口腔局麻并發(fā)癥或局麻不良反應可由麻醉藥物引起，也可因操作方法不當和麻醉器械引起，通常分為局部并發(fā)癥（Local complications）和全身并發(fā)癥（Systemic complications）。局部并發(fā)癥常見，對機體影響較小。全身并發(fā)癥少見，但對機體影響較大，有時甚至危及患者生命，應予高度重視。本章主要討論口腔局麻并發(fā)癥的病因、臨床表型、預防措施及其臨床處理。

一、局部并發(fā)癥及其處理

　?。ㄒ唬┭[（Hematoma） 由注射針頭刺破血管所致，常見于上牙槽后神經、眶下神經阻滯麻醉，偶見于頦神經、腭大神經阻滯麻醉；若局部組織疏松，血腫較大，特別是刺破翼靜脈叢后，可發(fā)生組織內大量出血，在粘膜下或皮下出現(xiàn)紫紅色瘀斑或腫塊（圖1）；若局部組織致密，如腭粘膜下，血腫較為局限。血腫形成數(shù)日后，局部顏色變淺呈黃綠色，隨后緩慢吸收、消失。血腫處理不當，可繼發(fā)局部感染和牙關緊閉。

圖1 血腫的早期腫脹 上牙槽神經注射過程中立即出現(xiàn)腫脹

　　預防措施：注射時應避免反復穿刺，減少刺破血管的機會。注射針尖不能有倒鉤，減小組織創(chuàng)傷?？诜鼓幬锏幕颊?，術前請心血管科、血液科醫(yī)師會診，協(xié)助制定治療方案。

　　臨床處理：若局部已出現(xiàn)血腫，立即停止注射，壓迫止血，給予冰敷。為避免局部感染和血腫擴大，酌情給予抗生素、止血藥。避免口服阿司匹林類藥物。48小時后局部熱敷或理療，促進血腫吸收消散。

　?。ǘ┭狸P緊閉（Trismus） 牙關緊閉或張口受限可發(fā)生于下牙槽神經阻滯麻醉口內法注射后，較為少見。由于注射不準確，麻醉藥注入翼內肌或咬肌內，使肌失去收縮和舒張功能，并停滯于收縮狀態(tài)而出現(xiàn)牙關緊閉。另外，注射針刺破顳下窩內血管形成血腫、局麻藥對骨骼肌的毒性作用、注射針頭對咀嚼肌的機械損傷、以及注射針污染造成的深部組織感染也可造成牙關緊閉。局麻所致的牙關緊閉多是暫時性的，一般可在2～3h內自行恢復。血腫和感染引起的牙關緊閉，在血腫消退、炎癥控制后，也會逐漸恢復。

　　預防措施：減少穿刺次數(shù)，減小對咀嚼肌的機械損傷。及時更換出現(xiàn)倒鉤的注射針。注意消毒，避免注射針污染而將細菌帶入深部組織。

　　臨床處理：對于肌肉麻痹引起的牙關緊閉，局部熱敷，逐步進行張閉口訓練。對于咀嚼肌損傷引起的牙關緊閉，口服鎮(zhèn)痛藥物。感染引起的張開受限一般發(fā)生在注射后數(shù)天，癥狀逐漸加重并伴局部疼痛，可適當應用抗生素。

　　（三）注射區(qū)疼痛（Pain on injection） 注射區(qū)神經豐富、注射壓力過大、局麻藥物的刺激性、藥物溫度和口腔組織溫度差異較大，都可造成注射疼痛，但最主要的原因是麻醉藥物變質、混入雜質或未配成等滲溶液，注射針頭鈍而彎曲、或有倒鉤損傷組織和神經所致。

　　預防措施：術前給予表面麻醉，減慢注射速度。注意麻醉劑質量和溫度。檢查麻醉器械，不使用有倒刺的注射針頭。避免同一部位反復注射。

　　臨床處理：如已發(fā)生注射區(qū)疼痛、水腫、炎癥，可予局部熱敷、理療、封閉，或給予消炎、止痛藥物。

　?。ㄋ模┳⑸溽樥蹟?Broken needles) 注射針質量差、銹蝕、缺乏彈性容易發(fā)生斷針，斷針部位常在針頭連接處。臨床上，當行上牙槽后神經、下牙槽神經阻滯麻醉時，常因進針較深，注射針刺入組織后患者驟然改變頭位；或術者操作不當，注射針過度彎曲；或注射針刺入韌帶、骨孔、骨管時用力不當；或即使注射方法正確但病人躁動不安等，均可造成注射針折斷。

　　預防措施：注射前檢查注射針質量，勿用有問題的注射針。注射時，按照注射深度選用適當長度的注射針，至少保證1cm針頭在組織之外，切忌注射針全部沒入組織（圖2）。注意操作技術，改變注射方向時不可過度彎曲注射針，有阻力時不應強力推進、扭轉或拔出。

圖2 減少斷針的風險 保留足夠長度針頭可被看到，以減少斷針風險，或在斷針時能有地方夾持。

　　臨床處理：如發(fā)生斷針，立即囑病人保持張口狀態(tài)，不要作下頜運動。若有部分針體露出在組織外，可用有齒鉗或持針器仔細夾住后取出。若針已完全進入組織內，可將另一針在同一部位刺入作為標志，作X線定位檢查，確定斷針位置后，再行手術取出。切勿盲目探查，以免斷針向深部移位，更加難于取出。

　　（五）無意識自傷（Self-injury）主要是麻醉后局部感覺障礙所致?；颊咴诼樽砩形聪嘶蛏形赐耆饲斑M食，容易咬傷沒有知覺的唇、舌或頰黏膜（圖3）。此外，由于溫度感知障礙，過熱食物或過冷食物可以導致燙傷和凍傷。

