阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的激光手術(shù)治療
激光治療OSAHS適應(yīng)證的選擇
1.適應(yīng)證
①OSAHS患者阻塞平面在口咽部，黏膜組織肥厚致咽腔狹小、懸雍垂肥大或過長(zhǎng)、軟腭過低過長(zhǎng)、扁桃體肥大或Ⅳ型中以口咽部狹窄為主者；研究顯示阻塞位置在軟腭區(qū)的OSAHS患者最適合進(jìn)行LAUP手術(shù)。
②重度OSAHS患者術(shù)前經(jīng)CPAP治療或氣管切開術(shù)，病情改善后可進(jìn)行激光手術(shù)治療。
③單純鼾癥，上氣道阻力綜合征患者存在口咽部阻塞。
2.禁忌證
①氣道阻塞不在口咽平面；
②急性扁桃體炎或急性上呼吸道感染發(fā)作后不超過2周；
③瘢痕體質(zhì)；
④重疊綜合征。
3.LAUP治療的相對(duì)禁忌證
①伴有嚴(yán)重低氧血癥的OSAHS患者
；②對(duì)發(fā)音有特殊要求者；
③過度肥胖者；
④年齡大于65歲或小于18歲者。
術(shù)前評(píng)估
1.在激光手術(shù)前應(yīng)全面而系統(tǒng)的評(píng)估患者，詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行包括鼻咽鏡檢查在內(nèi)的體檢，在術(shù)前常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)注意血壓、心功能、肝腎情況及凝血功能有無(wú)異常。
2.術(shù)前必須對(duì)患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）。經(jīng)ABPP（A=Age，年齡；B=BMI，體重指數(shù)；P=PSG，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)；P=Pharynx，咽腔結(jié)構(gòu)）術(shù)前療效綜合評(píng)估，預(yù)測(cè)手術(shù)療效。
3.評(píng)定為重度OSAHS的患者因夜間長(zhǎng)期處于低血氧狀態(tài)，術(shù)中易出現(xiàn)呼吸心跳驟停危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)給予CPAP治療5～7天。
激光器的選擇及操作參數(shù)
1.CO2激光器 輸出功率為20～30W。
2.高能超脈沖CO2激光器 輸出功率為20～40W。
3.Nd:YAG激光器 輸出功率為12～13W。
4.半導(dǎo)體激光器 輸出功率為12～13W。
LAUP多使用CO2激光。近年來(lái)有研究稱Nd:YAG激光相較于CO2激光，切割更易操作，止血效果更好。激光器的工作手具應(yīng)配備防止損傷咽后壁的防護(hù)板。
操作方法
患者取半臥位，用1%丁卡因行咽腔和舌根表面麻醉3次后，消毒鋪巾同扁桃體剝離術(shù)。以1%利多卡因加入少量腎上腺素行雙側(cè)腭舌弓上、中、下部及軟腭浸潤(rùn)麻醉。將激光手具的防護(hù)板置于軟腭后，用激光束（如使用半導(dǎo)體激光則用接觸法）在軟腭平行于游離緣上1mm處切開黏膜和黏膜下組織作為第一切口，在懸雍垂根部以上1/2軟腭處用激光束切一倒U形切口作為第二切口，兩切口于兩側(cè)半月皺襞處匯合。切除切口內(nèi)黏膜、黏膜下組織和部分懸雍垂以及部分腭咽肌，但切忌切穿軟腭鼻咽面的黏膜。對(duì)扁桃體較大者行部分氣化切除。用可吸收縫線在軟腭口咽側(cè)間斷縫合切口。如腭舌弓和腭咽弓肥厚者，自下而上剪除部分腭舌弓和腭咽弓，將腭咽弓向前牽拉，與腭舌弓創(chuàng)緣間斷縫合?？p合時(shí)應(yīng)多縫一些組織，以免切口縫線松脫或裂開。
