（1991-12-7） 初步診斷
1.下頜骨纖維瘤，粘液性變，右側(cè) 1.造釉細胞瘤？下頜體右側(cè)
2.舌葉狀乳頭炎，雙側(cè) 2.舌葉狀乳頭炎，雙側(cè)
3.缺牙 3.缺牙
4.足癬，雙側(cè) 4.足癬，雙側(cè)
入院病歷
姓名 王成偉 工作單位職別 上海大都機器廠車工
性別 男 住址 上海市成都北路998號
年齡 25歲 入院日期 1991-11-25
婚否 未 病史采取日期 1991-11-25
籍貫 上海市 病史記錄日期 1991-11-25
民族 漢 病情陳述者 本人
主訴 右下頜無痛性腫大8月余。
現(xiàn)病史 1991年4月他人無意中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)下頜部腫大。此后逐漸增大，無痛，無紅腫及發(fā)熱史，未引起重視，也未作任何治療。至同年8月因面部兩側(cè)不對稱，曾在上海某醫(yī)院診治，X線攝片檢查診斷為“右下頜骨多房性良性腫瘤”，建議手術(shù)治療。10月19日來我科門診。查見右下頜骨體部及角部膨隆，右側(cè)面頜部較左側(cè)稍隆起，頜骨膨大處質(zhì)硬，無壓痛，膚色正常。結(jié)合外院攝片所見，擬診為“右下頜骨體部造釉細胞瘤”，待床入院。
過去史 平素身體健壯，3歲時曾患“麻疹”并發(fā)肺炎。9歲時曾患“菌痢”便膿血，服黃連素1周即愈。無其他急性傳染病史。無皮膚病史。幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百白破三聯(lián)制劑及灰髓炎活疫苗。前年曾接種五聯(lián)制劑3針。
系統(tǒng)回顧
五官器：眼無畏光、流淚、眼痛、眼紅史。鼻無阻塞。無分泌物過多，無鼻出血及鼻干燥病史。耳無流膿及腫痛史。幼年曾有口角皸裂史。12歲時6因患齲病拔除。自20歲迄今，兩側(cè)舌根部有異物感及灼痛感。經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)局部舌乳頭充血。
呼吸系：平時無咳嗽、咯血、氣喘及胸痛史。
循環(huán)系：無心慌、氣急、發(fā)紺、呼吸困難及下肢浮腫史。
消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血、及黑便史。
血液系：無反復皮下出血或粘膜出血、瘀點、瘀斑史。
泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。
神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。
運動系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛，運動障礙、關(guān)節(jié)脫位及骨折史。
外傷及手術(shù)史：除12歲有拔牙史外，無其他外傷及手術(shù)史。
中毒及藥物過敏史：無中素史、無普魯卡因及其他藥物過敏史。
個人史 出生于上海，7歲上學，未到過外省市，童年時期營養(yǎng)較差。平時不甚注意口腔衛(wèi)生。時有牙痛，3年前拔除，無煙酒嗜好。
家族史 父母健在，父50歲，身體一般健康。母48歲，平時有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否認家族中有癌、糖尿病、結(jié)核病、肝炎及先天性畸形病史。
一般狀況 體溫37℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，體重70kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。自動體位。表情焦慮，神志及語言清晰，檢查合作。
皮膚 色澤及彈性正常，無水腫、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。無黃染及皮疹。毛發(fā)濃黑，有光澤，分布正常。
淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)均未觸及，亦無觸痛及壓痛。
頭部
頭顱：大小正常，無畸形。毛發(fā)濃黑，分布均勻，有光澤。無瘡癤、外傷及疤痕。