圖3 局部麻醉后的唇咬傷。

　　預防措施：告知患者麻醉消退后再行進食，咀嚼動作要緩慢、輕柔。勿食過冷和過熱食物。部分患者可采用麻醉藥物逆轉劑（如OraVerse）。

　　臨床處理：若創(chuàng)傷已經發(fā)生，保持口腔清潔、預防創(chuàng)口感染。局部用藥，減輕疼痛癥狀。

　?。┟姘c（Facial nerve paralysis） 多見于下牙槽神經阻滯麻醉，由于注射針刺入過深，未能觸及骨面偏向內后、或偏上越過下頜切跡進入腮腺包膜，致麻藥注入腮腺內麻醉面神經而發(fā)生面癱。局麻導致面癱也偶見于咀嚼肌神經阻滯麻醉注射過淺。這兩種情況均屬暫時性面癱，待麻醉藥作用消失后，神經功能即可恢復。

　　預防措施：選擇合適長度的注射針，沒有遇到骨阻力前不可輕易注射麻醉藥物。

　　臨床處理：停止局部注射，告知患者轉歸，一般不需做特殊處理。

　?。ㄆ撸└腥荆↖nfection） 注射針污染，注射部位、麻藥消毒不嚴格，注射針穿過炎性病灶，均可將細菌帶入深部組織，引起顳下間隙、翼下頜間隙、咽旁間隙感染。深部感染臨床癥狀多出現(xiàn)在注射后1～5天，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛明顯，炎癥若不能得到有效控制，可以出現(xiàn)張口受限或吞咽困難，偶爾可引發(fā)全身癥狀。

　　預防措施：注射器械及注射區(qū)的消毒一定要嚴格；注射時防治注射針污染；避免穿過炎癥組織或直接在炎癥區(qū)進行局部注射。

　　臨床處理：已發(fā)生感染者應按炎癥的治療原則進行處理，口服抗生素或給予靜脈注射。

　?。ò耍┥窠洆p傷（Nerve injury） 常見于阻滯麻醉，注射針刺入神經，針尖出現(xiàn)倒鉤等，都能造成頜面部的神經損傷?？杀憩F(xiàn)為注射時局部劇痛或過電感，麻藥消退后注射區(qū)仍有感覺異常、神經痛或麻木。臨床上，多數(shù)神經損傷是暫時性、可逆性的病變，輕者數(shù)日后即可恢復，無需治療；嚴重的神經損傷恢復較慢，個別情況下甚至不能完全恢復。由于對神經損傷程度難以進行準確判斷，因此，一旦出現(xiàn)術后麻木癥狀不能自行恢復者，就應給予積極的早期處理，促進神經功能恢復。

　　預防措施：熟悉局部解剖和神經走向，選用較細的針頭，避免直接損傷神經；避免注入可能造成神經細胞退行性變的藥物。

　　臨床處理：一旦出現(xiàn)神經損傷癥狀，應盡早進行干預治療，包括中醫(yī)針灸和局部理療，并給予激素、維生素B1或B12治療。

　?。ň牛簳r性復視或失明 可見于下牙槽神經阻滯麻醉口內法注射后，由于注射針誤入下牙槽動脈且未回抽，推注的局麻藥可逆行，經腦膜中動脈、眼動脈或其主要分支入眶，引起眼肌、視神經麻痹而出現(xiàn)暫時性復視或失明。此外，晚期糖尿病患者行局麻注射，特別是加入腎上腺素時，也有可能出現(xiàn)復視或失明，術前應告知患者相關風險。個別患者的暫時性復視或失明還可能是由精神因素引起，應加以鑒別。

　　預防措施：實施局部麻醉前回抽無血再行推注是預防暫時性復視或失明的有效方法。同時還應注意詢問患者是否存在嚴重的糖尿病史。

　　臨床處理：局麻藥物作用消失后眼球運動和視力即可恢復，一般不需特殊處理。告知癥狀的轉歸，安撫患者。

　?。ㄊ┚植拷M織壞死 多見于硬腭黏膜，是由于麻醉劑注射過快或注入量過多，硬腭黏骨膜致密，麻藥不易擴散，局部組織壓力過大所致。臨床上表現(xiàn)為局部黏膜潰瘍，潰瘍周邊黏膜略顯蒼白（圖4）。

　　預防措施：避免采用 1:50,000的腎上腺素，以減輕因血管收縮造成的局部供血障礙；避免進行長時間的表面麻醉；緩慢注射，控制劑量，避免組織內張力過大致表面黏膜蒼白。

　　臨床處理：告知患者預后，安撫病人；避免進食刺激性食物，并在餐前使用保護性藥膜，減少對創(chuàng)口的刺激；必要時可使用消炎、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕癥狀。

圖4皰疹型阿復他潰瘍 腭部注射后的腭部阿復他潰瘍。

　　（十一）暫時性局部皮膚顏色改變 可見于局部浸潤麻醉或阻滯麻醉，主要是由于麻醉藥中的腎上腺素的作用，導致局部供血動脈收縮，組織血供暫時減少所致。表現(xiàn)為局部皮膚顏色在注射后迅速出現(xiàn)蒼白，但僅局限在受累血管供血范圍內，其它部位皮膚顏色保持正常。

　　預防措施：注意回抽，避免將含腎上腺素的局麻藥直接注射到血管內。

　　臨床處理：告知患者病因及轉歸，安撫患者緊張情緒。一般不需處理，腎上腺素隨血液循環(huán)流走或作用消失后，局部皮膚顏色可很快恢復。