綜上所述，LAUP與傳統(tǒng)的UPPP相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①UPPP需在全麻下進(jìn)行，而LAUP通常采用局麻，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性；②LAUP用激光束替代了手術(shù)刀或電刀，有效減輕了術(shù)中出血和術(shù)后腫脹；③LAUP雖然仍有術(shù)后咽部疼痛，但研究顯示其劇痛期短于UPPP。
研究表明，LAUP治療單純鼾癥的成功率為70%～95%，對(duì)于其治療OSAHS的成功率，不同的研究其結(jié)果有很大差異，但對(duì)于阻塞平面位于軟腭區(qū)的OSAHS患者，目前已有共識(shí)認(rèn)為L(zhǎng)AUP可以替代UPPP，具有良好的發(fā)展前景。Kern等建議在應(yīng)用LAUP治療中重度OSAHS患者時(shí)，附加扁桃體切除術(shù)可以有效提高成功率。
OSAHS的激光微創(chuàng)治療
激光微創(chuàng)治療OSAHS適應(yīng)證的選擇
1.適應(yīng)證
①阻塞部位位于口咽部的OSAHS和以阻塞為主的混合性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（MSAHS）；
②體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）小于30kg/m2；
③單純鼾癥。
2.禁忌證
①中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（CSAHS）；
②鼻部、咽部、口腔頜面部存在解剖性狹窄的患者；
③服用光敏藥物的患者；
④酗酒患者；
⑤血液病患者（白細(xì)胞減少癥、白血病、貧血）。
3.激光微創(chuàng)治療的相對(duì)禁忌證
①BMI大于30kg/m2患者；
②懷孕患者；
③顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者。
激光器的選擇及操作參數(shù)
選用Er:YAG激光器，需配備光斑直徑7mm的特殊手具（圖2-2-1）（圖略）。
操作方法
1.照射部位
翼下頜韌帶區(qū)域、軟腭和懸雍垂、軟硬腭交界區(qū)域、咽側(cè)壁、咽后壁、口底。
2.治療流程
（1）選取低能量密度參數(shù)在各部位循環(huán)照射8次，調(diào)高能量密度再照射4次（圖2-2-2）（圖略）。
（2）每次治療照射總脈沖數(shù)7000～10 000次。
（3）每個(gè)療程需治療3次，分別在第1天、第15天和第45天進(jìn)行（圖2-2-3）。
圖2-2-3 Er:YAG治療病例（海軍總醫(yī)院林松杉提供）
1.首次治療前
2. 治療后第15天
3. 治療后第45天
綜上所述，OSAHS的激光微創(chuàng)治療尚處于探索研究階段，缺乏系統(tǒng)完善的基礎(chǔ)和臨床研究。目前臨床研究顯示，OSAHS激光微創(chuàng)治療術(shù)前無(wú)需麻醉和用藥，治療時(shí)僅有輕微疼痛，術(shù)后無(wú)明顯不適，治療結(jié)束后患者可立即開始正常生活，復(fù)發(fā)后可重復(fù)治療，其患者接受度和依從性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)治療方法。相信隨著研究工作的深入進(jìn)行，OSAHS激光微創(chuàng)治療將具有廣闊的發(fā)展前景。
（以上內(nèi)容節(jié)選自《口腔激光療法》，由海軍總醫(yī)院林松杉、 趙穎煊編寫）