眼部：兩側(cè)對稱，大小正常，眼球運動自如。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，兩眼瞳孔等圓同大，對光反應(yīng)存在，視力良好。
耳部：耳郭無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。
鼻部：無畸形，鼻腔無阻塞及分泌物，鼻竇無壓痛。
口咽：扁桃體不大，咽部無充血?？谇磺闆r見頜面外科情況。
頸部：對稱，柔軟，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動。氣管居中。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié) ，無觸痛，未聞及血管性雜音。
胸部 胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動如常。肋弓角約90°胸壁無腫塊及擴張血管。雙乳對稱，未見異常。
肺臟 視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動兩側(cè)對稱。
觸診：語音震顫兩側(cè)對稱，無摩擦感。
叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。
聽診：呼吸音及語音傳導雙側(cè)對稱，無增強或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕羅音。
心臟 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。
觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。
叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。
右（cm） 肋間 左（cm）
2.0 Ⅱ 2.5
2.0 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.5
聽診：心率72/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＞A2，無心包摩擦音。
腹部 視診：腹壁對稱，平坦，無靜脈怒張及蠕動波，臍部下凹。
觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛。未觸及腫塊、異常搏動及波動。肝下緣在右緣下1cm，劍突下3cm，肝緣銳、軟，表面光滑，無壓痛。膽囊未觸及。雙腎均未觸及。
叩診：肝濁音上界第5肋間，上下全長11cm，肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。
聽診：腸鳴音活躍，7～8/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。
脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。關(guān)節(jié)無紅腫，無畸形及運動障礙；兩足趾間及足底皮膚有鱗屑，輕度糜爛。兩足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股動脈及肱動脈無槍擊音。橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。橈動脈可觸及，搏動有力。
神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
口腔頜面外科情況
面部兩側(cè)不對稱，右側(cè)下頜部較隆起，相當于下頜體后部及角部，下緣膨隆，質(zhì)較硬，無壓痛，邊界不清，膚色正常。下唇無麻木感?？趦?nèi)檢查：張口無障礙，下頜無偏斜。右側(cè)下頜體部頰舌側(cè)均現(xiàn)隆起，頰側(cè)尤為明顯，高出8765|咬合面，腫塊前至3|，后達磨牙后區(qū)及升支前緣，表面粘膜顏色正常，捫及骨質(zhì)隆起，壓迫無乒乓球樣感覺，8765|松動度Ⅱ°～Ⅲ°。便無移位及叩擊痛。缺牙，未修復，咬合無異常。
唇及口腔粘膜色澤與形態(tài)均無異常。牙齦除前牙齦緣有輕度紅腫外，形態(tài)、色澤及堅韌度均無異常。口腔衛(wèi)生不良，有中等量齦上牙石。無口臭。舌質(zhì)稍淡，舌苔薄、微黃，舌背乳頭無異常，兩側(cè)舌根部葉狀乳頭輕度充血，有微痛及異物感，周圍粘膜無破潰及糜爛。舌運動、感覺運動均無障礙，舌系帶正常，居中。硬腭、軟腭均無異常，軟腭運動無障礙，懸雍垂居中。腮腺及頜下腺導管開口分泌物正常，無阻塞。雙側(cè)頜下及頸部淋巴結(jié)，均未觸及。
檢驗及其他檢查
血像：白細胞計數(shù)4.2×109/L（4600），中性70%，淋巴24%，單核4%，嗜酸2%，紅細胞4.2×1012/L(420萬)。血紅蛋白100g/L。
尿常規(guī)：陰性。
糞：黃，軟，成形，鏡觀未見蛔蟲卵。
X線胸透：陰性。
心電圖：竇性心律，正常心電圖。
頜骨X線攝片：下頜骨正位，顯示右側(cè)體后部及升支下部有2.5×6.5cm密度減低區(qū)，其中可見分隔狀骨質(zhì)破壞。側(cè)位片可見多囊狀稀疏區(qū)，邊緣向外膨脹，骨質(zhì)皮變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收。意見：右側(cè)下頜骨骨質(zhì)破壞呈波浪狀外觀，首先應(yīng)考慮為造釉細胞瘤。
小結(jié)
患者男性，24歲，右下頜體部無痛性膨隆8月有余。腫塊逐漸增大，右面部稍有變形，膚色正常，膨大的頜骨腫塊質(zhì)硬，腫瘤區(qū)內(nèi)牙松動度Ⅱ°～Ⅲ°，但無移位，X線片所見下頜體部有密度減低區(qū)多囊狀陰影，腫瘤區(qū)牙根吸收。骨皮質(zhì)向外膨脹且變薄，但質(zhì)硬，無乒乓球樣感覺。下唇無麻木感。咬合關(guān)系正常，張、閉口運動無異常。心、肺、肝、脾無特殊發(fā)現(xiàn)。
最后診斷（1991-12-7） 初步診斷
1.下頜骨纖維瘤，粘液性變，右側(cè) 1.造釉細胞瘤，下頜體及升支，右側(cè)
2.舌葉狀乳頭炎，雙側(cè) 2.舌葉狀乳頭炎，雙側(cè)
3.缺牙 3.缺牙
4.足癬，雙側(cè) 4.足癬，雙側(cè)
病程記錄
1991-11-25
患者發(fā)現(xiàn)右下頜體部無痛性腫塊8月余。腫塊質(zhì)硬，無壓痛，如乒乓球樣大小。位于腫瘤處牙齒8765|松動Ⅱ°～Ⅲ°，齦緣輕度紅腫，粘膜顏色正常，牙無移位。X線片顯示腫瘤處牙根吸收，頜骨體及升支密度減低，且呈多囊狀陰影，診斷為右下頜造釉細胞瘤，于今日上午入院。患者平素身體健康。血、尿、糞常規(guī)已送，肝、腎功能檢查單已填寫，檢查醫(yī)囑已開。因舌葉狀乳頭慢性充血及咽部異物感，已給復合維生素B內(nèi)服，復方硼砂溶液含漱。足癬已涂用益康唑霜。
王永成/范群
1991-11-26 今晨肖主治醫(yī)師巡診，對診斷與處理提出以下意見：根據(jù)患者為青年男性，腫塊經(jīng)他人無意中發(fā)現(xiàn)，位于右下頜骨體及角部，生長緩慢，無自覺癥狀，下頜骨有膨大，X線片顯示骨質(zhì)破壞，呈分隔多囊狀陰影；骨皮質(zhì)膨脹，變薄；腫瘤區(qū)牙根吸收；應(yīng)首先考慮造釉細胞瘤?；颊呔植繜o壓痛，下唇不麻木，說明腫瘤為不侵犯下牙槽神經(jīng)的良性腫瘤。但下頜骨多房性囊性表現(xiàn)的病變，除造釉細胞瘤外，牙源泉性角化囊腫，骨化性纖維瘤、粘液瘤等亦可有此表現(xiàn)，臨床及X線檢查中常不易鑒別，最后診斷有待于病理切片證實。本例可在手術(shù)中行冰凍切片，取材部位應(yīng)在囊腔內(nèi)組織最厚處，以便于明確多房性囊腫是否并發(fā)囊壁性造釉細胞瘤。本病由于頜骨病變范圍廣泛，不論造釉細胞瘤、角化囊腫或是粘液瘤，均應(yīng)施行下頜骨截除，立即植骨術(shù)，以免術(shù)后復發(fā)。截骨范圍，應(yīng)包括右側(cè)下頜骨體及部分升支，保留髁狀突及其下部的升支。
關(guān)于頜骨缺損處理：因本例粘膜正常，無感染征象，可立即施行自體骼骨植骨，修復頜骨缺損。移植骨塊固定，可采用下頜下緣鈦夾板螺釘內(nèi)固定法。
頜骨缺損立即植骨，應(yīng)特別注意防止感染。術(shù)前應(yīng)作口腔潔治及給予抗感染措施。
待肝、腎功能檢查結(jié)果出來后，再安排手術(shù)時間。
足癬已予復方酮康唑霜局部外用治療。
1991-11-28 患者肝、腎功能檢查結(jié)果屬于正常范圍。入院時患者表情焦慮，入院后對治療方法，特別是頜骨切除后的面部外形、咀嚼、言語等方面有較大顧慮。經(jīng)過解釋，患者已消除顧慮，并向其家屬講明病情，對治療方案已征求家屬及患者同意?；颊咭蟊M早手術(shù)。