激光輔助治療種植體周圍炎
由于激光應(yīng)用于牙周炎取得了肯定療效，繼之口腔醫(yī)師將激光引入種植體周圍炎的治療。至今激光已經(jīng)成為種植體周圍炎重要的輔助治療手段，越來(lái)越受到重視且應(yīng)用日漸廣泛，可結(jié)合傳統(tǒng)非手術(shù)或手術(shù)治療。
激光因其有限深度切割、殺菌和生物刺激作用等傳統(tǒng)機(jī)械去污方法不具備的優(yōu)勢(shì)，而成為種植體周圍炎重要的輔助治療方法，也是激光在種植領(lǐng)域應(yīng)用中最普及的適應(yīng)證。激光處理種植體表面及周圍組織時(shí)，能夠選擇性地移除肉芽組織，清創(chuàng)、清潔去污和去感染。激光不但能殺滅術(shù)區(qū)的細(xì)菌微生物，并能去除種植體表面和周圍骨組織上沾染的脂多糖和內(nèi)毒素，切除修整牙齦、去上皮化，并有微創(chuàng)、有效控制出血等優(yōu)勢(shì)。Nd:YAG激光、半導(dǎo)體激光（650~980nm）、CO2激光、Er:YAG激光和Er，Cr:YSGG激光常用于種植體周圍炎的非手術(shù)治療和手術(shù)治療中。激光輔助種植體周圍炎治療的理想結(jié)果是能不改變種植體表面，促進(jìn)快速愈合，促進(jìn)組織再生，增進(jìn)種植修復(fù)的長(zhǎng)期效果。
Nd:YAG激光很早就被用于處理種植體周圍感染的軟組織，袋內(nèi)消毒。因其激光能量能被含色素的細(xì)菌吸收，殺菌能力在常用治療種植體周圍炎的激光中最強(qiáng)，能有效地減少袋內(nèi)細(xì)菌，去除生物膜，清除袋內(nèi)壁組織及消除感染效果
可靠，還具有增加生長(zhǎng)因子分泌的作用。Nd:YAG激光輔助牙周炎治療非常有效，形成了確定的LANAP治療程序，并被美國(guó)FDA認(rèn)可、推薦。但Nd:YAG激光對(duì)種植體表面影響也最明顯。經(jīng)過研究顯示，0.2W脈沖模式照射種植體表面5秒鐘即可產(chǎn)生熔融、孔隙消失的表面結(jié)構(gòu)改變，同時(shí)種植體溫度迅速急劇升高。水冷卻Nd:YAG激光可顯著減小種植體溫度升高幅度，但種植體表面改變?nèi)匀淮嬖?，因此不建議直接照射種植體進(jìn)行表面去污處理。Nd:YAG激光的殺菌作用使其在袋內(nèi)消毒上有明顯的作用和優(yōu)勢(shì)，但由于其較大的穿透深度，仍需注意周圍組織可能出現(xiàn)的熱損傷。
810nm、980nm半導(dǎo)體激光具有殺菌效果，也常用于袋內(nèi)消毒，其殺菌作用隨照射劑量增加而增強(qiáng)，1.0～2.5W可使袋內(nèi)病原菌減少99.9%。半導(dǎo)體激光可有效去除種植體表面污染，連續(xù)發(fā)射模式、小于2W對(duì)種植體表面無(wú)明顯影響，并且對(duì)周圍骨組織具有生物刺激作用。結(jié)合刮治和藥物治療，經(jīng)半導(dǎo)體激光處理可顯著降低種植體周圍炎的復(fù)發(fā)率。與Nd:YAG激光相似，由于半導(dǎo)體激光具有一定的組織穿透深度，使用時(shí)應(yīng)注意熱效應(yīng)累積，避免周圍組織，特別是骨組織的熱損傷。因此，臨床中我們采用810nm半導(dǎo)體激光，1W，間斷發(fā)射模式袋內(nèi)照射，可以明顯緩解患者種植體周圍炎引起的軟組織不適及疼痛，且療效持續(xù)。