手術(shù)治療計劃：①術(shù)中活檢確定腫瘤性質(zhì)；②右下頜骨體大部破壞，一側(cè)體部及部分升支切除，保留髁狀突；③術(shù)后下頜骨缺損仍應(yīng)視腫瘤性質(zhì)，再決定是否進行立即植骨，但應(yīng)做好立即植骨的準備。④術(shù)前作潔牙及應(yīng)用抗生素。
1991-12-13 交班記錄
患者術(shù)后病理確診系右下頜骨體部纖維瘤，粘液性變。2月2日已行右側(cè)下頜骨腫瘤截除，立即自體髂骨植骨術(shù)，術(shù)后已11天。目前恢復期中，下頜部及髂骨創(chuàng)口有輕度疼痛。兩肺呼吸音稍粗糙，但未聞及濕性羅音。根據(jù)病情，建議：①近期內(nèi)限制下頜及右下肢活動；②繼續(xù)維持頜間固定3周；③適量應(yīng)用止咳劑。
王永成/范群
1991-12-18 出院記錄
患者王成偉，男，25歲，工人，因右下頜體部無痛性腫塊8月余，于1991年11月25日入院。當時檢查右下頜體及角部骨質(zhì)膨大，X線檢查顯示骨質(zhì)破壞及多囊狀陰影，骨皮質(zhì)膨脹變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收，初步診斷為下頜骨造釉細胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下頜骨截除、立即自體髂骨植骨術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，創(chuàng)口一期愈合，下頜外形滿意，術(shù)后病理報告為下頜骨纖維瘤，粘液性變。缺牙待日后鑲補，足癬已好轉(zhuǎn)。今日出院，共住院24天。出院后應(yīng)注意：①軟食2~3月；②半年后門診復查，同時決定是否拆除下頜骨緣固定鈦鋼板時間。
王永成/沈明鏡
[注]部分病程記錄已刪去
入院記錄
高光榮，男，67歲，已婚，籍貫安徽，漢族，安徽省滁縣地區(qū)農(nóng)業(yè)銀行職員。1991年8月12日入院，同日記錄，本人口述。
1990 年7月患者因左上頜磨牙區(qū)潰爛，4月未愈，由當?shù)蒯t(yī)院病檢為慢性炎癥，于同年7月13日入院。診斷為左側(cè)牙源性上頜竇炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上頜竇根治術(shù)。術(shù)后遺留口上頜竇瘺。同年11月7日再次入院，在局麻下行口上頜竇瘺修補術(shù)，同時拔除，術(shù)后傷口愈合。出院后2周牙槽部又出現(xiàn)口上頜竇瘺，且出現(xiàn)左面眶下部疼痛和皮膚麻木感。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院用一般消炎藥物治療無效，于本月12日經(jīng)門診入院。
平素身體健康，否認曾患急慢性傳染病史與過敏病史。家族史中無癌癥、糖尿病和結(jié)核病史。父母雙亡（病因不詳），其妻及子女均健在。
體格檢查 體溫37℃，脈搏76/min，呼吸20/min，血壓20/18kPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動體位，表情安靜，神志言語清晰，檢查合作。膚色正常，無黃染及紫癜。全身表淺淋巴結(jié)腫大。頭顱發(fā)育無異常，毛發(fā)分布均勻，兩眼瞳孔等大，對光反應(yīng)存在。外耳道無膿性分泌物，雙耳聽力明顯減退，右耳更為明顯。乳突無壓痛，鼻腔無阻塞。左上頜竇區(qū)有明顯壓痛，咽部不充血，扁桃體不腫大?？谇活M面風?？魄闆r。頸軟，活動不受限，甲狀腺不腫大，氣管居中。腹式呼吸，兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。腹部柔軟平坦，無壓痛。肝脾未觸及，外陰及肛門未見異常。肋脊角無叩擊痛，兩足趾間皮膚有輕度鱗屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均陰性。
口腔頜面外科情況 面頜部兩側(cè)未見明顯畸形。位于左側(cè)上頜竇區(qū)有明顯壓痛，眶下區(qū)皮膚輕度麻木感?？趦?nèi)粘膜正常，牙缺生，該區(qū)牙槽嵴明顯萎縮，相當于78處頰溝可見約2.5×0.5cm長條形瘺口，內(nèi)有淡黃色分泌物溢出，無膿血，亦無惡臭。瘺口內(nèi)未見有肉芽組織。余牙未有齲壞，咬合關(guān)系正常。張口度正常口，開閉自如，不受限制，下頜關(guān)節(jié)無彈響。
檢驗及其他檢查 血、尿、糞常規(guī)檢查無特殊。紅血球沉降率33mm/hr。肝、腎功能檢查屬正常范圍，肝炎免疫檢查均屬陰性。骨髓檢查為大致正常骨髓象。瘺口內(nèi)搔刮的組織細胞學檢查（共二次）均未查見癌細胞，可見少量梭形異形細胞。胸片見右上肺有小結(jié)節(jié)狀密度增高陰影，提示右上肺結(jié)核灶。上頜瓦氏位顯示雙側(cè)上頜竇透亮度減低，額竇及篩竇未見異常。顱底位未見異常。頭顱CT檢查：顯示左上頜竇后壁缺如，翼腭窩內(nèi)有新生物占位病變。心電圖檢查，呈竇性心律伴多發(fā)房早，個別二次連發(fā)。電軸左偏。完全性右束支及左前分支傳導阻滯。
最后診斷（1991-9-16） 初步診斷
1.口腔上頜竇瘺（術(shù)后）左側(cè) 1.口腔上頜竇瘺，術(shù)后，左側(cè)
2.翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變 2.慢性上頜竇炎，合并肉芽腫形成，左側(cè)
3.缺牙 3.缺牙
4.肺結(jié)核，右上 4.足癬，雙側(cè)
5.足癬，雙側(cè)
肖 正 肖 正/王永成
注：入院病歷略去，病程記錄從簡
手術(shù)記錄
手術(shù)日期 1991-9-6 開始9：25 結(jié)束14：30
術(shù)前診斷 翼腭窩腫瘤，左側(cè)
術(shù)后診斷 翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變，左側(cè)
手術(shù)名稱 左上頜骨次全截除，翼腭窩腫瘤摘除，創(chuàng)面游離植皮
手 術(shù) 者 肖正 王永成 范群 齊瑋
麻 醉 全麻
麻 醉 者 李剛
手術(shù)經(jīng)過 仰臥位，肩下墊高，頭略后仰，常規(guī)消毒覆巾，咽腔塞布。左大腿供皮區(qū)常規(guī)消毒。
采用上頜骨傳統(tǒng)切口，行左上頜骨次全截除術(shù)與翼腭窩腫瘤根治性摘除術(shù)。術(shù)中見上頜竇前壁及后壁骨質(zhì)破壞，竇腔內(nèi)充滿肉芽組織，有少許膿性分泌物。刮除竇腔內(nèi)肉芽組織，見竇腔頂壁骨質(zhì)亦破壞，病變組織與眶下神經(jīng)粘連，但可以分離，眶下神經(jīng)暴露約1.5cm，水腫不明顯。左上頜竇后外壁見有瘤樣組織向翼腭窩延伸，腫瘤組織無明顯包膜與周圍組織粘連，質(zhì)較脆，出血較少，粘連不明顯，可行分離。腫瘤病變侵襲范圍：上自眶底眶下孔；下由顴弓下方、翼內(nèi)板達上頜結(jié)節(jié)??；外至上頜骨顴突；外下后至翼內(nèi)、外板；內(nèi)至上鼻甲及腭部粘膜。篩竇粘膜光滑，未見腫瘤侵及。
腫瘤與上頜骨截除后創(chuàng)面，由左大腿供皮區(qū)取中厚皮片植皮，打包加壓固定。術(shù)中輸血800ml。
手術(shù)歷時5h ,經(jīng)過順利。切除腫瘤組織送病理檢查。
肖正
手術(shù)后記錄
1991-9-6 患者于今日上午在全麻下行左上頜骨次全截除術(shù)與翼腭窩腫瘤根治性摘除術(shù)，術(shù)后骨創(chuàng)面立即用游離皮片植皮，手術(shù)經(jīng)過順利，詳見手術(shù)記錄。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及范圍較廣，呈侵襲性生長，周圍骨質(zhì)破壞明顯，腫瘤組織為灰白色，質(zhì)稍韌，易脆，出血少，沿神經(jīng)分支生長，但易分離。術(shù)中冰凍病理報告為梭形細胞腫瘤?；颊哂?14：45送回病房后已基本清醒。16：00完全清醒后拔管。術(shù)后，除按全麻常規(guī)護理外，全身應(yīng)用抗生素、止血劑及靜脈補液。
王永成/范群
1991-9-7 術(shù)后第一天，一般情況良好，傷口滲血不多，左大腿供皮區(qū)敷料未松脫。
王永成/范群