Er:YAG和Er，Cr:YSGG激光可以去除感染肉芽組織和骨組織，有效去除種植體表面生物膜、菌斑和牙石，具有殺菌能力，潛在生物刺激作用，促進(jìn)新骨形成，加快組織愈合，減輕炎癥反應(yīng)。Er:YAG和Er，Cr:YSGG激光正確使用不會(huì)引起組織熱損傷，低功率下對(duì)種植體表面無(wú)明顯影響。60～120mJ/10Hz（0.6～1.2W）的參數(shù)設(shè)置非常安全，既有顯著殺菌作用，又不會(huì)破壞種植體表面微細(xì)結(jié)構(gòu)。更高設(shè)置（200mJ/20Hz）可以改變種植體表面，使之喪失原有的粗糙表面。有學(xué)者認(rèn)為，這種改變有利于菌斑控制。有研究顯示應(yīng)用Er:YAG激光非手術(shù)治療，能顯著降低探診出血，而牙周袋深度和附著喪失無(wú)明顯變化。組織學(xué)研究證實(shí)，與種植體表面使用刮治器處理的對(duì)照組相比，應(yīng)用Er:YAG激光處理后的種植體有更高的骨-種植體接觸率，可獲得骨再結(jié)合。Er:YAG和Er，Cr:YSGG激光是目前種植體周圍炎激光治療最常用和有效的激光，可與傳統(tǒng)手術(shù)和非手術(shù)治療聯(lián)合使用。“齦下噴砂+Er:YAG激光+局部抗生素”的綜合方案治療種植體周圍炎，探診出血和牙周袋深度得到明顯改善。應(yīng)用Er:YAG和Er，Cr:YSGG激光去除感染的表層骨，行GBR技術(shù)比既往傳統(tǒng)方法獲得更好的組織再生效果。當(dāng)種植體周圍炎加劇導(dǎo)致種植體失敗，使用Er:YAG激光拔除種植體后，拔牙窩內(nèi)新骨形成量高于使用中空鉆、渦輪鉆和超聲骨刀。非手術(shù)治療單獨(dú)使用Er:YAG或660nm半導(dǎo)體激光均能較好的控制感染。目前公認(rèn)效果較好的組合是Er:YAG種植體表面去污，半導(dǎo)體激光袋內(nèi)消毒，發(fā)揮有效的機(jī)械清潔作用，增強(qiáng)殺菌和生物刺激作用，促進(jìn)愈合和組織再生。
CO2激光用于處理種植體表面去污染效果是可靠的，低功率下對(duì)種植體表面無(wú)明顯影響。在不影響種植體表面結(jié)構(gòu)的低能量參數(shù)設(shè)置下能有效減少細(xì)菌數(shù)量，特別是明顯減少了牙齦卟啉單胞菌屬的數(shù)量，種植體周圍炎的牙周袋深度因細(xì)菌數(shù)明顯減少而減小。我們經(jīng)過研究顯示，功率設(shè)置大于4W時(shí)可以觀察到CO2造成的種植體表面熔融損傷，并且功率2W時(shí)種植體溫度則有顯著升高。目前CO2激光治療儀比較少，因此CO2激光在種植體周圍炎治療中并不普及。
種植體周圍炎非手術(shù)治療效果不佳，應(yīng)用激光可能有所幫助。目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)激光相比傳統(tǒng)療法對(duì)改善種植體長(zhǎng)期生存率和探診深度，以及再附著形成具有特殊優(yōu)勢(shì)。非手術(shù)治療仍是種植體周圍炎的第一步治療（圖2-5-7）。激光輔助手術(shù)治療可提高種植體周圍炎治療效果。需要特別注意激光與種植體表面的相互作用，參數(shù)設(shè)置也非常重要，需配合適當(dāng)冷卻，能量密度盡量低一些，以免損傷種植體表面和周圍組織（圖2-5-8）。
圖2-5-7 半導(dǎo)體激光輔助37種植體周圍炎的非手術(shù)治療
1~3. 種植體周圍軟組織炎癥，牙齦退縮，附著喪失，伴明顯骨吸收 4. 810nm 半導(dǎo)體激光，1W，間斷發(fā)射模式袋內(nèi)照射，明顯緩解患者種植體周圍炎引起的軟組織不適、疼痛，且療效持續(xù)
圖2-5-8 Er，Cr:YSGG輔助種植體周圍炎手術(shù)治療（GBR）
1.Er，Cr:YSGG輔助種植體表面去污
2. Er，Cr:YSGG輔助去除種植體周圍感染肉芽組織和骨組織
3. 種植體表面覆蓋自體骨
4. 植入骨代用品
5. 覆蓋屏障膜
來(lái)源：人衛(wèi)口腔