1991-9-16 術(shù)后第十天，口內(nèi)傷口拆線，植皮大部生長，靠鼻腔側(cè)植皮區(qū)繼續(xù)加壓。病檢報告（經(jīng)上海市病理協(xié)作組討論），最后確診為侵襲性纖維瘤樣病變。腫瘤為梭形細胞，呈編織狀，細胞無明顯異形性，向橫紋肌間浸潤，經(jīng)Mosson染色后排除平滑肌及神經(jīng)源性腫瘤。
王永成/范群
出院記錄
1991-10-10 患者高光榮，男，67歲。因左側(cè)牙原性上頜竇炎，術(shù)后形成口上頜竇瘺，多次住院治療。最后經(jīng)病理確診為左上頜竇和翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變。該例為少見疾病，第一次術(shù)后形成口上頜竇瘺，系與瘤樣病變組織未去凈有關(guān)。左上頜骨缺損已囑以后行膺復治療。并囑繼續(xù)練習張口，注意口腔衛(wèi)生。
體格檢查 T P R B
發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神軟弱，自由體位，應(yīng)答切題，檢查合作。全身皮膚輕度黃染，彈性良好，未見出血、紫癜、血管蛛及毛細血管擴張，毛發(fā)分布正常。左顱頂有長約3cm線狀疤痕一處，雙側(cè)腹股溝部淋巴結(jié)3個如蠶豆大，中等硬，無壓痛，其余各處表淺淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形。發(fā)黑濃密，五官正常。結(jié)膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大，對光反應(yīng)及調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。外耳道無溢液，雙側(cè)乳突無壓痛。鼻腔通氣良好，無溢液鼻甲及鼻中隔無異常，鼻竇無壓痛。唇紅潤，牙列整齊，舌質(zhì)紅，苔黃膩，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽粘膜未見明顯充血水腫，無分泌物，頸軟，，靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，胸廓無畸形，呼吸運動雙側(cè)對稱，胸壁未見擴張血管。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心界無擴大，心率54/min，律齊，P2>A2，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，右下腹有長約4cm的線狀疤痕一處，腹壁未見靜脈曲張，腹柔軟，無壓痛，反跳痛及移動性濁音。肝上界第5肋間，下界于鎖骨中線肋下2cm，上下徑12.5cm，劍突下5cm，質(zhì)中，表面光滑，有觸痛及叩擊痛，脾肋下未觸及，叩診濁音界不擴大。外生殖器及肛門發(fā)育正常。脊柱、四肢無畸形，無壓痛，關(guān)節(jié)活動無障礙。膝腱及跟腱反射正常，Babinski征及Kernig征陰性。
口腔頜面外科情況 右下頜體及角部骨質(zhì)膨隆，右頜面部較左側(cè)稍隆起，膚色正常。頜骨腫塊質(zhì)硬，無壓痛及乒乓球樣感。腫塊前緣到3|，后界達升支，下頜骨緣隆起?？趦?nèi)所見，腫塊頰側(cè)高于876咬合平面，舌側(cè)牙槽部也出現(xiàn)隆起，8765|松動度Ⅱ°～Ⅲ°。牙無移位及叩擊痛。下唇無麻木感?？谇徽衬ど珴杉靶螒B(tài)無異常。齦上結(jié)石中等量++。舌質(zhì)稍淡，舌苔薄黃，兩側(cè)舌根部葉狀乳頭稍充血，有微痛及異物感。舌運動及感覺功能均無障礙。硬、軟腭無異常，懸雍垂居中。咽部不充血，扁桃體不大。腮腺及頜下腺導管口分泌正常。雙側(cè)頜下及頸部淋巴結(jié)均未觸及。咬合關(guān)系正常，張口、閉口運動不受限制，下頜關(guān)節(jié)無彈響。
檢驗及其他輔助檢查 血、尿、糞常規(guī)檢查無特殊。胸透陰性，心電圖檢查正常。頜骨X線片顯示右側(cè)下頜骨體及升支有2.5×6.5cm密度減低的、呈分隔多囊狀稀疏區(qū)。邊緣向外膨脹，骨皮質(zhì)變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收。根據(jù)下頜骨質(zhì)破壞陰影。診斷應(yīng)首先考慮為造釉細胞瘤。
信息來自口腔醫(yī)學網(wǎng)
